金匮发微-血痹虚劳病脉证并治第六

       问曰：血痹之病，从何得之，师曰：夫尊荣人，骨弱肌腠盛重，因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风遂得之，但以脉自微嫱在寸口，关上小紧，宜针引阳气。令脉和紧去则愈。
       血痹初得之状仲师初无明文，但云尊荣之人骨弱，肌腠盛重因疲劳汗出，卧不事动摇，加被，微风遂得之，自来注家，多未明了。予特快其隐情而发之大约与虚痨失精家病，原相伯仲耳，夫所谓尊荣之人者。美人充下，陈左雍，而右抱，卧必宴起，纳杀不多，静坐终日,动时愫少,脾阳先已不振(腑肉乏吸收作用)肌肉难盛,腠理实虚,加以肉甓,既多,精气遂削,精髓空虚,骨乃荏弱,有受外邪，固已不能任事，况又入房汗出，全身动摇，微风袭之，血受风遏，阳气不达，阴会遂凝，此风不受于肩井，即受于风池，风府，以其背在上也，故知其臂必麻木，背必疼痛，平时脉本微浃，而关上独见小紧者，正以痹在上部不及中下也，此病在草野之夫，不足为患，独纨绔少年，气体素弱，因而成痹，故但需针炙所病之穴，俾血从内动，即风从外解，而运费去脉和矣，玩则愈二字，此意自见，丁甘仁云，五之门诊，所以多，多用轻药者，彼固未有重病也，亦此意也，近有富人金姓，多姬侍，时发病 ，无锡华宗海钱即愈，后宗海难上海，求诊于宁波平亦如之，倘今不异于古所云耶。
       血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹关，黄芪、桂枝五物汤主之。
       黄芪桂枝五物汤方
       黄芪三两 芍药三两 桂枝三两 生姜六两 大枣十二枚
       以上五味以水六升煮取二升，温服七日合，日三服
       病至气血两虚，与上节本原柔脆，正虚病轻者，固自不同，寸口关上脉微，尺中小紧，阴血不充阳气，寒之脉证也。气血不通，故身体不仁，如风痹状，甚则两足痿弱或更因阳气闭塞不濡分肉，麻木不知通处，此证治法，以宜达脾阳俾风邪从肌肉外泄为主，故用解肌去风之桂枝汤，去甘草而用黄芪者，正以补里阴之虚，而达之表也，夫男子平人脉大为劳，脉极虚亦为劳。
       阴虚生内热 ，阳气外张，故脉大，阳衰生里寒，阴血不通，故脉极虚，脉大则发热，脉极虚则恶习寒，病情详后文药不实，男子面色薄，主渴及之血，卒喘悸脉浮者，里虚也。
       此节为望色审证及脉而知虚劳之病也，面色之夺厚薄，视其人之气血为转移，气血充则颊转丰腴，无论诸如渥丹为厚，即夫如凝脂亦为厚，气血不充，则枯白不华，无论面如削瓜为薄，即肥白如瓠者亦为薄，为其精亏而血少也。
       精亏则生内热，而引水自救，故主渴，血少则色天不泽，故主之血，此一望而可知者也，肾不纳气则喘（此为精竭者所必有）心营虚耗则悸（此为之血所必至）虽喘与悸皆有虚实之辨，要惟虚劳之喘，坐卧则略定，稍动则肩摇而息浊，是为卒然而喘，与汗出饮水之喘，痰饮之喘，不能暂停者，固不同也，虚劳之悸略无惊恐则坦坦如平人，若据梧沉思，忽闻对座高声或凝神夜坐，忽风灯旁物影，不觉怦然大动，是为卒然而悸，与水气凌心之悸，烦热之悸绝我断者,又不同也，至谓脉浮为里虚，则为促师失辞，原其意殆指浮取则见重，按若无芤脉，承上渴及之血言之，否则浮为在表，浮则为风，伤寒浮紧，中风浮缓岂得概谓之里虚耶。
       男子脉虚沉弦，无寒冷，短气里气，小便利面色白时，目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。
       凡脉风沉弦者，不主里水，即主表寒，卫虚则生寒，营虚则生热，故表邪风沉弦者，心有寒热，今无寒热则非表邪可知，虚阳不归其根，故短气，里急者，似胀非胀，似痛非痛，而中气否塞也，小便不利而少腹满者，三焦水道由肾下达膀胱，水道得温则行，过寒则冻，肾阳既耗，水道遂瘀，按此证必兼腰痛，当见好眠，睡忍小便者，其腰必痛，水瘀肾藏，以膨急而伤也，否则，其膀胱必痛，亦以膨急而伤也，若夫肾阳以多欲而伤，则水藏虚寒，其气不能上下行不上行，则与水之上源隔绝，而见气短里急，不下行，则下流之，转泄无力，而见小便不利，少腹急，下文虽有小建中一方以治里急，八味肾气丸以治小便不利，自非猛自恋艾。实于生命无济，倘如西厢记所云，月移花影，疑是玉人来，虽虚，其奈之何。
       劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬差，阴寒精自出。瘦削不能行（上节面色白时目瞑兼衄，当在此节劳之为病下）。上节言肾阳之虚，小便不利与少腹急为连文，与下少腹拘急，小便不利同，面色白之语属阴虚，为此节脱简，今订正之，血虚而阳络之未空，不能上荣颜面，因而色白，脑为髓海，髓之精则以目睛为标，精竭而脑虚，目睛失养，不能胜阳光逼，故时目瞑，阴虚而浮阳充脑，气热则颅骨之缝开，故兼衄，此证惟目瞑者。予所亲见，予诗友吴华表名希鄂者，诗才高尚，当患房劳证，畏阳光虽盛暑，必以黄布帘窗机与人对时，忽然闭目良久，人皆谓目力之不济，而不知脑气不能濡养 ，眸子不能久耐阳光也，手足烦为掌心足底皆热，脾阴虚也，春夏不胜阳热，故剧，秋冬阳气伏 ，伏故差阴虚之人，相火不能蛰藏，宗筋易举易泄，而胆火益弱，头益冷，宜乎脾肉日削，欲行不得，而一步之折摇矣。
       男子脉浮弱而浃为无子，精气清冷，易始干坤，生生之义大矣，繁辞传曰，夫干其静也，专其动也，直是以大生焉，其所以象人体者，尽人能言之，人子始生，则母之交骨开，故谓之关，寡欲则无二偶而肾阳义，故静专而动谊，此即大生之义也，若男子之脉，以阳气不足而浮弱，以精血不足而浃，则其实藏元阳必虚，而交感之时，精冷而不能有子，此证惟羊肉当归汤足为疗治。冬令服二三剂，定当黍谷回春，虽妇人有痛淋 ，亦能生子，屡试而效，阎者倘能传布功德莫大焉（予所定之方用生羊肉三胁，当归四两，生附子一枚，生姜四两，附子无麻醉性，羊肉不膻，生姜不辣，服此者向无流产，忽惧）夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极芤迟为清杀之血失精，脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。
       桂枝龙骨牡蛎汤方
       桂枝、芍药、生姜各二两 大枣十二枚 龙骨、牡蛎各三两
       以上七味以水七升，煮取三升，分温三服
       失精之情不同，始则有梦而遗，是尚有相火也，至于不梦亦遗，而肾阳始败矣，又其甚则醒时亦遗，而肾阳益败矣，少腹弦急，属阴下注而小便不利也，阴头寒，精气虚而寒湿下注宗筋也，目之瞳入视脑气盈虚为出入，脑气以精血两竭而虚，故曰眩（（此与痰饮之眩少阳病之眩不同）此与历节之头眩同，精神恍惚，开目则诸的旋转，闭目则略定，世传防眩汤，间有特效，录之以为救急之助，方用党参半夏各三钱，归芍熟地白术各一两，川芎山萸各五钱，天麻三钱，陈皮一钱，轻者四五剂，可以永久不发，予早年病此，嘉定秦芍舱师曾用之，惟多川芎三钱耳，至今三十年无此病，皆芍师之赐也，发者惟血之余，故少年血盛则墨，老年血衰则白，至于肾藏寒，胞中血海之血，乃不能合督脉上行于脑，脑气不濡而发为之落，此正如高秋风燥，草木黄落者，然脉失精则虚，之血则芤，下利清杀则迟，劳之所以精者，相火不能蛰藏也，所以失血者，阴气益虚，相火益炽，阳根拔于下，血海之血乃随之而上脱也，所以下利清杀者，人体精血日损，水分益寒，入胃之水饮以不得温化而下陷也，胆火下泻，真阴不守，在男子则为失精，在女子则为梦交，于是脉芤而见动脉微而见紧，泄之愈甚，阴寒愈急，若更以滋阴降火之剂投之，则阳气愈不得升，阴液益无统摄，故用桂枝汤以扶脾阳，加牡蛎龙骨以固肾阴，独怪近世医家，专用生地石斛，麦冬、知母、玉竹黄柏一切阴寒滋腻之品，吾不知其是何居心也。
       男子平人脉虚弱，细微者，喜盗汗也。
       人体血分多于水分，则热度高而脉道利，应指者修达而卫和，水分多于血分，则热度低，而脉道窒，应指者虚弱而微细，水分多则卫强血分少则营弱，凡人醒时则阳气外达，寐则阳气内守，卫所以夜行于阴也，卫气内守则营气当夜行于阳之时，不能外泄，故寐者无汗，惟卫气不守营气从之乃为盗汗，盗汗者卫不与营和也，按伤寒之例，卫不与营和先时以桂枝汤发汗则愈，更加龙骨以镇浮阳，牡蛎以抑上逆之水气，则盗汗当止，师难不出方治，读者当观其通也。
       人年五六十，其病脉大者，痹侠背行，若肠鸣马刀侠瘦者，皆为劳得之。
       少年气血俱盛，则脉当实大而动数，老年气血俱虚，则脉当虚细而安静，此其常也，至于病脉固不尽然，人当用力太过，阳气外张，则其脉必大，此固不可以年齿论，然则师言其病，脉大痹侠背行者，尽谓劳力阳伤于前，阳张汗泄，故始病倦怠，见浮大之脉，毛也不闭，风寒乘之汗液未尽者，乃悉化为湿，背毛钢于寒湿，因侠背而痹，但既痹之后，阳气一虚，即脉不应大，此证初起，当与风湿同治，麻黄加术，麻黄杏仁薏仁甘草二汤，皆可用之。至于痹证既成，则其脉当微，而为黄芪五物证，所以然者，痹在太阳部分阳气已为寒湿所困，岂有阳气不达而其脉反大者乎。
       若阴寒内据，孤阳外越，则其脉亦大，阴寒内据，则水走阳关而为肠鸣，此证不见下利，即病腹痛，宜四逆理中辈，至于外证见马刀侠，凝则脉见弦大，进医以为小柴胡证，其实不然，马刀之状，若长形小蚌，生于腋下，坚硬如石，久乃成脓溃烂，侠凝生于头项，连连如贯珠，初起用旱烟杆中烟油涂之，三日即消，外科小金丹亦可用之，日三服，每服二粒，以消为度。此证虽起于失志易怒，究与阴疽相类，其中必有寒湿结毒，小柴胡汤必然无济，若不早治，一二年后溃烂不收，未有不死者也。
       脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满甚则溏泄，食不消化也。
       脉沉小而迟，是为水寒血败，血分热度愈低，津液不能化气，故名脱气，疾行则喘喝者，肾虚不能纳气也，血分之热度弱而又弱，故手足逆寒，寒水下陷，故腹满而溏泄，胃中无火，故食不消化，按此条在伤寒论中为少阴寒湿证，亦当用四逆理中主治。
       脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革，妇人则半产，漏下，男子则亡血失精。
       脉弦为阳气衰，脉大而芤为阴气夺阳，衰则中寒，阴夺则里虚，两脉并见，其名曰革，浮阳不降，则阳不摄阴，阴不抱阳，则精血寒陷，此条见妇人杂病篇，治妇人半产漏下，则有旋覆花汤，而男子亡血失精，独无方治，而补阳摄阴之法要以天雄散为最胜。天雄以温下寒，龙骨以镇浮阳，白术桂枝以扶中气，而坎离交济矣。黄坤载云，后世医法不传治，此乃用清凉滋润，中气崩败，水走火飞，百不一生，今之医士不可问也，谅哉斯言。
       天雄散方
       天雄三两炮 白术八两 桂枝六两 龙骨三两
       上四味杵为散，酒服半钱匕，日三服，不知稍增之。
       虚劳里急，悸衄腹中痛，梦失精，四肢痛疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之（小建中汤方，桂枝三两，甘草二两，芍药六两，大枣十二枚，生姜三两，饴糖一升，上六味，经水七升，煮取三升，去滓，内腹饴，更上欲火消解，温服一升，日三服）里急以下诸证，用小建中汤，此乃第一篇，所谓治肝脾之方治也，厥阴含少阳胆火，胆实则气壮而强，胆虚则气馁而悸，腹为足太阴部分，肝胆之火逆于太阴，则腹中痛，厥阴之脉络于阴器，胆火下泄，则梦失精，阴泄于下脑应于上，则为衄，脾精不行于四肢，故四肢痛楚而手足烦热，脾精不上承，故咽干而口燥，其病在脾，致病之由则为肝胆，此证肝胆俱虚而不任泻，故特出建中汤以补脾，使肝藏不虚，则胆火潜藏，
       岂能曳肾阴而伤脾藏，故又云肝虚则用此法也。
       虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。
       黄芪建中汤方，即小建中汤内加黄芪一两半，余依上法，若气短胸满者，加生姜，腹满者去枣加茯苓一两半，及疗肺虚损不足，补气加半夏三两。
       虚劳一证，急者缓之以甘，不足者补之以温，上节小建中汤其主方也，但小建中汤于阳虚为宜，阴阳并虚者，恐不能收其全效，仲师因于本方外加黄芪以补阴液，而即以黄芪建中为主名，此外之加减不兴焉，气短胸满加生姜者，阳气上虚，故气短，阴于阳位，故胸满，因加生姜以散之腹满，所以去枣加茯苓者，腹满为太阴湿聚，防其雍阻脾气也，因去大枣加茯苓以泄之，湿去而脾精上行，然后肺肺得滋溉之益，故肺之虚损亦主之，补气所以加半夏者，肺为主气之藏，水湿在膈上，则气虚而喘促，故纳半夏以去水，水湿下降，则肺气自调，其理甚明。陈修园以为匪夷所思，不免自矜神秘，尽彼第见俗工以补为补而不知以泻为补，故自负读书得闻耳。
       虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之（八味肾气丸见妇人杂病篇）
       虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利，此肾阳不充之证也，肾藏虚寒，则水湿不能化气，膨急于上则腰痛，膨急于下则少腹拘急，此证仲师主以崔氏八味丸，然予曾用之，绝然不应乃知陈修园易以天雄散为不刊之论也。原肾藏所以虚寒者，则以肾阳不藏之故，肾阳不藏，则三焦水道得温而气反升，水欲下泄，虚阳吸之，此水道所以不通也，方用龙骨天雄以收散亡之阳，白术补中以制逆行之水，桂枝通阳以破阴鬻之寒，于是天晴云散，水归其壑矣，虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。
       薯蓣丸方
       薯蓣三十分 人参七分 白术六分 茯苓五分 甘草二十八分 当归十分 干地黄十分 芍药六分 芎穹六分 麦冬六分 阿胶七分 干姜三分 大枣百枚为膏 桔梗五分 杏仁六分 桂枝十分 防风六分 神曲十分 豆黄卷十分 柴胡五分 白敛二分
       上二十一味，末之炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，
       百丸为剂，虚劳诸不足是为正虚，风气百疾是为邪实，正虚则不
       胜表邪，散邪实则不应调补，此尽人之所知，若正虚而不妨达邪，
       邪实而仍应补正，则非尽人所知也，仲师虚劳篇于黄芪建中、八
       味肾气丸已举其例，后于气血两虚，外感风邪者，出薯蓣丸统治
       之方，所用补虚凡十二味，舍薯蓣、麦冬、阿胶、大枣外，实为
       后人八珍汤所自出，去风气百疾者凡九味，白敛能散结气，治壅
       疽疮，欲疮口愈，冻疮出箭镞止痛，大率能通血络壅寒而排泄之
       力为多，尽风之中人，肌腠外闭而脾阳内停，方中白敛，所以助
       桂枝之解肌也，风中皮毛，则肺受之，肺气被阻，咳嗽乃作方中
       用桔梗、杏仁所以开肺也，气血两虚，则血分热度愈低，因生里
       寒，方中用干姜所以温里也，风气外解必须表汗，然其人血虚，
       设用麻黄以发之，必致亡阳之变，故但用防风、柴胡、豆卷以泄
       之，且风著肌肉，脾阳内停，胃中不无宿垢，胃纳日减，不胜大
       黄、枳实，故但用神曲以导之，要之补虚用重药，惟不胜邪也，
       开表和里用轻药，惟伤正也，可以识立方之旨矣。
       虚劳、虚烦不得眠，酸枣仁汤主之
       酸枣仁汤方
       酸枣仁二升 甘草一两 知母、茯苓各二两 川芎一两
       上五味以水八升，煮酸枣仁得六升，内诸药煮取三升，分温三服。
       酸枣仁汤之治虚烦不寐，予既屡试而亲验之矣，特共所以然，
       正未易阴也，胃不和者，寐不安，故用甘草、知母以清胃热。
       藏血之藏不足，肝有虚而属气不能归心，心阳为之不敛，故用酸枣仁以为君，夫少年血盛，则早眠而晏起，老年血气衰，则晚眠而晨兴，酸枣仁能养肝阴，即所以安魂神而使不外驰也，此其易知者也，惟茯苓、川芎二味，殊难解脱，尽虚劳之证，每兼失精亡血，失精者留湿，亡血者留瘀，湿不甚，故仅用茯苓（茯苓无真者，予每用猪苓、泽泻以代之，取其利湿也）瘀不甚，故仅用川芎，此病后调摄之方治也。
       五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、夏伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肩甲错两目黯黑，缓补虚，大黄蜇虫丸主之。
       大黄蜇虫丸方
       大黄十分蒸 黄芩二两 甘草三两 桃仁一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两烧令烟尽 鏖虫一升去翅足熬 水蛭百枚熬 蛴螬百枚熬 蜇虫半升熬
       上十二味末之,炼蜜和丸，小豆大，酒服五丸，日三服。
       大黄蛰虫丸主治为五劳虚极赢瘦腹满不能饮食，外证则因内有干血，肌腠甲错，两目黯黑，立方之意，则曰缓补虚，夫桃仁芍药干漆，所以破干血（芍药破血，人多不信，试问外科用京赤芍何愈）加以鏖虫、水蛭、蛴螬、蛰虫诸物之攻瘀，（鏖虫俗名地鳖虫，多生髓下垃圾中，伤药中用之，以攻瘀血，今药肆所用硬杀黑虫非是）有实也，大黄以泻之。有热也，杏仁、黄芩以清之，其中惟甘草缓中，干地黄滋养营血，统计全方，以攻邪者多而补正者少，仲师乃曰缓中补虚，是有说焉，营之强寇在境，不痛加剿除，则人民无安居之日，设漫为招抚，适足以养疽遗患是攻瘀，即所以缓中，缓中即所以补虚也，今有患阳明实热者，用大承气汤不死，用滋阴清热之药者，终不免于死，则本方作用可以比例而得之矣。