金匮发微-中风历节病脉并治第五

       夫风之为病。当半身不遂。或但臂不遂者。此为痹。脉微而数。中风使然。
       不明风之为义。不足以知中风之病。臂之擎飚乍发。林木披靡。风从东受。则木靡于西。风从西来。则木靡于东。本体所以偏斜不正者。风力之所著。偏也。故口眼喁僻。半身不遂所受之风。虽有轻重。而一面之暴受压迫则同。然则风之著于人体者。偏左病即在左。血气乃受约而并于右。血气乃约并于左。血气不行之手足。乃废而不用。故曰当半身不遂。但臂不遂者。此这寒湿痹于筋络。当用葳灵仙独活等合桂枝附子汤以治之。不当与中风同治矣。脉为血分盈虚之大验。血虚故脉微。（与伤寒太阳篇脉微脉涩同）风为阳邪。其气善于鼓动。故脉数。盖脉微者不必数。虚固多寒也。脉数者不必微。固多实也。今半身不遂。脉微而有数象。故决为中风使然。然则卒然晕倒痰涎上涌。两脉但弦无胃者。岂得谓之中风耶。予常治四明邬炳生右手足不用。与无锡华宗海合治之。诊其脉。微而数。微为血虚。其人向患咯血便血。营分之虚。要无可疑。日常由外滩报关行夜半回福田庵路寓所。风邪乘虚。因而致病。以伤寒之例求之，则脉为风。以杂病之例求之。则数亦为风。疟脉之弦数为发。可为明证。予因用麻黄汤外加防风潞参当归川芎熟地等味。宗海针手足三里风池委中肩并合谷环跳跗阳丰隆离钓等穴而灸之。三日即能步行。独怪金元四家。主痰主火主风。而不辨其为虚。根本先诊。独不见候氏黑散有人参芎归以补虚。风引汤重用龙骨牡蛎以镇风阳之犯脑耶。又不见防已地黄汤之重用地黄汁耶。
       寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。浮者血虚。络脉空虚。贼邪不泄。或左或右。邪气反缓。正气即急。正气引邪恶。喁僻不遂。邪恶在于络。肌肤不仁。邪在于经。即重不胜。邪恶入于府。即不识人。邪入于藏。舌即难言。口吐涎沫。
       伤寒论中有中风。杂病论亦有中风。同名而异病。究竞是一是二。此不可以不辨也。仲师云寸口脉浮而紧。紧则为寒。浮则为虚。寒虚相博。邪在皮肤。此即太阳伤寒麻黄汤证也。此时营血不虚。络脉中热血出而相抗。因病发热。表气未泄。则犹宜麻黄汤。设汗液从皮毛。即当用中风之桂枝汤以助脾阳。俾风邪从络脉外泄。然此为营血不虚者。言之也。营血不虚，则所中者浅。而其病为伤寒论之中风。营血既虚。则所中者深。而其病即为杂病论之中风。是故素病咯血便血之人。络脉久虚。伤寒正治之法。遂不可用。伤寒论所以有亡血发汗之戒也。脾为统血之藏而主四肢。风中络脉。乃内应于脾而旁及手足。于是或左或右而手足不举矣。故其病源与太阳篇之中风同。而要有差别。风著人体。外薄于皮毛肌腠。散在周身。则气散而缓。惟偏注于一手一足。则气聚而急邪薄于左。则正气并于右。薄于右。则正气并于左。正气以并居而急。邪乃从之。因有口眼喁斜半身不遂之变。风之所著。受者见斜。昔诗人有寒食束风御柳斜。轻燕受风斜面之句。可为喁僻偏枯之明证也。至如后文所列四证。惟入于藏一条。为半身不遂者所必有。其余不过连类及之。夫所谓邪在于络肌肤不仁者。则风与寒湿相杂之证也。湿凝于肌。则络为之痹。故有不痛不痿麻木不仁者。亦有湿胜而成顽癣者。此证治之未必即愈。不治亦必无死法。是为最轻。所谓邪在于轻即重不胜者。以太阴经病言也。盖风之中人。皆由血虚。风从肌腠而入。阻隔脾阳。阳气不达于肌肉。则身为之重。
       此风湿为病，脉浮身重，防己黄芪汤证也。所谓邪入于府即不识人者，以阳明府病言之。风之中入，由于血虚，虚则生燥，如吐下后大便不解者，然不认识人者；即阳明篇发则不识人之证，故燥热在下，则阳气上冲入脑，而神志昏蒙。下之以大承气汤，脑中阳热下降，神志即清，所谓釜底抽薪也，只有入藏之说，向无确解。陈修园主心肾，黄坤成则主心肾脾，所谓三藏之脉，俱连舌本，但未见愈疾之方，而空言聚讼，徒贻笑柄耳。世传中风不语用黄芪、防风各数两煎汤，以大盎盛之，放置一会儿再薰之，冷则再煎、再薰，一日即能言，此为黄九峰法。镇江蒋实素用之入煎剂，名黄风汤（九峰医药传世、蒋为门人著有）大抵正气引邪上行，脑气闭塞，鼻窍不通，喉窍独开，故口中流涎，所以难言者。脉为风激，血蓄于脑，舌本之脉，牵制而愈短也，黄风汤只二味，一以祛风，一以补正，先令从鼻窍薰入于脑，脑气一疏，则脉之牵制者缓，脑舌本能转，鼻窍开而喉窍顺也。章次公以脑为藏而不泻，卒厥为血蓄于脑，故入脑亦名入藏，今西医亦以中风为脑充血，揆之此证。理解并合，山川可以崩竭，此义不可改也。
       寸口脉迟而缓，则为寒，缓则为虚，营缓则为之血卫缓，则为中风，邪气中轻，则身痿而瘾疹，心气不足，邪气入中，则胸满而短气。风之中入，必乘营血之虚，脉之所以迟也，营虚则风从卫分传入者，营血热度不足以相闭拒，风就得以乘闭而入，此中风之大略也。邪气中轻，身疮瘾疹，当即世人所认为之风疹，其病犹在表也。应当治其毒蛭及上海姚金福室人，并以麻黄加术汤取效。又在清和方治愈一老年妇人，亦用此方，可为明证。只有心营不足，风邪转入里，肌肤、胸为太阳出入之道路，上、中二焦为水分、气分分布之统区也（西医谓之淋巴结），风从皮毛传入遏，其清阳之气阻水液之散布，故使其胸满而短气。张仲景不用此方治疗。他常用桂枝汤去芍药加人参、白术、防风、黄芪，助心阳而补脾阴，使营气略和，风将自息，风用此汤似不合病。
       防己地黄汤
       治疗病症：
       如狂状，妄行，自言自语不停，无寒热，其脉浮。
       防己、甘草各一分 桂枝、防风各三分
       以上四味药，以酒一杯浸渍，绞取汁，生地黄二斤，咀蒸之，形如斗米饭，久以铜器盛药汁，更绞地黄汁掺和，分次服用。
       不明病理者，不可与论古人之方来治疗，蓄风邪失表之证，往往随经而瘀热于里，太阳标热内陷，因致热伤血海，太阳证所以蓄血也。此节病由，说病如狂状，妄行，自言自语不停，无寒热，其脉浮，此为中风而营血于下。与风吸百脉血充脑部，舌难言而口吐涎者，症状自不相同。热结在里，故无表热，病在太阳之府，故脉浮。如狂、喜、妄，在伤寒为蓄血之证。独语如见鬼状为热入血室，张仲景成功之例子具在，不可诬也。只有伤寒之蓄血为血实，故用抵当汤、桃核承气汤以下之，中风则本由血虚，虚者不可重虚，故可用防己地黄汤，重用地黄汁，以清瘀血，防己以泄湿，防风以疏风，甘草、桂枝以扶脾而解肌，此法正与百合证用地黄汁同服。后中病亦，当大便如漆蓄血同也。
       方解附
       候氏黑散解
       候氏黑散.主大风，四肢烦重，心中恶寒不足者。
       菊花四十分 白术、防风各十分 桔梗八分 黄芩五分
       细辛、甘草、人参、茯苓、当归、川芎、牡蛎、蒙石、桂枝各三分
       以上十四味杵为散，酒服方寸匕，每日一服，初期服二十日，温酒调服，禁一切鱼肉、大蒜，平常适宜冷食，六十日止。如果药积腹中不下的话，热食即下也，冷食自能助药力。
       古人所立方治，一方有一方的作用，如作用不可知，当于病理求之；一方有一方的主名，如主名不可知，当于药味求之。候氏黑散一方，主治大风、四肢烦重，心中恶寒不足者。四肢烦重，为风湿痹于外；心中恶寒不足为气血伤于里，脾阳不达于四肢，故烦重。血分虚而热度不充内藏，故心中恶寒，此病理之易明者也。桂枝为伤寒论中风主药，防风以祛风，菊花能清血分之热（合地丁草能愈疔毒）黄芩能清肺热，白术、茯苓以祛湿，湿胜必生痰，故用桔梗以开肺，细辛、干姜及牡蛎以运化湿痰，但是湿痰的产生，是由于气血两虚，所以用人参以补气，当归、川芎以和血，此药味之可知者也，只有蒙石一味，不怎么了解，近代人张锡纯始发明为皂石，按皂石色黑，能染黑布，主通燥粪而清内藏蕴湿。张三丰伐木丸用此以治黄瘴，俾内藏蕴湿，湿从大便而解者，正是此理。然则方之所以名为黑散者，实以皂石色黑为取名之。如黑虎丹、锡丹之例。想要知道病属气血两虚，风湿痹于表里，处方治疗以实主疏通，而不主固涩。崂瘴腹胀，治疗用以硝石、蒙石散，也是此意。由此观之，方后所说初服二十日，温酒调服者，借药力之通行脉络也。禁一切鱼肉、大蒜者，唯恐其更增湿热，使其为药力之障碍也。至于如果四十日常宜冷食以助药力，特以不用温酒言之。若四十日常食冷饮及粥，不病也会宿食，必病寒中。风疾未除，新病又发作，治病者固当如是乎，去皂石，热者速行，冷即缓下，所以欲药积腹中者，则以太阴蕴湿，有如油垢，不是一经过水就能去尽的。喻嘉言所谓的固涩诸药，使之积留不散，以渐填空窍，彼既误皂石为明石，于立方之宗旨已论。岂知，药于腹中，其人已胀满死也。陈修园从而称之是以何异疳者之唱，既者之听乎，亦可笑已。
       风引汤解
       风引汤治除热瘫瘅
       大黄、干姜、龙骨各四两 桂枝三两 甘草、牡蛎各二两
       寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两
       以上十二味杵粗筛，以革囊盛之，取三指撮，井花水三升煮沸，温服一升，治大人风引。少小惊癔疳瘕日数发。医所不疗，除热方。巢氏说：脚气也适宜风引汤。本修说：除热瘫瘅，方后附有服用之法及主治；又说：治大人风引、小儿惊癔疳瘕日数发，医所不疗，除热方，病以风引为名，似当以半身不遂为主要，所谓正气引邪过僻不遂者是也。但是，风起于四末，则为偏中风，中于头则为眩晕，以方治致之。治疳瘕必有经验，治偏中必无济于是。所以说，除瘫瘅者，不一定以偏中言之也。血不过头，就如手上刀伤，以指按伤处，按于头顶，其血自止。只有风阳及于上，则一身之气血，一时并入于脑，故有卒然晕倒，痰涎上涌而死者。热血蓄于脑而脑膜为之暴裂也（西医称之为脑充血）血逆行于上，则百脉为之牵制，小儿所以病疳瘕者，亦由于此。蓄此类病证，胸中先有热痰，外风引之所以并热血而上入于脑，如风起水涌者。然方中大黄用以泄热，非以通滞。此与泻心汤治吐血同。所谓釜底抽薪也。干姜炮用，能止脑中上溢之血，像在常熟见某钱肆经理鼻衄，纳炮姜灰尽于鼻中，其衄血即止。所谓煤油着火，水泼益涨，灰扑立止也。（此味下脱注炮序）所谓用龙骨、牡蛎者，此与伤寒太阳篇误下烦惊谵语，用柴胡加龙骨、牡蛎。火迫去之发为惊狂。桂枝去芍药加蜀漆、牡蛎、龙骨及下后烧钴，烦燥主桂甘龙牡汤，用意略同。二味镇浮阳之行脑，而牡蛎又有运痰下行之力也。所以用桂枝甘草汤。桂枝汤方法原来之所以祛邪风而于本方风引之义，固未适合。所以桂枝汤发脾阳之汗而出之肌理，原为营气不虚者设。如果营气本虚，阳气张发于上，卫气被吸引而上，逆非状中土而厚共堤防，不足以制卫逆，而痰与热血将一时并入于脑，此即发汗过多，心下悸欲得按，主以桂枝甘草汤。脐下悸欲作奔豚，主以苓桂甘草汤之例。欲其不能蝓中脘而上冒也。其余所用寒水石、滑石、紫石英、石膏，不过是清凉重镇，使诸藏百脉之气不受外风牵引而已。主中只有赤石脂、白石脂二味，至为夹难不伦。喻嘉言寓意草所救治寒湿下利，颇著特效。伤寒利在下焦之禹除熳汤。寒湿下利之桃花汤，赤石脂并为要药，可见其功用，全系止涩，与上用大黄之意，绝然相反。所以有用此方则已，若用此方，此二味究当除去，否则药不合病，且更生诸药之助力也。
       头风摩散解
       头风摩散：大附子一枚 盐等分
       以上二味为散，沐了，以方寸匕摩疾上，令其药力行。
       此方之义不可知，只有近代人所传偏头痛、目赤用食盐和水涂太阳穴，半日之间，其痛立止，消当是此方造意。加以附子，善走风阳之入脑者，应当用更易散，此与纳药入鼻中同，不开于内藏者也。
       寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节痛，黄汗出，所以称为历节。
       肺主一身治节，独为五藏，主故近世诊病者，都是取决于手太阴动脉，伤寒金匮所说的寸口，皆统开前后言之。（此磨本不缺，另有太阴脉浮而弱一条，恐入待言，因不明为手太阴动脉，故略言之）大凡历节之成要，外乎水寒血败，血痹于下，则营气不能上承，故手太阴之脉必弱，水气胜则阳气不升，故脉沉。此证以湿留关节为大纲。关节为筋与骨交会之所，汗出入水，不用麻黄加术汤以发之，寒湿伤筋，所以筋痛，伤骨所以骨痛。肝主筋，血不行所以筋痹，肾主骨髓，日败所以骨痹，而脉之沉弱应之，蓄人之一身，气分多地水分，则脉浮，水分多于气分，则脉沉，所以历节常见沉弱之脉，即可决为汗出入水所致。人身之汗孔，随肺气而张发，水渍于外，毛孔中要有正气抵拒，涓滴不能渗入，所以病此者，凉者浸灌于外，皮中汗液悉化寒水。水寒则伤血，心为主血之藏，所以张仲景说如水伤心。如水伤心云者，原不是所谓水气凌心也，水湿渗入关节，所以历节痛。太阳标热而欲出，所以发黄汗，（黄汗在腋下，着衣成黄色），此为历节之第一因。
       跌阳脉浮而滑，滑则杀气实，浮则汗自出。
       太阴脉浮而弱，则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。
       盛人脉浃小短气自汗出，历节疼不可屈伸，此皆饮酒当风所致，
       此节前半节以跌阳寸口之脉求出历节根原，寸口即手太阴动脉，陈修园本作少阴者误也，跌阳脉在小儿紧鞋带处，为胃脉之根，跌阳脉浮而滑，浮为阳气外出，滑则为杀气，实浮则汗自出，按宿食篇所说：脉数而滑者实也，也有宿食下之愈，外汗出而内有宿食，有似阳明府病，未可定为历节，所以此证当并取决于手太阴动脉。太阴脉浮为风，邪在太阳，弱为血虚，（营气不能上承与前证略出）风气著于肌理，则湿邪凝冱而血为之痹，然但专京寸口而观，可决为汗出当风，终不能断为酒后之汗出当风，蓄饮酒汗出当风，其肌肉先痹，此时不用桂枝汤以发之。则湿热蒸于内，而腑渴不行，跌阳之脉，因见浮滑，脾阳不运于四肢，于是营血内停，风湿就流于关节。手太阴动脉因见浮弱（太阳病中风，脉本浮缓，湿痹于外，血之热度愈低，就变浮弱）风束于外，湿不得泄，湿与血并，遂成阴寒，故疼痛如掣，此为历节。所以手足节骱外，疼痛不可屈伸，此为历节之第三因。
       诸肢节疼痛，身体廷赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
       桂枝芳药知母汤方
       桂枝四两 芍药三两 甘草、麻黄、附子各二两炮 白术、知母、防风各四两 生姜五两
       以上九味，以水七升煮取二升，温服七合，日三服。
       历节一证，大率起于皮毛肌腠，阳气不能外达，寒湿遂留于关节，此即肢节疼痛所由来，所谓不通则痛也，身体廷赢者，统血之藏久虚，不能营养分肉也，脚肿如脱者，寒湿下注之象也，头眩为血虚（西医谓之脑贫血，亦有见于历节治愈之后者）气短为湿胜（病痰饮者，多喘，湿胜故也）独胃中尚有浮热，故温湿欲吐。温如釜中冷水被炭火下迫，釜底时有一沤上浮，，俗名胃泛。
       桂枝芍药知母汤方，只有知母一味主治欲吐，余则桂芍甘草生姜以通阳而解肌，麻黄、附子、白术以开表而祛湿，防风以祛风，方治之妙不可言喻，予当治一戴姓妇人亲验之，但病因与张仲景所举在有不同，乃知肢节疼痛，张仲景特下一诸字，正以其所包者广也，蓄此妊娠八月为其夫病求医，抱而乘车，病人身重，将腹中小儿压毙，夫病愈而妻病腹痛，乃求医，医药而堕之腐也，妊妇本属血虚，死胎既下，因贫不能善后，湿毒留顿腹中，久乃旁溢肢节，死血与寒湿并居，因病历节手足拘掣，入夜手足节骱剧痛，旦日较缓，其为阴寒，无疑近两年矣，予因用原方每两折为二钱，用熟附块四钱，二剂不应，二诊改用生附子，汗乃大出，两剂，肢节便可屈伸，足肿亦小，独手发出大泡，有脓有水，将成溃烂，予用丁甘仁法，用大小蓟各五钱、丹皮一两、地骨皮四钱以清血热，二剂而痂脱，遂与未病时无异，以为可无患矣，忽然阴痒难忍，蓄湿毒未尽而下注也。予因令其用蛇床子煎汤薰洗，良痒未几入市购物，卒然晕倒，诸恙退而血虚之真象见，予以乃用大熟地一两、潞党参五钱、川芎、当归各四钱、龙骨牡蛎各一两，凡二十余剂而止，今已抱子矣。
       味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄，咸者伤骨，骨伤则痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰断泄，营气不通，卫不独行，营卫俱微，三焦无所御，四层断绝，身体赢瘦，独足肿大，黄汗出，经冷，假令发热，便为历节也。
       浪如星，巨舟覆，顺则利济，逆则杀人者，均之水也。鸟焚巢，旅人号，炊晕之所需，素出之可畏者，均之火也。故服食寒暖酸苦辛，皆常有节，于首篇已详言之，今特于历节证之。人皆知酸味之善敛，而不知其性最易发酵，今试以针化水，投醋其中，则如汤之沸溢出盆盎和面涂伤能去瘀血，非之挥发之性力能破血耶。此可各酸之所以补肝，实因酸味发扬肝藏血液，得遂其修达之性，而无寒胀痛之病也，若味过于酸则血液发挥太甚，久且不足以养筋，而筋为之缓，病在血液旁泄，故名曰泄，皆知咸味之为润下。而不知其性暴烈，今试投验于炽炭炉中，则火力加猛，多食盐，验而渴者，非以苦燥之质，足以伤津耶，此可知咸之所以补肾，实因咸味燥烈，能排下焦之水，而无助下硬满之变也，若味过于咸，则津液灼烧太甚，髓不足以充骨，而骨为之痿，病在精髓内枯，故名曰枯，血以发而过泄，精以燥而曰枯，汗液乃不达肌表，故曰断泄，营气不通，卫不独行，则阴弱而阳亦微，肾阳不能统摄水道，故三焦无所御，肝阴不能养筋，故曰四属断绝，血虚而湿在下，故身赢，而足肿血虚而湿胜。阳气不能达表，故黄汗时出腋下，寒湿流注于足，故胫冷。以上诸证，并属阴亏湿胜，若风寒乘虚侵入其表，气风湿相搏，乃外热发而内疼痛，故发热便为历节，此为历节之第四因。
       病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之
       乌头汤治脚气疼痛，不可屈伸
       麻黄、芍药、黄芪、甘草各三两炙 乌头（五枚咀以蜜二升煎，取一升即出乌头）
       以上四味以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中更煎之，服七合不知，尽服之。
       历节一证，大约寒湿痹于关节，阳气痹于肌表，阴痹而阳欲外泄，则热发而黄汗，阳痹而寒湿阴于筋脉，则疼痛不可屈伸，此为阴寒重证，非桂枝芍药知母汤所能通治，故不得已而用乌头汤，亦犹蛄劂重证，乌梅丸所不能治，不得已用甘草粉蜜汤也，按乌头为附子之母，若芋婆然，其颗甚小，一枚约有今权三钱，五枚则一两半矣，然则麻黄、芍药、黄芪、炙甘草之各三两，不当如日知绿折成七成八分也，尽以两计可折，以枚计则无可折，岂古今药剂权量，初无沿革耶，此方重用乌头，以历节足肿胫冷，确定为少阳寒湿而用之，与寒痛用大乌头煎，同徐忠可乃谓膝胫不冷，似可加黄柏、知母，夫使膝胫不冷，岂可用乌头五枚矣，足见张仲景既殁，医家更无通才也。
       蒙石汤 治脚气冲心
       蒙石二两
       以上一味以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。
       方用蒙石二两，以浆水一斗五升煎，三五沸浸脚良，陈修园以为疼痛不可屈伸，以乌头汤主，至于冲心重证，似难以外治伟功似也，然近世所传验方，白蒙二两，地浆水十大碗（掘地灌水和泥取出，名曰地浆）新杉木三四片，煎六七沸，用杉木桶盛之，浸脚，留一半徐徐添入，上用衣被围身，使略有汗，洗毕，饮稀粥一碗，如不愈，用前方加硫黄三钱，无不愈参，按此方即即张仲景原方，本书尚多脱漏，特补出之。蓄脚气一证，湿胜于下，挟风阳而上升，故其气冲心，方中所以用蒙者，以蒙能燥湿故也。所以用地浆水者，钱乙所谓以土茯水，水得其平，风自止也，所以用杉木者，以杉木燥湿能治脚肿痛也（柳于厚救死方曰，得脚气，夜半痞绝，发块如石，昏困且死，郑洵美伟杉木汤，食顷天下，块散而气通，用杉木节一升，橘叶一升，槟榔十枚打，童便三升煎，一服下，止后服）所以使其略有微汗者，欲其气之外散，所以加用硫黄者，则以硫黄难燥热，能引大肠积涸下行。与他药炎上者不同，故冲心之脚气，亦得借引涸下行之力，使不上冒也，然则方用白蒙，不如用皂蒙为胜，以皂蒙引涸下行之力。与石硫适相等也，辛未八月，乡人庄姓病此，两足肿大，气急心痛易肌，此证气分居多，而寒湿不甚，长女昭华投以加味鸡鸣散，方用吴茱萸五钱，木瓜五钱，槟榔三钱，黑豆五钱，桔梗三钱，青陈皮各三钱，苍白术各三钱，生甘草一钱，生黄芪五钱，紫苏六两，生姜一大块，浓煎服之，一夕而足肿全消，此八月十四日事也，附录之以为临证之一助，又按，痛者属气分，麻木在少腹属血分，予曾治焦店潘姓，用加味四物汤取效，方用川芎三钱，当归五钱，白芍四钱，生地一两，吴茱萸三钱，木瓜三钱，生附子二钱，防己三钱，牛膝一两，三剂而愈，与病属气分者不同，存以补参。