金匮发微-妇人产后病脉证治第二十一

       问曰,新产妇人有三病,一者病痉，二者病变冒，三者大便难，何谓也
       师曰，新产血虚多汗出，喜中风，故令病痉，亡血复汗，寒多故令变冒，亡津液胃燥，故大便难。
       妇人怀孕周身血及水液尽资养胎之用，至于临产养胎之血及水液，载胎以出，譬之顺水行舟，随舟下，产后血液虚耗下不待言，阴亡于内，则阳张于外，阴耗阳张，故令肠胃内燥，肌腠外疏，营魄弱而汗液泄，风乘其虚始则中风，风燥伤筋因转为痉，此即栝蒌桂枝汤证也，脾为统血之藏，血虚则脾精不行，肠胃燥而大便难。此即脾约，麻仁丸证也，血分与阳气合则温，与阳气离则寒，西医谓血中无气者妄也，但内含而不外散耳（血中无气安有热度）产后妄血，而阳浮于上，阳浮则表虚而汗出，阴寒袭虚，内藏微阳逆不能支，因致变而上冒，若暴厥状，此桂枝去芍药加龙骨牡蛎汤证也。以上三证，并为亡阳伤津要其为大便之难则一，设不大便无所苦不妨徐俟，津液之复，大便自通，虽不治亦可也。
       产后变冒其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出以血虚下厥，孤阳上出故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚呕不能食，小柴胡汤主之。
       此申上节变冒大便难出而发明，其病理非谓小柴胡汤可通治，变冒大便难也，仲师所以不出方治者，正以证有轻重，剂量可随时增减也，至不明病理而妄治之，则殆矣。证情由于血虚自当以养血为主，是故产后血虚，不惟桂枝去芍药加龙骨牡蛎为治标之法，而初非正治，即仲师小柴胡汤亦为大便坚呕不能食而设，亦非通治变冒，变冒之脉所以微弱者，亦由血虚，血虚则肝阴亏而胆液生燥，少阳之气上逆，则呕不能食，呕则胃燥，津液不能下溉大肠而大便坚，故治此者，但需小柴胡汤以平胆胃之逆，使 膈上津液足以下润大肠，诸恙可愈，若夫虚阳上浮则但头汗出，阴虚阳越，则卫不与营和，但令助营气之弱便与卫气相接，其病自愈，曰冒家欲解，必大汗出乃愈者。此即藏无他病，先其时发汗则愈宜桂枝汤之例也。如营气过弱异于血实不行，即当去芍药，阳气上盛，吸水不降，即当加龙骨牡蛎，可以片言决也，陈修园乃谓小柴胡汤通治变冒及便难，有是理乎，予当治湖南曹姓妇产后冒风恶寒泄泻之证，经前医两进小柴胡汤，泄泻虽止，而壮热头晕，多汗而喘，一身尽疼，恶露不行，予谓产后百脉空虚，风寒易入，此即恶寒泄泻所由来，此时不用温中补虚，反用解外之小柴胡汤张发其阳气，因有发热头晕之变，瘀血为阳气，吸引 不得下行，故身痛，阳气变冒于上，故多汗而喘，予即认定虚寒，用潞参三钱，炙黄芪三钱，熟地黄二两，归身五钱，附子三钱，麦冬四钱，外加姜枣一剂而浮阳减，继以胶艾汤而恶露通，夫小柴有心汤能致变冒，岂有本变冒而反用小柴胡汤之理，早间见仲师此方，专为大便坚呕不能食而设，尽以止少阳之呕逆，留胃液而润肠燥，并欲下行之腑气，不为浮阳吸引也，仲师恐人误为变冒方治，故于节末另担大便坚，呕不能食两层，二者之中又以呕不能食为主，然非好学深思心知其意，固未易为浅见寡闻道也。
       病解能食，七八日更发热者，为胃实，宜大承气汤主之
       病解能食，则胆胃气平而呕吐止，胃中津液得以下润大肠矣，（小柴胡汤重用黄芩，令人大便泄，屡验）乃至七八日更发热者，此必非阴虚生热可知也，但按其脉而滑大，便当乘胃气之强，用大承气汤以攻之，所谓曲突从新也，独怪近世医家，遇虚赢之体，虽大实之证，不敢竟用攻剂，不知胃实不去热，势日增及其危，篇而始议攻下，有惜其见几不早耳。
       产后腹中疠痛，当归生姜羊肉汤主之，并治腹中寒疝，虚劳不足（疠音较急也，陈修园以为缓痛，殊谬误）
       产后下血过多，其人水分不足，则因虚生燥而大便难，水分过多则因虚生寒而腹中疠痛，当归生姜羊肉汤，当归以补血，生姜以散寒，羊肉以补虚，而疠痛可止，惟治腹中寒疝虚劳不足，宜于本方中加生附子一枚，非惟去病兼能令人有子，予于赵振声妻张氏亲验之，尽前此所以不孕者，以其有痛淋也（每痛必下白物一滴）服此方而痛淋止矣。
       产后腹痛，烦满不得卧枳实芍药散主之
       枳实芍药散方
       枳实烧令黑勿太过，芍药各等分
       上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，大麦粥下之
       产后腹痛有三，一为虚寒之痛，上节所谓疠痛是也，一为蓄血之痛，后节枳实芍药散治之有愈者是也，一为胃实血不流行之证，即此烦满不得卧者是也，血少而不能交会于心则烦，胃气顿滞则满，胃不和则胀满而不得卧，方用芍药以通血分之瘀，枳实以导胃之滞，并用大麦粥，以调养肝脾，但使血分通调中气疏畅，烦满自止，烦满止然后营卫调适，卧寐坦然矣。
       师曰，产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有瘀血著脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利
       下瘀血汤方
       大黄一两，桃仁三十个，庶虫三十枚去足熬，按此即地别虫
       上三味，末之，炼蜜和为四丸以酒升煮丸，取八合顿服之，新血下如豚
       前证为血少不能流通兼胃浊失降之故，故其腹痛，虽与虚寒有别要犹未为实证也，惟用前方不效者，乃可决为产后瘀血，而利用急攻胞中之血，由冲任吸引而上者，经脐下为冲要，故血瘀必著脐下，按下瘀血汤方治，大黄桃仁与抵当同，惟用庶虫而不用邙虫水蛭则与抵当异，此二方所以不同者，要不可以不辨也，产后血去既多，不同经闭之证，故不用吮血之虫类，恐兼伤及新血也，庶虫生于废秽之中，善于攻窜，而又不伤新血，故于产后为宜，虽亦主经水不利，气体虚赢者，或宜之，要末可去坚癖之干血也。
       产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，热在里，结在膀胱也（二句旧认为节末，今校正）不大便，烦燥发热，切脉微实，日晡时更们烦躁发热，（此句旧认在日晡句上，无理今校正）不食，食则谵语，至准夜即愈，大承气汤主之
       产后七八日，无太阳证，则不病痉乃变冒，可知，若少腹坚痛则为产后恶露不尽，外虽无热，正以热结在里而血瘀胞中，此节尽借热入血室，引起阳明实证，故热在里二语，当在恶露不尽下。今在节末，则传写之误也，设证情为热入血室，则营气夜行于阳，当得夜分谵语，设但见不大便烦燥发热，犹难断为阳明实证，惟切其脉滑大而实，乃可断为胃家实，加以日晡所太阴湿土当王，阳气衰而地中水气上行，此时不能稍抑其阳气，反见心中烦乱而手足无所措，热势倍于日中，即可断为阳明亢热，且不食则已，食即谵语，至准备中阴盛之时，谵语反止，其不为热入血室而为阳明实证明矣。仲师言宜大承气汤者，恐人误认为桃核承气证也，曾记戊辰年高长顺女病此二十余日，已更数医矣，其证能食，日晡所必发壮热，脉大而实，予用生大黄四钱，厚朴二钱，枳实四钱，芒硝三钱，一剂热余，即系此证，愚按更倍发热四字，当在日晡时烦躁下，伤寒论以日晡所发热属阳明可为明证，反在日晡句上亦误特订正之
       阳旦汤方
       桂枝三两去皮，芍药三两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣十二枚劈，附子一枚，牡桂四两
       产后之证，肌表空虚，中风较易续，续云者，以其虚而易受，故时乘而续受也，续而复续，因致数十日不解，头微痛，恶寒时时有热，此皆太阳中风，桂枝汤的证，太阳中风，肌腠闭而皮毛开，故汗出，湿痹肌肉，内困脾阳，故心下闷，伤寒论所谓紧在太阴也，湿在心下，胃不能受，则为干呕，皮毛之浮汗，但泄水气而肌理之营气不得，故虽至数十日，阳旦证依然不减，仍当用桂枝加桂并加炮附子一枚之阳旦汤，以助里阳而发肌理之汗，其病方愈，所以加牡桂附子者，桂枝汤治其水病
       病久而里阳虚，非加桂附以助之，肌理之汗不出也
       产后中风发热而正赤，喘而头痛，竹叶汤主之
       竹叶汤方
       竹叶一把，葛根三两，防风，桔梗，桂枝，人参，甘草各一两，附子一枚炮，生姜五两，大枣十五枚
       上十味，以水一斗，煮取二升半，分温三服，覆使汗出颈项强，用大附子一枚，皮之如豆大，前药扬去沫，呕者加半夏半升洗
       产后中风发热起于血去过多而营气虚寒，风本阳邪易于发热，不似寒邪外薄皮毛之内，水气生寒，必待营热内抗然后发热也，但发热而面色赤，则阳变于上，与恶寒时时有热者异，喘而头痛则与头微疼者亦异，夫面正赤为胃热上薰，痰饮篇可证也。然产后体虚，岂宜胃家未实，加大黄以利之，此一难也，中风表证未罢，固不应急攻其里，但在表之浮阳，吸阳明浮热上升，于清热一层，岂宜置之不论而本体又甚虚寒，此二难也。惟喘而头痛，究为风热相搏，竹叶汤方治，竹叶葛根以清胃热，防风，桔梗以散风而定喘，余则仍从阳旦汤意，去芍药而加入人参，所以去芍药加人参者，则以阴虚不任苦泄而急于营养之故，伤寒少阴下利，真武汤去芍药吐下后液亏，桂枝白虎二汤加人参，此其例也，予早年闻北京产妇三日后即服吉林参汤，一月后，产妇气体如未产时，此其明证，又按本方清太阳阳明风热，温脾藏之虚寒与桂枝加葛根汤，栝蒌桂枝汤用意略同，不使阳邪内陷经输，发为柔痉，倘亦上工治未病之旨乎。
       妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气竹皮大丸主之
       竹皮大丸方
       生竹茹，石膏各二分，桂枝，白薇各一分，甘草七分
       上五味，末之，枣肉和丸，弹子大，饮服一丸日二夜三服，有热倍白薇，烦喘者加枳实一分
       妇人乳汁为精血所脂，常见乳子之妇，终年月事不行，可为明证，乳中虚者，或产妇体本虚赢，纳杀减少，或因小吮乳过多，乳少不能为继，于是营阴不足，心中烦乱，胃纳既少，生血之原本自不足，加以无压之吸吮，引动胆胃之火，发为呕逆，仲师出竹皮大丸方治，竹茹，石膏以清胆胃之逆，三倍甘草以和中气，减半桂枝白薇以略扶中阳而清里热，更用枣和丸，以扶脾而建中，但令胃热除而杀食增，则生血之原既富，胆胃之上逆自平矣。
       产后下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之
       白头翁加甘草阿胶汤方
       白头翁，甘草，阿胶各二两，秦皮，黄连，柏皮各三两
       上六味，以水七升，煮取二升半，内胶令消尽，分温三服
       产后下利，寒热不同，今胆云下利虚极，白头翁加甘草阿胶汤主之，此仲师之失辞，不可为训者也。夫热利下重，则为白头翁汤证，加甘草以补中，阿胶以养血，亦第为热利虚极而设，夫产后血瘀不行，腐败而下利为热，血去过急因而受凉而下利为寒，予当于丙午六月治梁姓妇人，因产后纳凉下利腹痛，予用附桂炮姜，略加白头翁秦皮，一剂而利止，所以用白头翁秦皮者，以新产不无血热也，所以去黄连柏皮者，以暴受新凉不胜苦寒也，若必执成方以治病，与乡愚用单方何以异哉。