伤寒大白-卷四-大便秘结

       大便秘结，杂症门有实秘、虚秘、风秘、冷秘、热秘、气秘、血枯之分；外感门，症分表未解、半表半里、表已解、表邪传里，治分应下、急下、微下、大下、可下、未可下、不可下、俟之蜜导等法。如表汗未出，表症尚在，病在胸前，脉浮身热，脉细不数，脉伏不出，面赤烦躁，胸前食滞，久病多汗，血竭津竭者，不可下。身无大热，手足多汗，便硬腹胀，身无表邪，欲便而不得便，时转臭气下，口燥咽干，渴而消水，大便久结，常胀满，舌苔黄焦，腹中作痛，应急下，皆用大承气汤。然仲景下法，既详此条之中，复详于自汗门内，良以下法最怕表邪未散，表汗未彻，必自汗多汗表邪方解，互注参玩，庶不差误。若大便不通，脐腹胀痛，表症在而里症尤急，不得不下者，止用大柴胡汤，双解表里。如热轻结少，津液干涸，便闭不通，腹胀未满，不转臭气者，宜微下，止用小承气汤。若大便不通，腹不胀满，未欲大便，即大便闭结，俟之有热无结，不转矢气者，宜俟之。津液不足，大便干结，血枯热微者，宜生津养血，外用蜜导。上部胸胃无热，不耐承气苦寒，下部大肠热结，下用胆汁外导。是以大便闭结，惟以表邪之解与未解，里热之结与不结，汗之多与不多，身表之热与不热，下症之急与不急，屎之硬与不硬，津液之干与不干，脐腹之痛与不痛，脉之数与不数，以别可下、不可下、微下、急下、俟之导之之法也。
       伤寒脉阳微而汗少，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗出多者，亦为太过。
       太过，阳绝于里，亡津液，大便因硬。
       此条言汗出太多，则阳液竭绝于里，名亡津液，大便因硬，非言阳火虚寒也。
       太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。
       此申明上章汗下亡津液，胃中干燥，内实，大便难，此名阳明里症也。
       太阳病，若吐，若下，若发汗，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。
       此申明上章吐下后，虽有阳明可下之症，但津液耗尽，止与小承气汤和之。
       病患不恶寒而渴，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，以法救之。
       此申明不大便，无所胀苦，非下症也。详注口渴。
       阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已瘥，尚微烦不了了者，此大便必硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数，少津液，当还入胃，故不久必大便也。
       此重申多汗亡津液，大便硬不可下，宜俟之。仲景常以小便利不利，以定屎之硬不硬。今又以小便减少，以定水液还入大肠，而必大便之自行。
       阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及猪胆汁，皆可为导也。
       此承上文重亡津液，即大便硬，有下症者，止宜用外导。
       阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里矣。手足 然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令大泄下。
       阳明脉洪大，今反迟，非浮紧之表脉。大凡汗出不恶寒者，无身重，今虽身重，短气而喘，因有潮热，则可攻里矣。然必手足 汗出，则大便已硬，宜用大承气。若汗多而见发热恶寒，其热不潮，未可下也。若腹大满不通，只可小承气汤，微和胃气。
       病患不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故使大便也。
       大下后，六七日不大便，烦而不解腹满者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
       以上诸条，关防未可下外导等法。此二条又恐应下失下，故曰腹满痛，烦躁发作有时，不大便，即是有燥屎，急宜下者。
       阳明病潮热，大便微硬者，可与大承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，乃可攻。若不转矢气，此但初硬而后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热，必大便硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
       上二条申明大下的诀，以下又关防若未见燥粪，尚宜探讨。例如阳明病，见潮热里证，又见大便微硬，可与大承气汤。若不硬者，切勿与之。若不大便六七日，恐有燥屎，当以小承气汤。若汤入腹，有臭气下矢，此有燥屎可攻。若不矢臭气，但初头硬，后必溏，攻之必胀满不能食。欲饮水者，与水则胃寒而哕。其后虽发热烦躁，即大便硬，然结粪必少，止可以小承气汤和之。若不转矢气，慎不可攻。
       得病二三日，脉弱，无太阳柴胡症、烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少微和之，令小安，至六日与承气汤。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。
       上半节，以脉弱无太阳少阳表症，而有烦躁心下硬应下之症，故即能食，亦宜以小承气汤微和之。下半节，以小便少别粪未必硬，即不能食，未可攻，须待小便多屎定硬方可攻。
       阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更复一升。若不转矢气，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
       此条言服承气汤，不转臭气，又不大便，不可再服。详注潮热，宜互看。
       阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止，更莫复服。
       多汗则津液大泄，胃中必干，大便必硬，上热不得下泄，故谵语。然用小承气汤，清胃热，止谵语，不求必下结粪，故谵语止，勿再服。
       伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。
       此重申误汗亡津液，大便必难，久则谵语。如脉沉喘满，乃里热之喘，误认表邪，反发其汗，大便必难，里热不得下泄，久则谵语。
       伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡发潮热，不恶寒，独如见鬼状。
       若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕则不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
       首段总言吐下不解，不大便，日晡发潮热，不恶寒，如见鬼状之病。第二段分剧者不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，若脉涩者则死。后段言症之微者，但发热谵语，可以大承气汤。大便一利，不可再服。
       阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤。
       此章千古误注。曰阳明病，则无太阳少阳表症。谵语潮热，乃里热无疑。阳明胃热，本能食。今反不能食，乃是肠胃有燥屎，内无容物之地，当用大承气汤。若能食者，胃虽热，尚有容物之地，但硬大便未必有燥屎，不可用大承气汤。前贤见大承气汤，在末句，皆注曰同用此方，岂理也哉。
       伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里症，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气。
       目睛不和，表症也。今六七日传里日期，无表里症，大便难，身微热，非阳明表邪，乃是阳明里症实热，故急下之。按仲景用急下有六条，阳明经三条，皆救津液。一日汗多，津越于外；一曰潮热，便结津竭于内；一曰目睛不和，津竭于上。少阴经三条，皆救肾水。
       一曰真水自竭；一曰木燥水枯；一曰土燥水干。夫人以津液养生，停聚则病，泥结则危，干竭则死。邪在太阳，则结聚肌肉，而毛窍不通，故用发表，以散结聚。邪在少阳，则结聚半表半里，而胸胁满呕，故用和解，以开结聚。邪在阳明之里，则结聚肠胃，而大便不通，故用下法，以通结聚。
       阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和， 然汗出而解矣。
       阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔，少阳半表半里，和解发汗之症，故宜小柴胡汤。此申明和解，可以通津液发汗也。
       太阳阳明者，脾约也。正阳阳明者，胃实也。少阳阳明者，发汗利小便已，胃中躁烦实，大便难是也。
       言太阳阳明者，太阳表邪，后归阳明之里，阳明里热，又内传太阴，约束大便坚结，故曰脾约也。正阳阳明者，阳明热邪，不传太阴而传大肠燥热也。少阳阳明者，发汗利小便后，传阳明肠胃，烦燥而大便难也。此章分别三阳传里，大便结硬也。
       伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄，至七八日大便硬者，为阳明病也。
       此承明上条阳明之热，内传太阴而为燥热脾约者，当用脾约丸。若少阴复传阳明，大便硬，脉大沉数者，仍用承气汤，不比太阴篇湿热系在太阴而下秽腐之条。
       少阴病，六七日腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
       上条言太阴热邪，外传阳明。此条言少阴热邪，外传阳明，有便腹胀急下之症，宜用大承气汤。
       下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。
       上章言腹胀满不大便，宜急下；此章言下利谵语，无腹胀不大便，即有燥屎亦止，宜小承气汤。
       二阳并病，太阳病罢，但发汗潮热，手足 出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
       太阳症罢，则表症全无。但发潮热，手足多汗，大便难，谵语者，此阳明应下之症。
       小承气汤
       枳壳 浓朴 大黄
       此方下剂之轻者。表有邪，加柴胡、葛根；中气虚，加人参、广皮、甘草；小便不利，加木通。
       大承气汤
       枳壳 浓朴 大黄 芒硝
       痞满腹胀，应急下症，则用此方。
       大柴胡汤 见寒热。
       下症虽见，尚带少阳表症者，则以此方双解表里。
       麻仁丸
       麻仁 白芍药 枳实 大黄 杏仁 浓朴
       热结阳明气分者，则用承气汤。热结太阴血分者，则此方。