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金匮发微-水气病,脉证并治第十四

  • 文章导读:金匮发微-水气病,脉证并治第十四

           师曰病有风水,有皮水,有正水,有石水,有黄汗
           风水其脉自浮,外证骨节疼痛恶风,皮水其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴当发其汗,正水其脉沉迟,外证自喘,石水其脉自沉,外证腹满不喘,黄汗其脉沉迟,身发热,胸满四肢头面肿,久不愈,必致痈脓。
           水与气相为消长,水温则气生,水寒则气夺,夺则卫阳痹于外,营阴痹于里,水即顿滞而不行其病,凡四有风水,皮水,正水,石水之别,黄汗则似水非水,风水之病起于中风,中风不愈,波士顿液凝于肌理,乃病风湿,风湿不愈,水气因寒凝聚,乃病风水,故脉浮恶风,与中风同,外证骨节疼痛与风湿同,尽湿不甚者为湿,湿胜者即为水,表阳一日不达,即里气一日不和,此水气之病,由于脾阳顿滞者也,皮水之病,或起于中蝎,痉湿蝎篇所谓身热疼重,夏月伤冷水,水行皮中所致者是也,或起于伤寒,痉湿蝎篇所谓伤寒,八九日风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,大便坚,小便自利者,服桂枝附子汤去桂加术,尽三服,如冒状,术附并走皮中,逐水气未得除者是也,尽人身五气一日不绝,外来之水断不能渍入毛也,惟水饮入胃,挟胸中阳气外泄之汗液外著,冷水及寒气乃留滞于皮中,病起于太阳,故脉浮,太阳之府为膀胱,部位最下,膀胱不行水从旁溢,故其病为跗肿,皮毛外闭,故不恶风,水湿在皮里而不入大肠,故其腹如鼓,而无洞泄下利之变,水不在中脘,不能隔绝上承之液,故不渴,病在表分,故当开皮毛而发汗,此水气之病由于卫阳被遏而肺阴不达者也,正水之病起于寒水之府藏,其证为下焦虚寒,寒水停蓄,水气胜而血热微也,水气胜,故脉沉,血热微故脉迟,肾寒不能纳气,故喘,此水气之病,关于本藏,而绝无外因者也,石水之病亦出于肾寒,其脉沉绝,石谓如石之沉于水底,非如他物之足以上泛,似石水之名特以阴寒凝固不可动摇之(双按淋浊一证,有砂淋、石淋,谓水与膏液凝结,坚硬而不可攻也)不知石水一证,亦当有膏液凝结如石在回肠之外,无疑于呼吸,故腹满不喘,此水气之病异于正水,而攻之不动,温之不化者也,陈修园乃以后文属少阴者当之,岂正水不属少阴乎。(近人有治石 淋方用针寒软坚之银硝合利水之滑石调服,似可借用)黄汗之病,变于营分,久而后发,此与水气之变在卫分者不同,沉迟似正水脉,则其病不在皮毛,尽邪在卫,主皮毛而恶寒,邪在营即主肌肉而发热,水寒而血热也,胸为阳位,四肢为诸阳本,三阳之络,皆上头面,胸满而四肢头面肿,则湿胜而阳痹,所以久不愈必致痈脓者,营变而生热也,此水气黄汗之别也。
           脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏,风强则为瘾疹,身体为痒,痒者为泄,风久为痂癞,气强则为水,难以俯仰,风气相系,身体洪肿,汗出乃愈,恶风则虚,此为风水,不恶风者小便通利,上焦有寒,其哆涎,此为黄汗。
           水气一证,惟风水为轻,大要为外风束缚而汗出不澈,轻则为风湿,重即为风水,覆杯水于坳堂,但觉其沾渍耳,累进而增益之,则泛而溢矣,病属太阳之表,故脉浮,骨节竣痛,恶风与风湿略相似,此积湿成水之明证,尽气与水相为变化,沔与湿相为虚实,水液由脾阳运输为胸中阳热蒸化,当由皮毛外泄成汗,故水之未成者为气,一受外邪,毛孔闭塞,其气即停阻不行,故气之渐寒者为水,但此证初起水气未甚,风薄于外,气抗于里,脉乃浮洪,风淫于外,毛孔之汗不泄,则结于皮外而成瘾诊,于是遍体痒不能忍,则搔以泄之,久而不愈遂成痂癞,与疥相类,此风甚湿轻之证,亦卫气微弱不能作水之证也,夫卫气微弱,中含水分不足,遇风气夺则为湿,卫气强盛,中含水分过多,遇风气夺则为水,湿则仅留表分为疹,为痒,水则流注皮中,内及胸腹肿胀喘满,难以免仰,风邪一日不解,则水气一日不去,故曰汗出乃愈,但仲师所言汗出乃愈者合前证言之,非专指已成水病者言之也,虽然风水之体肿实与黄汗相似,风水属卫,宜解表固当用麻黄以发汗,黄汗属营,宜解肌,即不当用麻黄,辨此者,要以恶风不恶风为标准,风水起于外感,病原与中风同,故恶风,黄汗不由外感,病原与中风异,故不恶风,加以小便通利,上焦有寒,其哆涎,所以小便利者外无风邪以吸之,内无粘滞之湿以阻之也,所以上焦有寒,其口多涎者,黄汗始病,营热为寒水所变,胸膈无阳热之化也,此黄汗别风水之大略也。
           寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水,视人之目窠上微肿,如暨新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上陷而不起者风水
           风水之证,起于太阳,故其脉浮,洪为多,浮者风脉也,但风水所由成,积渐于太阴之湿,终成于少阴之寒,故其脉亦有时而沉滑,沉即为水,滑即为湿,水气留著皮毛之里,面目独见肿大者,风中于头也,所以有表热者,以病原之同于中风也,此证或目下有卧既形,鲜明光泽,气冲咽喉,颈脉动而微,咳易与正水混淆,但其手足俱肿,按之下陷不起者,乃为风水确证,所以然者,尽以风之中入肌腠先受,而脾为之应,故伤寒论太阳阳明二篇,并谓之系在太阴,不独太阴本篇为然,所以载于太阳篇者,以风之中入,先痹肌腠言也,故桂枝汤之作用,曰解肌,所以载于阳明篇者,以太阳寒水不得外泄流入肠胃言之也。所以棣于太阳本篇者,则以病起于风,成于水,水气不得外泄,合脾藏之湿下陷,将成寒湿之证也,脾主四肢,故风水必流溢四肢,是以阂虐由于脾寒者,手足先冷,外风系在太阴者,手足自温,发汗之其中阳,手足见厥者,服干姜甘草汤而其厥当还,病理固无不同也。
           太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而竣,其人不渴,肝出即愈,此为风水,恶寒者,此为极虚,发汗得之,渴而不恶寒者,此为皮水,身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗,痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为肺胀,其状如肿,发汗则愈,然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗。
           此一节举相类之下,出阴虚不可发汗之例,欲处方者,知所择也,风寒为病,起于太阳,故其脉当浮,但缓则为气,紧则为寒,为水,由风湿寝成,风水外证,当见骨节疼痛,今不疼而反见体肿而竣者,尽湿将成水,则痛,湿已成水,即重而竣,此湿流关节,水伤肌肉之辨也,水气尚在肌肉,不在心下,不能阻隔中脘阳气,故不渴,此风水之宜于发汗者也,又有本太阳病,因发汗而恶寒者,此为表阳虚,太阳篇所谓发汗病不解反恶寒者,芍药甘草附子汤主之,即此证也。此同一太阳病,而不宜更发汗者也,前云皮水脉浮,跗肿不恶风,不渴者当发其汗,此云渴而不恶寒,此为皮水,按寒字当为风字之误为其异于风水也,四肢肿,水在皮腠中为皮水,甚则肢冷,故后文又有厥而皮水方治,此可见皮水为里寒水聚之证,何以前条言皮水不渴,当发其汗,本条反以渴而不恶风为皮水,几令辨证者茫无定据,不知当其汗,特为不渴者言之耳,皮水之证要以渴为标准,水气入里,肿见于外,水寒不能化气,滋溉不及咽喉,乃引温水以自救,皮水不渴,不由燥而由湿,灼然无可疑者,水不去则肿不消,寒不去则渴不止,此当利小便之治,异于始病之可以发汗者也,皮毛外闭,故不恶风,惟下文身肿而冷二句当属黄汗言,陈修园指为皮水者误也。
           尽黄汗之始病,四肢头目皆肿,故曰如周痹,一身之气痹也,营热为水邪所系,故身肿而冷,惟其湿胜阳痹,故胸中窒(此与胸相类,胸中淋巴斡,不能发水液与气,故气不通)湿停中脘,容积不多,故不能食,水寒营系,络脉不通,故反聚痛,营气夜行于阳,故血分温度特高,不惟烦躁,抑当热发汗出,所以然者,营气尽系,暮则反抗也,此黄汗病在肌腠系热,异于皮毛之寒,当解肌以发汗者也,太阳寒水为表寒所遏,则一身尽疼,脉见浮紧,此太阳伤寒之所同,皮毛不开,肺气内闭,里热与水气相搏,搏因喘咳而病肺胀,所以不渴者,水气未入中脘不能阻阳气之上承也,所以其脉如肿者,水气系于皮毛也,证属暴感,宜越婢加半夏汤以开表清理而其喘自定,所谓发汗即愈也,但病在皮毛者,可以发汗,若水渗肠胃而下利,水入下焦而小便数,阳虚于上,湿流于下,必见燥渴,若发其汗,非惟重伤阴液,抑且不能愈病,所以然者,为水气不在腰以上也。
           里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水,假令小便自利,此之津液故令渴,越婢加术汤主之(方见中风)
           黄汗之始病,四肢面目皆肿,而其脉沉迟,里水则四肢面目皆肿,而其脉沉迟,里水则四肢面目黄肿,而其脉亦沉,所以别于黄汗者,特暮夜无盗汗耳,夫水气外泄为汗,下行为小便,今外既无汗,小便复不利,水乃系于皮毛之里而病黄肿,若小便自利,黄肿当减,乃黄肿如故,而反见渴者,以水湿隔寒于上,胃中津液不得上承也,此证胃中必有变热,观外证之黄肿自见,不见夫造酱面者乎,乘热而覆盖之水湿与热合并,蕴蒸不三日而发黄矣,仲师用越婢加术汤解表与清里同治,使水湿与热悉从汗解,则肿退而渴止矣。
           趺阳脉当伏,今反紧,本自有寒疝瘕,腹中痛,医反下之,即胸满短气,趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消杀,小便数,今反不利,此欲作水。
           此节向无的解,陈修园以为水病人别有宿疾,当从趺阳脉与其旧疾而兼顾之,不可风肿治肿,黄坤载则谓脉伏有寒热不同,寒伏当脉紧,此当有寒疝瘕腹痛,医下之即胸满短气,热伏则脉数,此当有积热,消水杀而小便数,今反不利,此水杀水消,内原无热,欲作水也,二说俱非,尽水之将成,必有其因,水病多由肾阳虚寒,其脉本当沉伏,反见紧者,则以向有痰瘕,腹痛诸证,医反用寒下法,使外寒乘虚而入,肾气从之,因见胸满气短之象,此即后文以为留饮而大下之,又与葶苈丸下水之变也,趺阳之脉本因水病而沉伏,今反见数,设病者本自有热,当得消杀而小便数,今反不利,便可知客热不消水杀,结膀胱而蓄水也,此节后文数脉即止之义也(数为热结,止即水停蓄)
           寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏名曰沉,趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏,沉伏相搏,名曰水,沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮腠,即为水矣。
           风水皮水,皆由肺气不达皮毛所致,故其诊多在手太阴动脉,而不及趺阳,惟正水则上下并见,而根原独成于下,故必兼诊趺阳,方能核实,但寸口脉明系浮迟,仲师乃名之曰沉,趺阳明系浮数,仲师反名之曰伏,后学殊难索解,虽徐忠可说量至为详尽,然可与中人以上言之,浅学者不能无疑也,吾直以为浮迟,浮数主脉象,言沉与伏主病情言两者,不当朦混沉伏相搏名曰水,即节专指病情之显著也,浮迟在寸口则营气下寒而不上应,营气下寒则水不化气,水就下,故名曰沉,浮数在趺阳则卫气下阻而不上行,卫气下阻则水道反为所吸而不得流通,故名曰伏,然则仲师言浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏者,以水气上闭,血寒不能蒸化为汗言之也,言池脉则热,数脉则止,热止相搏者,以热结膀胱小溲不利言之也,营气不上应,因见络脉之虚,络脉虚则身冷无汗,卫气不上行因见小便之难,小便难则瘀热苦水,于是一身上下阳气不通乃逆走皮腠而成水矣,此证仲师未有方治,陈修园消水圣愈汤,尚有古意附存之。
           大乌头牡桂细辛,净麻黄,炙甘草知母,防已,生姜,大枣,日夜三服,当汗出如虫行皮中即愈。
           寸口脉弦紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难,正水前后,脉证不同,仲师虽不出方治,原其脉证所以不同者,而治法已存乎其中矣,正水已成,则水寒积于下,虚阳浮于上,故寸脉浮而迟,方在将成则阴寒锢其表阳,气停于内,故寸弦而紧,正水已成则水寒,无气阳变不通,故趺阳脉浮而数,方在初成阴寒内薄,气化不行,故寸口关后之脉沉而紧,水寒血凝故痛,卫气束于寒,不能作汗外散,则水不沾渍,下走肠(原作沾流,误也,尽水化气成汗,故沾渍,水寒重坠,故下陷也)营热息于内,则肾阳不通而小便不利,此时寒水暴遏,表里阳气绝然消歇,故但见弦紧,沉紧之脉,予谓此直麻黄细辛附子汤证,麻黄以达表寒,附子以温里寒,细辛由里达表,从下而上,扶肾阳而疏表里,则大气运行,汗液泄而小便亦通矣,近人漫用五苓五皮以治水,舍此别无良法,抑独何欢。
           脉得诸沉,当责有水,身体肿重,水病脉出者死。
           水病脉当沉,沉非重按始得之,谓乃脉道不利,而寸口浮迟也,水气沉于下,清阳不能化气上行,络脉不得滋溉,因病空虚,络脉虚,故寸口应之而迟,沉者必伏,伏者水气在下,足背趺阳之脉反见浮数,水气不得由膀胱下泄,故脉沉者小便必难,表里上下不得气化,故水留于肌肉而身体肿重,若浮迟之寸口,反见洪大而数,少阴趺阳之脉反见微弱则是阴盛于下,阳脱于上,谓之脉出譬之,油灯垂涸忽然大明,其能久而不灭乎。
           夫水病人,目下有卧替,面目鲜泽,脉伏,其人消渴病水,腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水可下之。
           内经云,诸有水气者,微肿先见于目下,予诊痰饮病亦往往见之,尽水与饮因同源而异病也,水困脾阳必见于所主之部分,曰胞及腹,皆足太阴所主,故目下有卧替,而腹大目鲜泽者水之标,小便不利者水之本,消渴者,水外浮而内竭,且水寒不能化气故也,脉沉固当有水,至于沉绝,则肾中阳气将亡,便当急下以存阳,譬犹伤寒少阴证之急下存阴,仲师于此条不出方治,予意当与大黄附子细辛汤,是即寒疝之脉状如弓弦不移,阳中有阴可下之例也,若陈修园所云用真武汤加木通防已椒目以温肾阳而利小便,虽亦言之成理,不知水气清者外可以发汗,内可以利小便,若水与痰涎粪秽胶结成瘀,则舍温下更无良法也,奈何利小便乎。
           问曰,病下利后,渴饮水,小便不利腹满,因肿者,何也,答曰,时法当病水,若小便自利及汗出者自当愈。
           下利之后,阴阳并虚,阴虚则渴,阳虚则水饮不消,小便不利,腹因肿满,引为暴蓄之水,初无胶因不解之痰浊与之混合,故但得汗出,小便利即当自愈,惟下后里阴先伤,阳气复顿,虽腹满而肿,不当从利小便,当用妇人转胞肾气丸治,阴阳两补,而水道自通,或用渴饮水之文蛤散,尽蛤杀针寒,上能止渴,下通小便,杵为细者,譬之滤水之砂漏,格其渣滓,水道以澄清而易通也。
           心水者其身重而少气,不得卧,烦而燥,其人阴肿肝水者,其腹大不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通,肺水者,其身肿,水便难,肿时鸭溏,脾水者其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难,肾水者,其腹大脐肿腰痛不得溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。
           水道行于三焦而出于膀胱,故六府有水,五藏不当有水,以五藏为真有水者妄也,然则仲师何以言五藏水,曰此以部分言之,以以气之受病言之也,水气凌心,则心阳受困,脾肺不能承受心阳,故身重而少气,心气不能降,故心肾不交而不得卧寐,心火系于上,则烦而躁,阳不下达,水气独留,故阴肿,此心水不关本藏者也,水胜则肝胆被袭不得疏泄,肝病传脾,故腹大不能转侧,厥阴脉络,结于国下,故胁下痛,但肝胆虽袭,亦有时而疏泄,故津液微生而小便续通,此肝水不关本藏者也,肺主清降,肺气为水邪所阻,则水邪不降而身为之肿,肺气不达皮毛,太阳标热下陷,膀胱热结,小便困难,肺与大肠为表里,肺病延至大肠,故时鸭溏,此肺水不关本藏者也,脾在中脘,部分在腹而外主四肢,脾为水困,故腹大而四肢苦重,脾寒不能化生津液,故津液与气俱少,脾为湿藏,水湿相搏,则浊痰粘滞,水道不清,故小便难,此脾水不关本藏者也,若夫肾则本为寒水之藏,上承中焦,下及膀胱,以全其为决渎之官,肾寒则决渎失司,滥于腹则腹大而脐肿,壅阻中下之关键,则腰痛而不得溺,寒水浸灌于下,故阴下湿如牛鼻下汗,肾阳不行,阴寒随少阴之脉下注,故其足逆冷,头为诸阳之会,水气作于池阴,阴不过阳,故肿不及面部而反瘦,此肾水虽关本藏,而肾藏要无蓄水之余地也。
           师曰,诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿当发汗乃愈,利小便人但知为五苓散,发肝人但知为麻黄汤,此泥于成方,不知水病者也,利小便之剂详消渴篇,发汗之剂详痰饮风湿二证,学者酌剂轻生而用之,皆当应插奏效,然亦有当利小便之证,必先行发汗而小便始通者,尽大气不运,则里气不疏,肺气不开,则肾气不降,故常有屡进利水之药,小便终不利者,职是故也,并有发汗之证,必兼利小便而始愈者,尽发汗则表疏在里之水气不能尽去,势必由下焦决渎运输而始畅,非因势利导,则余邪不表也,变而通之,存乎其人,当记吴县门人陈道南于戊辰八月,偕闸北贾姓小儿来诊,手足并肿,腹大如鼓,予用麻黄五钱,熟附子五钱,细辛三钱,小便微通而胀如故,道南用麻黄六钱,原方中加杏仁桔梗,一夕而小便大行,明旦肿已全消,周身微汗而病愈矣,可见开肺表疏,则一身之水不为大气所吸,不待猪苓泽泻自能顺其就下之性也,若夫仲师所言,要为示初学辨证用药法程,尽腰以上有温度淬与脾,能吸收小肠水气津液,由胸中发抒水气之统机关以散出皮毛为汗,腰以下由两肾泄水输入下焦,直达膀胱为小便,一部分有一部分之作用,则固不当混同也。
           师曰,寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏,趺阳脉伏水杀不化,脾气衰则骛溏,胃气衰则身肿,少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。
           水病所由成,起于阳衰阴盛,此固尽人知之矣,然不明水气消长之原,与水道通行之处,则仲师此节意旨,正未易明也。内经云,上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎,所谓上焦如雾者,肺为主气之藏,水杀入胃,化蒸气而上达于肺,肺窍吸入之天气较凉与蒸气相触乃化为水,则肺为发水之原,可知,饮入于胃,胃中至热不能容涓滴之水,西人暴牛烈日中,饮以盆水,杀而验之,胃中固无水也,可见中焦固无水也,可风中焦如沤,正以所纳之水,悉受阳明燥化,散成水面国泡上出,则脾胃为行气之本,可知若肺肺化水下行,由肾藏出下焦,直达膀胱为小便,可见足少阴寒水之藏,为泄水之器,寸口为手太阴动脉,仲师言寸口沉而迟,寒水相搏者,谓肺塞而气不行于太阳之表,太阳寒水,相并而不陷也,言趺阳脉伏水杀不化者,为胃中原有之热,为寒水所夺而水将泛滥也,言少阳脉卑少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通者,谓手少阳三焦水道,与肾藏俱寒,水气遏于膀胱,胞中血海(在少腹两角)乃并为寒水所困,血凝成瘀,水道愈寒,故有水肿之病,无论何种利水猛药,水终不行者,职是故也,然则桃核承气、抵当汤防洪、大黄茧虫丸为万不可少矣(茧虫即地鳖虫,今药肆所用硬杀黑虫,非是丸亦无效)但病机所在,起于肺藏之寒,而太阳寒水不行于表里,继乃延至中脘,而阳明燥化无权,恐从事攻瘀,卒不行则麻黄附子细辛干姜甘草参用抵当丸尚矣,或曰此证阳虚血寒,正恐不胜重药,故但用泽兰,茺蔚已足,若施之后一证,犹为近是陈修园治蔡本谦水肿垂死用泽兰取效,其明验也,若此证阴寒太甚,概欲以轻剂取效得乎。
           师曰,寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结,趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息,少阴脉沉而滑,沉则在里,滑则为实,沉滑相搏,血结胞门其瘕不泻,经络不通,名曰血分。
           上节言寸口脉沉而迟,此节言沉而数,脉得诸沉当责有水,仲师则既言之矣,然何以有迟数之别,尽寸为肺脉,太阳虚寒,肺气不能外达,脉即见迟,太阳标阳外浮,吸水不得下行,故脉见数,数则为出者为标阳外浮言之也,沉则为入者为本寒下陷言之也,阳实者,标阳外实也,阴结者,里阴凝结也,外有所吸,里有所凝,则寒伤卫而更伤营矣,上节言趺阳脉伏,此节言微而弦,夫水气为病,趺阳脉当伏,仲师又明言之矣,若微而弦,则胃气虚寒,则纳减,寒则少气,尽即上文当伏反紧之脉,此正与血分虚寒,先见瘕疝腹痛,误下成水,胸满短气者,略相似也,尺部脉微,固属水胜血寒,当从少阳伤寒脉微细之例,若少阴沉滑,沉即为水,滑即为血,叔和脉经言滑为血有余,观妊娠停经之脉,每见滑象,足为旁证,此即血结胞中之大验,治法当以去瘕为急,瘕不去则水不利,然则寸脉沉而数,太阳标热,既吸于外而水不下行,趺阳脉微而弦,又于无阳之脉隐然见瘕疝之象,参之少阴之沉滑,水寒血凝之象,益复显然近人但见水治水,见寒治寒,于血妥每多疏忽,此不读经方之过也。
           问曰,病有血分,水分何也,师曰,经水前断后病水名曰血分,此病难治,先病水后经水断名曰水分,此病易治,何以故,去水其经自下。
           仲师言经水前断后病水,名曰血分,此病难治,先病水后经水断名曰水分,此病易治,究其所以然,尽谓经水之断,或由肝郁,或由血亏,大抵虚寒为多,虽亦有出于二阳燥热者,此证必不病水,因水停经病,正在水血分之病,不过因水气太甚阻其经隧,虚者难攻,实者易攻,妊娠有水气,用冬葵子茯苓散亦易治之明证也,设本非妊娠,则但去水而经自通矣。
           问曰,病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之不言水反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类。师曰,寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元,始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛结寒微动,肾气上冲咽喉,塞噎胁下急痛,医以为留饮而大下之气紧不去,其病不除复重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水小便不利,水谷不化,面目手足浮肿,又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢则咳喘逆,当先攻掣卫气令止,乃治咳,咳止其喘自差,先治新病,病当在后。 治病之法,当辨虚实缓急,始之不慎,乃有误治之变,救逆之法则当从先治客病后治本病之例,学者不可不知也,即如病者,苦水面目身体四肢皆肿,小便不利,此水气泛滥,乃本证也,然病人不言苦水,而反苦胸中痛乃气上冲咽,状如炙肉,微喘咳,似非水气本病,而与痰饮之卫气上逆者略相似,仲师所谓脉沉而紧者,尽此证本属虚寒蓄水,沉紧为在里之象,故本病结在关元者,少阴之穴在脐下一寸,年盛不觉迨阳衰阴盛,水气漫延,先病卫分而后乃于营分,寒气溜于肾,则肾气上冲咽喉而胁下急痛,胁下本肾藏所居,为水道下通之门户,悬饮内痛,正在胁下,故医者误以为留饮用十枣汤大下之,水去而寒气独留,胁下之痛如故,又疑痰阻上隔,用瓜蒂散吐之,于是胃中虚热上浮,而咽燥渴饮矣,渴饮无度,肾寒不能制水,小便不利矣,脾阳吐后益虚而水杀不化矣,寒水泛滥逆行,而面目手中浮肿矣,医者至此尚不觉悟,泥于葶苈止胀之说,更用葶苈丸以下水,非不小差也,食饮过度,肿复如前,所以然者,胃阳虚而不能消杀,肾阳虚而不能消水也,所以胸胁苦痛,状若奔豚者,胸为上焦所自起(西医谓之淋巴斡)胁为中下二焦水道所从出(水道由肾走膀胱)屡经误治,阳气益虚,阴寒乃乘虚而上僭,水气冲激于肺,肺不能受,故咳而喘逆,然则治之之法奈何,曰此当先治卫气喘咳,为误治后之新病,痰饮篇治卫气之桂苓五味甘草汤,当可借用,卫气既抵,而咳如故,又当用苓甘五味姜辛汤以治咳而喘自止,由是治其本病,而防已茯苓汤,麻黄附子甘草汤,栝蒌瞿麦汤,茯苓戎盐汤,滑石白鱼散俱可随证酌用矣。
           风水脉浮身重,汗出恶风者,防已黄芪汤主之,腹痛者加芍药(防已黄芪汤方风湿病)
           按此条与风湿同脉浮为风,身重为湿,湿甚即为水,汗出恶风,表虚而汗泄不畅也,按此亦卫不与营和之证,防已以利水,黄芪固表而托汗外出,白术甘草补中以抑水,而风水可愈矣,所以腹痛加芍药者,芍药味甘微苦,其性疏泄,能通血分之瘀,伤寒桂枝汤用之以发脾藏之汗,而达肌理者也,脾为统血之藏,腹为足太阴部分,腹痛则其气变于脾之大络,故加芍药以泄之,妇人腹痛用当归芍药散,亦正以血分凝瘀而取其疏泄,若以为酸寒敛阴,则大误矣。
           风水恶风一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热越婢汤主之
           越婢汤方
           麻黄六两 石膏半斤,生姜三两,甘草二两,大枣十二枚
           上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服,恶风加附子一枚,风水加术四两
           犹是风水之证,恶风脉浮与前证同,惟身重则病在肌肉,一身悉肿,则病在皮毛不渴,则胃中无热,续自汗出者,风主疏泄故也,但风为阳邪,当得发热,观中风证便知今病者无大热而但有微热,则皮毛不开,阳气不得发越之象,故用越婢汤,内扶脾阳,外开皮毛肌腠,使风随汗液外解,而其肿自消,所谓因势利导也。
           皮水为病,四肢肿,水气在皮腠中,四肢聂聂动者,防已茯苓汤主之
           防已茯苓汤方
           防已,黄芪桂枝各三两 ,茯苓六两,甘草二两
           上五味,以水六升,煮取二升,分温三服
           肺主皮毛,皮水之为肺病,此固不言可知,按本篇提纲曰其脉亦浮,外证跗肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓不渴,当发其汗,其为越婢加术汤证,无可疑者,然何以有防已茯苓汤证,曰此为渴者言之也,寒水在下,不受阳热之化,则津液不得上承而咽喉为燥,自非利小便以排水,则渴将不止,防已茯苓汤。此固利小便之方治也,太阳水气,本当作汗外泄,为表寒所遏,则皮毛之气悉化为水,而水气在皮腠中,所以在皮腠中者由皮毛而渐渍肌肉也,水渍肌肉则脾阳不达四肢,而四肢肿,肿之不已,阳气被袭,因见筋脉跳荡肌肉,寒颤如风前水叶聂聂动摇,故方中用黄芪以达皮毛,桂枝以解肌使皮毛肌肉疏畅,不至吸下行之水,更加甘草以和脾,合桂枝之温使脾阳得旁达四肢,但得脾精稍舒,而肢肿当消,所以用黄芪不用麻黄者,此亦痰饮病形肿,以其人遂痹,故不内之之例也。
           里水越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之(越婢加术汤见上)
           甘草麻黄汤方
           甘草二两,麻黄四两。
           上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗再服,慎风寒
           里水一证,用越婢加术,使水湿与里热悉从汗解,前文已详言之矣,此节特补出甘草麻黄汤方治,用麻黄汤之半以发表汗为急务,尽专为无里热者设也。
           水之为病,其脉沉小属少阴,浮者为风,无水虚胀者为气,水发其汗即已,脉沉者宜麻黄附子汤,浮者宜杏子汤
           麻黄附子汤方
           麻黄三两 ,附子一枚,甘草二两
           上三味,以水七升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八合,日三服
           杏子汤方(阙,陈修园曰,恐是麻黄杏仁甘草石膏汤)水病始于太阳,而终于少阴,太阳当得浮脉,少脉即见沉脉,按太阳伤寒未经发汗,水气由三焦下注寒之藏,即为少阴始病,少阴病其脉当沉,为其在里也,小即微细之渐,伤寒少阴篇所谓脉微细者,指阴寒太甚者言之也,此时水邪未经泛滥,溢入回肠而下利,故见脉小而不见微细,水邪虽陷,与表气未曾隔绝,寒水下陷,要为中阳之虚,方治特于麻黄附子汤内加炙甘草以益中气,使 中气略舒便当外达皮毛肌腠,变为汗液,而水病自除,若夫脉浮为风,与太阳中风之脉浮同,此证尚属风湿,而未成为水,水气壅在皮毛而发为虚胀,故曰气水,气水者汗液欲出不出,表气不能开泄之谓。发其其水还化气成汗,故其胀即消,杏子汤方,阙寓意可用风湿证之麻杏甘薏汤,要以发汗为一定之标准也。
           厥而皮水者,蒲灰散主之(蒲灰散方见消渴)
           蒲灰散一方,今人不用久矣,世皆论蒲灰为蒲黄,其实不然,而钱太医以厥而皮水之厥为皮水溃烂,以水伤阳气而厥冷,尤为背谬,此厥字即上文身肿而冷之冷,伤寒金匮中从未有以厥为溃烂者,此陈修园之盲从,不可为训者也,蒲灰即溪间有大叶菖蒲,味针,能降,味辛能开,王一仁在广益医院治病,有钱姓男子,腹如故,股大如五斗雍,臂如车轴之心,头面皆肿,遍体如冰,气咻咻不续见者皆曰必死,一仁商于刘仲华,取药房中干菖蒲一巨捆,炽炭焚之,得灰半斤,随用滑石和研,用麻油调涂益厚,涂之,改服二钱,日三服,三日而肿全消,饮食谈笑如常人,乃知经方之妙不可思义也,前数年予在家乡治谢姓小儿茎及睾丸,明若水碧,掣而服之,一夕得小便甚多,其肿即消,惟腹满不减,继以姜辛术附,后以急于沪,不复知其究意,甲戌十一月,闻此儿已十四岁已,庚午秋,治海潮寺路宋姓小儿,水肿亦用之。但其人手足不冷,小便消,内服麻黄附子细辛汤,佐以五苓冬葵子,车前子,外敷蒲灰散,夜调服一钱,五日而肿全消,每一日夜,小溲十七八,次云
           问曰,黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉,何从得之,师曰,以汗出入水中浴,水从汗孔入得之,宜芪芍桂酒汤主之
           黄芪芍药桂枝苦酒汤方
           黄芪五两,芍药,桂枝各三两
           上三味,以苦酒一升,水七升,相合,煮取三升,温服一升,当心烦服至六七日,乃解,若心烦不止者,以苦酒阻故也
           黄汗之为病,变于营分日久而后发,此与水气变于卫分者不同,方其蛰伏未久,营热不甚,故身肿而冷,状如周痹,至于身体肿,发热汗出,而渴,营热始炽矣,汗沾衣,上色黄如柏汁者,血中之液乃出黄水,即此而推之,便可知黄汗之由,实起于营分郁热,所以如柏汁者,以营热所蒸益加浓厚,非如黄阐之黄,由胃底胆汁而成也,然不辨明致此之由,则治法何从下手,将清营热乎,何以处在表之湿,将疏表气乎,何以处营之热,仲师申明汗出而浴水入汗孔得之,而治法乃定矣,以表虚也,故君黄芪以营郁之当实也,故用芍药桂枝,又惧药力之不胜病气也,故煎以具挥发性通调血分之苦酒,而营分之变热始解,今人用醋和面涂伤能去瘀血,其明证也,妇人肝郁不调内痛,用醋炒柴胡,醋磨青皮白芍,其痛立解,当亦以其能达血郁之故,则苦酒之作用可知矣,庸工动称能敛肝阴,岂仲师用苦酒之旨乎,所以六七日乃解者,以久郁之邪未易载胜也,所以心烦者,营分久郁,而主血之藏虚,一时不胜药力也,
           黄汗之病,两胫自冷,假令发热,此属历节,食已汗出,又身常暮盗汗出者,此营气气,若汗出已,反发热者,久久其身必甲错,发热不止者,必生恶疮,若身重汗出已,辄轻者久久必身润,润即胸中痛,又从腰以上汗出,下无汗,腰宽弛痛如有物在皮中,状剧者,不能食疼重烦燥,小便不利,此为黄汗,桂枝黄芪汤主之
           桂枝黄芪汤方
           桂枝,芍药各三两,甘草黄芪各二两,生姜三两,大枣十二枚
           上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾啜热稀粥一升,余以助药力,温覆取微汗,若不汗更服。
           中风之证,受病于肌腠,内困于脾阳,则用桂枝汤助脾阳,以解肌,使汗从腠理外泄,脾流血而主肌肉,为血络凝聚之处,故风变肌理者,宜桂枝汤,所以达营变也,风从皮毛入,邪薄肌肉,遏其营分,是生表热,惟黄汗一证,所以异于中风者,足胫必冷,所以然者,提变于上而下通也,中风证有汗,黄汗证亦有汗,或食已汗出,或暮夜盗汗,皆为营热外达,或汗出解,反至发热,则营分热度更高,久必腠甲错而生恶疮,试观壅病外证,先病热与肿为血郁,增热继则剧痛为热甚血败,入即脓成,待医者决去其脓,其痛始定,此即营分变热必致壅脓之明证也,或身重而汗已辄,轻者湿将与汗俱去也,然汗出阳伤,久必身润,润者如目光之旋转,闪灼不不定,彼此互相跳动也,浮阳张于外,牵制胸中,胸中阴液已亏,不能外应,故润,见于外而痛应于里,若腰以上汗出而不及腰以下,则汗湿在下而腰宽弛痛,少阳三焦道路由肾而下,属膀胱不下通,故腰以下多所牵制如有物在皮中状,又其甚者,胸中发抒水气之枢机,一时停顿脾阳不能作汗外泄,故湿阻胃之上口而不能食,湿在肌肉,故身疼重,防阳被变,故烦燥,阳气在上,吸水不得下行,故小便不利,究其所以,然实由水湿变其营血所致,要知黄汗一证,肌表以久汗而虚,不同中风之为卒病,此桂枝汤所以加固表之黄芪也。
           师曰,寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩则为血不足,趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,即手足逆冷,手足逆冷,则营卫不利,营卫不利,则腹满胁鸣,相逐气转,膀胱营卫俱劳,阳气不通,即身冷,阴气不通,即骨疼,阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁,阴阳相得其气乃行,大气一转,其气乃散,实则矢气,虚则遗溺,名曰气分。
           气分心下坚大如磐,边如旋磐,桂甘姜枣麻辛附子汤主之
           桂甘姜枣麻辛附子汤方
           桂枝,生姜各三两,细辛甘草麻黄各二两,附子一枚炮,大枣十二枚
           上七味,以水七升,先煮麻黄去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出如中心行皮中即愈。
           仲师即明水气证治而终以血分,既明黄汗证治而终以气分欲人于同中求异而明治法也,尽水之甚者为水,水不甚即为黄汗,气之外泄而遇寒为水,水气之在里,不遇寒则仍愈为气,水可攻而气不可攻,要其证则为表里上下俱寒,如冬令雨雪坚水,阳气变伏天动,不似春夏之易散,故仲师举寸口之脉迟而涩,便可知外不达于皮毛,而太阳之阳气先虚,举趺阳之脉微而迟,醒可知里气虚寒,四肢不得禀中阳之气,中脘虚寒不能发抒营卫二气,于是太阴之腹部,厥阴少阴之胁下,悉为客寒所据,而太阳水气,不行于膀胱中脘,脾阳不通于肌腠,因而身冷里阴不濡于骨髓,因而骨痛,由是太阳之气通于前,而肾阳不与俱行,则小便已而涩涩恶寒,少阳之气通于前,而三焦之火不与俱至,则少腹满而外证不仁,故必先去其固阴逆寒,使血海之营气得温而上行,肺藏之卫气清寒而下降,然后蛰伏之气从而消释,大气者,阳气也,转则阴寒散矣,由是寒气之乘里虚者,以遗溺解而腹满胁鸣止,表里和而手足不复逆冷矣,此桂甘姜枣麻辛附子汤,所以治心下坚大如磐,边如旋杯,凝固不解之阴寒,而效如浮鼓也。
           心下坚大如磐边如旋磐,水饮所作,枳术汤主之
           枳术汤方
           枳实七枚,白术二两
           上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也
           疹病之法惟外证同而虚实异治者,为不易辨也,同一心下坚大如磐边如旋杯之证(旋杯,按之硬,若杯之旋转而高出)何一则宜上下表里通行温散,汗出如虫行皮中而愈,一则用攻坚燥湿,三服后腹中软而愈,尽气分之脉,必兼迟啬,水饮之脉必见沉弦,此脉之易辨者也,气分则见窒塞,水饮必将内痛,此证情之易辨者也,气为寒,约则温,以散之寒因水实则攻而和之,仲师所以称医圣也。

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