三十年临证经验集-方药类-桂附八味丸方证散议

       （一）桂附八味丸，首见于仲景《金匮要略》，但古今方名略有不同。本方于《金匮》书中凡两见：先见于“血痹虚劳病脉证并治第六”篇，名曰“八味肾气丸”。又见于“妇人杂病脉证并治第二十二”篇，删去“八味”二字，仅名“肾气丸”。因此方首出《金匮》，后世称之为“金匮肾气丸”，此名至今尚在沿用。现时之“金匮肾气丸”与仲景原方不尽一致，已略有变动，故有改称“桂附八味丸”者。
       《金匮要略》之肾气丸药用：“干地黄八两，山茱萸、薯蓣各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、附子（炮）各一两。”其所治证为“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者”及“转胞”而“不得溺”者，用肾气丸于补益肾气之基础上，“但利小便则愈。”可见桂枝于此方中不仅有协助附子以温肾脏之效，更重要者在于增强膀胱气化，以利小便。但后世之肾气丸，多用以治疗肾阳虚衰之证，常不兼挟水液代谢障碍，故不用桂枝而用肉桂，以增温肾纳气、引火归元之力，更有利于肾衰阳虚内寒或虚阳浮动之证。原方中干地黄改用熟地，则滋肾之功尤胜。古时之干地黄即今时之生地黄，古之生地黄则为今之鲜生地。故仲景之百合地黄汤方可用生地黄捣汁，职是故也。仲景何以于肾气丸中不用熟地，余未加考证，似汉时尚未发明加工熟地之法。
       熟地滋补真阴、摄纳肾气之功远胜生地。如清代许松如于《诊余脞谈》中曰：“徐洄溪、陈修园辈，以熟地柔腻滞胃，宜人丸剂而不宜入煎剂，引古以为证，此拘牵之说也。余见肾虚宜填纳而胃气不弱者，服之利益甚大。佐以流动之品，绝不碍胃。且应用熟地之时，即以枸杞、女贞、龟版辈代之，效力亦逊，讵可悬以为禁，没其功用乎?”许氏所说为临证有得之言，皆从经验中来。熟地滋腻碍胃之弊，除“佐以流动之品”而外，尚有重用一法。盖熟地少用则滋腻，多用反不碍胃。所谓多用，即每剂或每次单服用至30g、即可。此余临证屡经试验，乃历历不爽者也。世传有用熟地拌砂仁之法，法非不善，而虚损症常多脾肾双亏、胃气伤残者，虽些少砂仁亦难接受，不如上法为妥。但熟地服用不当以致胃气腻滞、经络壅塞者，又非砂仁、沉香不能开。
       有肾阴亏极、虚阳上浮者，舍熟地难能滋填摄纳以归窟宅。余曾治一虚损症，真阴虚衰而致倦怠乏力，吸吸少气，上重下轻，头脑昏沉不清，腰酸肢软，遗精频频，纳差神呆，余于其对症方中加熟地30g、，首次服药后即觉有气自头中下降入腹，立见头脑清醒、精神倍增，腹笥充实，两足有力。以后续服前方，胸腹经络之间，常有气机走动之感，不用熟地则不见气感，此乃熟地招纳虚阳下归之效。由此可知，真阴虚衰者，要非熟地无以为用。无怪乎景岳好用熟地，致有“张熟地”之美名，不为无因。
       熟地之选材加工炮制方法，对于药效至关重要。王汝霖曰：“惟此丸（桂附八味丸）中之熟地，必须用九煮九蒸九晒制极透者，否则无效。有心活人者，须自制为妥。”此说聊备一格，姑且存而勿论。
       （二）桂附八味丸之方义解释，多属随文敷衍，未抉精要。如《医方集解》释曰：“熟地滋阴补肾，生血生精；山茱温肝逐风，涩精秘气；牡丹泻君相之伏火，凉血退蒸；山药清虚热于肺脾，补脾固肾；茯苓渗脾中湿热，而通肾交心；泽泻泻膀胱水邪，而聪耳明目。”“惟附子、肉桂，能入肾命之间而补之，故加入六味丸中，为补火之剂。”又如《医贯》曰：“熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓、皆濡润之品，所以能壮水之主。肉桂、附子，辛润之物，能于水中补火，所以益火之原。水火得其养，则肾气复其天矣。”以上释义，皆就肾脏本身之生理病理及方中诸药之功能而言，固属不谬，然则难免有浅近之嫌。而尤在泾于《医学读书记》中论六味地黄丸则曰：“六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药、味厚体重者，补阴益精。而以茯苓、泽泻之甘淡助之下降。……气浮者多热，牡丹之寒所以清浮热。”肾气亏损，阴阳失调之病理中，属肾阴虚耗者，必致阴不恋阳而虚阳上浮，若单以熟地滋填摄纳犹难招浮阳归于窟宅，故佐苓泽以引导下降，直趋命门。尚有散见之浮阳，则以丹皮清之。由是阴阳重归和合，水火继续交媾，而复其生理之常矣。据此，方中茯苓、泽泻，非仅为通利小便而设，仲景制方有出神入化之妙，而钱仲阳将八味丸去桂附而变为六味地黄丸，立滋补真阴之祖方，乃深得个中意趣者。故用方之时，更须斟酌尽善，不宜随便删除泽泻，易以他物。
       泽泻除用以利水之外，李时珍谓其还具固精之功，可治遗泄。而肾精为肾中阴阳二气之物质基础，无论肾阴虚症或肾阳虚症，必然波及肾精，因而固护精气实为治疗肾气亏损必不可少之环节，而于全方中虽地、萸、山药皆兼此能，而无突出之效，惟有泽泻独擅其功，是以仲景用泽泻不特治水而已，自有更为重要之作用在。泽泻固精止遗其功独特，单味煎服即可取效，一般每次用10g、即可。余曾治一少年，遗精频作，诸药罔效，以致神思恍惚，记忆减退，读书成绩节节下降，其母深以为虑，央余设法治疗。余嘱每日以泽泻30g、煎服，连服七天，从此不再遗泄。一周内服用泽泻200余克，未见任何不适。《本草纲目》渭此物宜于湿热遗精，其实用于虚证亦效，第虚证宜辨证选加熟地、山药、枸杞、沙苑之类，则效验更彰。
       泽泻具止、通两种功能，除固精止遗之外，还善治前列腺肥大之排尿不畅以至癃闭。是以说明六味地黄丸，桂附八味丸用泽泻，并非仅为利水一端而已。倘仲景肾气丸中用泽泻只为通利小便，则后世之用六味、八味多为单纯肾虚而设，理宜效景岳之左右归，去泽泻而不用之，何以直至今时，六味、八味方中，仍用苓泽哉！钱仲阳将肾气丸方去桂附而成补阴之祖方，而却留利水、伤阴之泽泻，抑何不思之甚也！可见此方（六味丸同）中用泽泻，其意至深，既能降上升之浮阳，又可摄下流之阴精，更能于生殖系统散结、消炎、决癃排尿，不可以其“能泻泽中之水”而浅之乎视之也。然肾虚兼见津液损伤者，则不用苓泽为宜。
       （三）肾为先天之本，中含真阴真阳，就形质而言，阴阳即水火也。赵献可曰：“君子观象于坎，而知肾中具水火之道焉。夫一阳居于二阴为坎，此人生与天地相似也。”昔贤每以卦象易理以释岐黄之学，以坎卦象于肾，卦之上下各为阴爻而中间则为阳爻，以明肾中阴阳水火，含蓄交融之义。而坎中一点真阳，亦称命门之火，为人身生命之根，景岳于“大宝论”中振笔捷书：“天之大宝惟此一丸红日，人之大宝，只此一息真阳。”是以命门之真火于人身最为重要也。然朱丹溪倡“阳常有余，阴常不足”之论，奠定滋阴学说之理论基础。其实，肾中阴阳二气皆不可偏废。《素问》“阴阳应象大论”曰：“阴在内，阳之守也：阳在外，阴之使也。”真阴为真阳之物质基础，无阴则阳为独阳；而真阳又为真阴之发挥运用，无阳则阴为孤阴，“孤阴不生，独阳不长，”孤阴独阳必致阴阳离决。故阴阳二气对于人身，皆至关重要，不可执此以废彼。肾中真阴真阳并不等量齐观，虽有参差，但在健康人体，两者不断处于交融协调之动态平衡中。阳火刚劲，秉乾健之运；阴水滋柔，具坤顺之德。因而，在正常人体，以水多火少为顺。近贤彭子益于其遗著《古方推论》中曰：“肾中水火二气，水气多于火气为顺。缘人身中气，为身体整个运动之枢机，肾气为中气运动之始基。水气多于火气，火藏水中，乃能生气。若火气多于水气，水气不能包藏火气，火气遂直冲上越，运动遂灭。”寥寥数语，已将肾中水火二气之交融平衡关系点破真蒂。故“此方附子极少，山药地黄丹皮茱萸独多，即是此理。然人身阴阳二气，阳火易盛，水寒易散，而真阴极难滋填。故有“水多生寒之病，用附子以温水寒，一剂便奏全功。若水少补水，一年半年尚难补起也”之说。中医五行学说中，有生克制化规律，将五脏六腑之关系，统一于一个有机整体之中，肾脏亦不例外。按五行理论，肺为肾母，肝为肾子，心为所胜，脾为所不胜。其中对于肾脏生理关系最大者，无过肺肝两脏，虚则补其母，实则泻其子，则补肺可以益肾之虚，泻肝可以泄肾之实。然肝肾为母子之脏，肝木既可子盗母气以虚肾，亦可反馈奉养以益之。故治肾虚之证，须兼顾肺肝，始为周全。彭子益先生对此研究甚深：“肾气丸补金润木滋肾水，又用附子温肾阳。凡阴液不足，肾阳又虚之病，总以此方为大法”。
       不仅肾气丸具有金水相生、肝肾同源关系，即六味地黄丸理亦一致，钱仲阳将肾气丸方去桂附，名六味地黄丸，专治肾水不足，极有功效。彭子益曰：“而不知全是补金润木之功。补金以培生水之源，润木以杜耗水之路。肾水有生而无耗，故肾水足也。再于水中补火，水中有火则生气，此肾气二字之起源也。肾气者，元气也，中气之根也。”可见肾中真阴真阳，与其他诸脏，尤其肺肝二脏，有其生克制化关系，故一旦发生疾病，必须考虑并利用五脏之相互关系以为治，始更切合实际。本文中引彭氏之论较繁，并非故意引袭，彭氏“人身中气为人体整个运动之枢机”及“肾气为中气之根”二语，精辟揭示人体先天后天之关系及其在生命活动中之重要作用，同时深刻揭示虚劳病证之治疗首重脾肾之理论根据，对于先贤“补脾不如补肾”、“补肾不如补脾”之争，细绎此文必有心得。进一步考虑五脏之间之平衡协调，则理无余蕴而治无不中矣。
       明代绮石先生亦早已认识并倡导运用五脏关系以治病。其治虚劳一症，从阴虚阳虚两者入手，但不直接补益肾脏。而是阴虚之证养其肺阴，阳虚之证益其脾气。肾阴不足，养肺阴以滋化源，此虚则补母之法。而补脾以治真阳之虚，有火土相生之妙。理虽如此，而病已涉及先天，不治其肾终非其治。绮石于《理虚元鉴》中将阳虚成劳归纳为三种类型：“日夺精，日夺气，日夺火。”而最后以“急救中气为先，将‘阳虚三夺统于脾’。”须知虚劳之病症及肝肾者，常兼真火衰微，纯补中气恒见病情好转而难彻效，观彭氏之论其义自明。至于桂附之雄烈，不宜于久虚之体，自可改用柔润之品，正不必执定桂附也。
       真阴损伤之人，用六味丸滋阴，亦宜参酌肺肝。盖六味地黄丸为阴凝之物，易碍胃气，而肝木具疏泄之能，可以疏达土气。故彭氏倡言：“六味地黄丸补水，不如归芍地黄丸补水功大而活动”，因“归芍活动木气，不用活动木气之药，必凝胃矣。”同样“肺为阴根，肺阴足则全身津液自足。”而肺为肾母，有金水相生之妙，阴亏及津者，更宜于六味丸中加西洋参、麦门冬，谓之参麦地黄丸，亦有称为八仙长寿丸者。现代成药则以北沙参易洋参，则更易推广使用。
       （四）王汝霖曰：“肾为人生之最重者也，肾中藏一水一火，左肾属水，水生木，木行春令，为万物发生之源。右肾属火，火生土，土为万物之母。故肾为五脏六腑之总枢纽，最为重要，不可不补，以遂其生生不息之机也。且肾为坎水，不易满而易招损，故肾一虚，而百病丛生。”
       然则肾虚而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之经验为：“凡脉见浮濡、浮虚、浮大、浮散，或微细短弱，或数大无根，左虚于右，或尺脉无根者，每用桂附八味丸治之，无不效验如神。”《笔花医镜》则详列本方之适应证候：“肾之虚，脉左右常细软。其症为头痛、为耳鸣、为耳聋、为盗汗、为夜热、为健忘、为咳嗽、为喘、为吐血、为腰痛、为腿酸足软、为目视无光、为大便结、为小便不禁、为戴阳、为久痢久疟。”
       彭子益则曰：“人年四十以后，善保肾家，左脉充足，皆能有八十以上之寿。因水足乃能有藏火之处。水亏不能藏火，中气失根，则阳气飞越，中气消散，无药可回也。”
       （五）临证所见，有肾阳虚而不宜用桂附刚药者，尤其附子，走而不守，通行十二经，辛烈异常。故《理虚元鉴》论“阳虚三夺”谓“回衰甚之火者，有相激之危。”关于此点，彭子益经验丰富，议论极精：“附子纯阳，其性上升。如水寒不大而多用附子或水不寒而误用附子，附子下咽，能将肾中阳根拔动而起，使水气从此不能包藏火气，为祸不小。”如遇此等情况如何处治，同：“除纯寒之证不能不用附子外，其内伤肾阳不足，肾并不寒之证，莫如用甜苁蓉、巴戟天。柔润和平益肾之品，以代附子，最为妥当。猪腰子不去膜，用生黄土拌湿包固，柴火烧熟放冷，胃强者嚼食腰子，胃弱者将腰子煮汤食。”“此方温补肾阳，和平力大，凡先天不足，与肾家阳虚之人，皆可奉为再造之宝。”然猪腰子虽为和平服食之物，而终带温热之性，食多热动者，可配养阴之品。
       如患者阳虚而难受桂附八味丸者，彭氏尚有单服甜苁蓉法：“剪碎吞服一钱，水火双补，可代肾气丸。”