金匮发微-痉湿喝脉证第二

       太阳病。发热无汗。恶寒者。名曰刚痉。
       太阳病发热汗出。而不恶寒。名曰柔痉。
       此二证。说解详伤寒发微。风寒外薄。血热内张。正与邪相争。故名刚痉。汗出表疏。正气柔弱。不与邪争。故名柔痉。
       太阳病。发热。脉沉而细者。名曰痉。为难治。
       此条见伤寒论。盖痉为津液枯燥之证。卫气不和于表。故发热。营气不足于里。故脉沉细。发热为标阳。脉沉细则为本过时。里气不温，则水寒不能化气。是当用栝蒌桂枝以解表。加熟附以温里。释详伤寒发微兹不赘。
       太阳病。发汗太多。因致痉。
       此条典见伤寒论。释解具详伤寒发微。兹不赘。
       夫风病。下之则痉。复发汗。必拘急。
       风病。陈修圆以为发热有汗之桂枝汤证。是不然。太阳病固自有先下之不愈。因复发汗。表里俱虚。其人因致冒。终以自汗解者。亦有下后气上冲。而仍宜桂枝汤者。亦有误下成痞。误下成结胸者。独发汗致痉之证。为中风所希见。则所谓风病者。其为风温无疑。夫风温为病。其受病与中风同。所以别于中风者。独在阴液之不足。故脉浮自汗心烦脚攀急者。不可与桂枝汤。得汤便厥。所以然者。为其表阳外浮。里阴内虚。阴不抱阳。一经发汗。中阳易于散亡也。俱此犹为证变未甚也。更有脉阴阳俱浮。自汗出身重息鼾。言语难出之证。一经误下。即见小便不利。直视夫溲。若火劫发汗。则瘛痤如惊阐。所以然者。里阴素亏。误下则在上之津液下夺。日系因之不濡。火劫则在里之津液外烁。筋脉因之不濡。津液本自不足。又从而耗损之。风燥乃益无所制。故上自日系。下及四肢。无不拘急。而痉病成矣。不然。本篇汗出发热不恶寒之柔痉。与伤寒温病条之不恶寒。何其不谋而合乎。是知中风一证。津液充足。虽误汗下。未必成痉。惟津液本虚者。乃不免于痉也。
       疮家虽身疼痛。不可发汗。汗出则痉。
       此条见伤寒太阳篇。盖人之汗液。由卫气外出者属水分。由营气外出者属血分。身疼痛。原系寒凝肌腠。急当发汗以救表。惟疮家营分素亏。一经发汗。血液重伤。至于不能养筋。一身为之拘急。是亦投鼠不忌器之过也。夫病至无可措手。要当用药薰洗。使邪从外解。而不当任其疼痛。如浮萍叶本荆芥薄荷防风等味。俱可煎汤薰洗。但使略有微汗。疼痛当止。（语详伤寒发微）
       病者身热足寒。颈项强急。恶寒。时头热。面赤。目赤。独头动摇。卒口噤。背反张者。痉病也。若发其汗。其脉如蛇。
       此条见伤寒论本篇而佚其后半节。身热至恶寒。为葛根汤证。时头热至背反张。为大承气汤证。（语详伤寒发微）惟发其汗下。当有衍文。痉病之未成。原有属于太阳而当发汗者。惟已传阳明。燥气用事一经发汗。即见经脉强急。不当有寒湿相得。其表益虚。恶寒益甚。之变数语似属湿证脱文。不知者误列于此。陈修圆明知阳邪用事。热甚灼筋。不当恶寒。犹为之含混强解。此亦泥古之过也。愚按若发汗其脉如蛇。独承上时头热面赤以下言之。非承上身热足寒言之也。内经云。肝主筋。肝脏血虚生燥。则其脉弦急。后文所谓直上下行是也。发其汗。其脉如蛇。乃肝真藏脉见。五脏风寒积聚篇所谓肝死脉浮之弱按之如索不来或曲如蛇行者死也。盖痉病脉本急。重发汗，则经脉益燥。直上下行之弦脉。一变而成屈难伸之状。脉固如此。筋亦宜然。一身之拘急可知矣。黄坤载以为即直上下行。非是。
       暴腹胀大者。为欲解。脉如故。及伏弦者。痉。（此节承上节言之、脉如故、即上之其脉如蛇也。）
       夫痉脉。按之紧如弦。直上下行。
       痉病之成。始于太阳。而传于阳明。太阳水气。受阳明燥化。阴液消烁。筋脉乃燥。但阳明不从标本而从中气。容有一转而入太阴者。伤寒太阳篇发汗后腹胀满面厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。即此证也。痉病本由血少。统血之脾藏当虚。而复以发汗张其虚气。病乃转入太阴。而腹部虚胀。病机由表入里。筋脉不更受灼。故为欲解。惟下文脉如故。反伏弦。则殊不可通。沉弦则非曲如蛇行矣。何得云如故耶。按此反字当为及字。传写之误也。脉如故。即上节曲如蛇行之谓。沉弦。即下节直上下行。。其所以屈曲如蛇者。为其脉中营气不足。汗后阳气暴张。气欲行而血不从也。所以直上下行者。为血分热度增高。脉道流行。暴张而副省长也。夫血少则筋燥。悬生物之筋于风中可证也。热血灼筋，则亦暴宿。投生物之肉于沸油中可证也。故痉病之作。由于筋之受灼。验之于脉。无不可知。血虚固伤筋。血热亦伤筋也。
       痉病有灸疮。难治。
       痉病为风燥伤筋之证。血虚不能养筋。而复加以灸疮。使其证属中风传来。则当用栝蒌根以生津。桂枝汤以发汗。然又恐犯疮家发汗之戒。故云难治。但里急于外。又不当先治灸疮。耦意先用芍药甘草加生地以舒筋。加黄耆防风以散风。外用圹灰年久者。调桐油以清热毒而生肌。其病当愈。陈修圆浅注谓借用风引汤去桂枝干姜一半。研末煮服。往往获效。盖此方主清热祛风。揆之于里。当自可用。
       太阳病。其证备。身体强。几几然。脉反沉迟。此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
       栝蒌桂枝汤方。
       栝蒌根（二两）桂枝（三两）芍药（三两）甘草（二两）生姜（三两）大枣（十二枚）
       右六味。以水九升。煮取三升。分温三服。微汗。汗不出。食顷。啜热粥发之。
       太阳病。其证备。则颈项强痛。发热自汗。恶风之证也。身体强几几。背强急而不能舒展。邪陷太阳输也。自非将成痉证。则有汗之中风。脉宜浮缓。而不宜沉迟。夫痉脉伏弦。沉即为伏。迟为营气不足。此正与太阳篇无血尺中迟者同例。血不养筋。而见沉伏之痉脉。故以培养津液为主。而君桥蒌枝。仍从太阳中风之桂枝汤。以宣脾阳而达营分。使卫与营和。汗出热清。筋得所养。而柔痉可以不作矣。
       太阳病。无汗。而小便反少。气上冲胸。口噤不得语。欲作刚痉。葛根汤主之。（葛根汤方、葛根四两、麻黄三两去节、桂枝、甘草灸、芍药各二两、生姜三两、大枣十二枚、上七味、以水一斗、先煮麻黄葛根、减三升、去沫、内诸药、煮取三升、去渣、温服一升复取微似汗、不须啜粥、余如桂枝汤法将息及禁忌。）
       太阳病无汗。小便少。气上冲。此与太阳篇下后气上冲。可与桂枝汤如前法同。惟筋强急。牙关紧而见口噤。风痰阻塞会压而不得语。实为刚痉见端。以气上冲而用桂枝。此为太阳中风正治法。惟本证为风寒两感。寒互皮毛。内阻肺气。故外见无汗。内则会压隔阻。故本方于桂枝汤加麻黄。期于肌表双解。太阳经输在背。邪陷经输。久郁生燥。于是背反张。卧不苦席之变。故于肌表双解外。复加葛根。从经输达邪外出。而刚痉可以立解。所谓上工治未病也。按此方本为太阳标热下陷经输而设。故加清热润燥上升之葛根。于背强痛者宜之。推原所由成。以外风陷太阳为标准。无论刚痉柔痉一也。柔痉起于中风。故用栝蒌桂枝汤。栝蒌生上行。主清经络之热。功用与葛根同。刚痉之成。起于风寒两感。故用葛根汤。盖非风不能生燥。非风窜经输恶性循环不成痉。可以识立方之旨矣。
       痉为病。胸满。口噤。卧不着席。脚惊急。必介齿。可与大承气汤（大承气汤方、大黄四两酒洗、厚朴半斤灸去皮、枳实五枚灸、芒硝三合、上四味、以水一斗、先煮枳朴、取子升、去渣、内大黄煮二升、内芒硝更上微火一两沸、分温再服、得下利、余勿服。）
       风燥入阳明之府。津液受灼。上膈乃有湿痰。痰阻胸膈。风痰塞会压。而阳热上灼。牙关之筋燥急。则口噤。背脊经输干燥。则卧不着席。周身筋脉液干而缩。故肢惊于下。齿龄于上。可与大承气汤。此亦急下存阴之义也。盖必溲其燥热。然后膈上之风痰。得以下行。周身筋脉。亦以不受薰灼而舒矣。下后叶其余药者。正以所急筋脉。非燥矢宿食可比。故不日宜而日兴。独怪近世儿科。既不识痉病所由来。而概名为惊风。妄投镇惊药。杀人无算。为可恨也。
       太阳病。关节疼痛而烦。脉沉而细者。此名中湿。亦名湿痹。湿痹之候。小便不利。大便反快。但当利其小利。
       前篇日湿流关节。又日湿伤于下。盖太阳病汗出不彻。由腠理流入肢节空隙。因病竣疼。是为历节所由起。阳气为寒湿所遏故内烦。脉之沉细。在痉病为寒水在下不能化气。湿病亦然。湿者。水及膏液合并。滞而不流。若痰涎然。下焦垢腻。故小便不利。水道壅塞不通。溢入回肠。故大便反快。大便有日三四行。而饮食如故者。是宜五苓散倍桂枝。但得阳气渐通。而小便自畅。大便之溏泄。固当以不治治之。余解详伤寒发微。不赘。
       湿家之为病。一身尽疼。身色如薰黄也。
       湿家之病。起于太阳寒水。表汗不出。则郁于肌理。而血络为之不通。一身尽疼者。寒湿凝互肌腠也。此证则恶寒。继则发热。终则湿热蕴蒸。而身色晦暗如薰黄。湿证小便不利。大率以麻黄加术为主方。师所以不出方治者。要以病变多端。随病者之体温为进退。血分温度不足。易于化寒。温度太高。易于化燥。未可执一论治也。说解详伤寒发微。
       湿家。其人但头汗出。背强。欲得被覆向火。若下之早。则哕。或胸满。小便不利。舌上如胎者。以丹田有热。胸上有寒。渴欲得饮而不能饮。则口燥烦也。
       但头汗出。约有二端。阳热之证。阴液内竭。则但头汗出。寒湿之证。毛孔闭塞。则亦但头汗出。寒湿郁于经输。故背强。（此与太阳病之项背强同）寒互皮毛。内连肌肉。恶寒甚至者。遂欲得被子向火。（此与太阳伤寒同）此时正宜麻黄加术汤以发其汗。使水气外达。中气化燥。不得已而后下。然下之太早。水气太甚。随药内陷。与人体之膏液并居。留于上膈。则渍寒呃胸满。陷于下焦。则滋腻之湿。阻于水道。小便为之不利。此证寒湿在上。郁热在下。故有时渴欲饮水。水入口而不能不咽。促师不立方治。陈修圆补用黄连汤。（语详伤寒发微）
       湿家。下之。额上汗出。微喘。小便利者。死。若下利不止者。亦死。
       湿家水异。水可从小便去。而湿不可去。水清。而湿浊也。与燥反。燥结者易攻。而湿不可攻。燥易去而湿粘滞也。故下之而湿流上膈。故有胸满小便不利之变。但此犹易为治也。至下后阳气上脱。至于上汗出如珠。微喘而气咻咻若不续。阴液下脱。而小便反利。或下利不止。疾乃可为矣。按伤寒阳明证。于下法往往慎重者。亦以太阳之传阳明。下燥不胜。上湿恐下后利遂不止也。否则宿食下利脉滑者。犹当用大承气汤。何独于阳明证而反不轻用乎。
       风湿相搏。一身尽疼痛。法当汗出而解。值天阴雨不止。医云。此可发其汗。汗之病不愈者。何也。盖发其汗。汗大出者。但风气去。湿气在。是故不愈也。若治风湿者。但微微似欲汗出者。风湿俱去也。
       太阳病。发汗后。或自汗。风邪乘之。毛孔闭塞。汗液之未尽者。留著肌理成湿。一身肌肉尽痛。是为风湿相搏。此证本应发汗。现太阳伤寒之体痛同。后文麻黄加术汤。麻黄杏仁薏苡甘草汤。其主方也。以麻黄之发汗。白术薏苡之去湿。本期风湿俱去。然适当天时阴雨。病必不去。药可与病气相抵。而地中之湿。与雨中之寒。决非药力所能及。故虽发汗。病必不愈。（说解伤寒发微）
       湿家，病身上疼。发热。而黄而喘。头痛鼻塞而烦。其脉大。自能饮食。腹中和。无病。病在头中寒湿。故鼻塞。内药鼻中则愈。
       湿家身上疼。非一身尽疼之比。风湿在皮毛。故发热。湿郁则发黄。湿在上体故而面黄。肺气不宜故喘。头痛鼻塞。风湿入脑之明证也。惟内药鼻中则愈。仲师未出方治。予每用煎药薰脑之法。倾药于盆。以布幕首薰之。汗出则愈。（详伤寒发微、头痛甚者加独活。）
       湿家。身烦疼。可与麻黄加术汤。发其汗为宜。慎不可以火攻之。
       麻黄加术汤方
       麻黄（三两去筋）桂枝（二两）甘草（一两）白术（四两）杏仁（七十个去皮尖）
       右五味。以水九升。先煮麻黄减二升。去上沫。内诸药。煮取二升半。去渣。温服八合。复取微汗。
       太阳寒水。发于外者为汗。壅阻皮毛之内即成湿。故太阳伤寒。皮毛不开。无汗恶寒发热体痛者。宜麻黄汤以汗之。湿家发热身疼者。宜麻黄加术汤以汗之。加术者。所以去中焦之湿也。盖水湿凝互肌肉。血终停阻。乃病疼痛。壅疽。之生患难与共处必先疼痛者。血络瘀结为之也。故欲已疼痛者。必先通其不通之血络。阴疽之用阳和汤。亦即此意。若急于求救。而灼艾以灸之。断葱以熨之。或炽炭以薰之。毛孔之内汗液被灼成菌汗乃愈。不得出而血络之瘀阻如故也。况火劫发汗。汗溲而伤血分。更有发黄吐血衄血之变乎。
       病者。一身尽疼。发热。日晡所剧者。此名风湿。此病伤于汗出当风。或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。
       麻黄薏苡甘草汤方
       麻黄（半斤）杏仁（十个去皮尖）薏苡（半两）甘草（一两灸）右做麻豆大。每服四钱匕。（匕者。茶匙也、四钱匕者、四茶匙 也。）水一盏半。煎八分。去渣温服。有微汗。避风。
       一身尽疼。为寒湿凝互肌理。血络阻滞作痛。若阴疽然。前文已详言之。发热者。寒湿外闭。血分之热度。以阻呃而增剧也。日晡所为地中蒸气上腾之时。属太阴湿土。故阳明病欲解时。从申至戊上。所以解于申至戌上者。为热盛大之证。当遇阳衰退阴盛而差也。明乎此。可知申至戌上为太阴主气。湿与湿相感受。故风湿之证。常当日晡所剧。究病之所由成。则或由汗出当风。或由久伤取冷。内经云。形寒饮冷则伤肺。肺主皮毛。务令湿邪和表热。由皮毛一溲而尽。其病当愈。师所以用麻黄汤桂枝加薏苡者。则以薏苡能去湿故也。
       风湿。脉浮身重。汗出恶风者。防已黄、耆汤主之。
       黄已黄耆汤方
       防已（一两）甘草（半灸两）白术（七钱半）黄耆（一两一分）
       右做麻豆大。每抄五钱匕。生姜四片。大枣一枚。水盏半。煎八分。去渣温服。喘者。加麻黄半两。胃中不和者。加芍药三分。气上冲者。加桂枝三分。下有陈寒者。加细辛三分。服后当如虫行皮中。自腰下如冰。后坐被上。又以上被子绕腰下。温令微汗差。
       脉浮为风。身重为湿。汗出恶风。为表气虚，而汗溲不畅。此亦卫不与营和之证。防已溲热。黄耆助表气而托汗畅行。白术灸甘草补中气以胜地湿。此亦桂枝汤助脾阳俾汗出肌腠之意也。（按本条方治下所列虫行皮中云云、殊不可通。此证本非无汗、不当云服药后令微汗差。本方四味俱和平之剂、非尽汗猛剂。何以服之便如虫行皮中、且何以腰下如冰冷、谬二。且阳明久虚无汗、方见虫行皮中之象、为其欲汗不得也、何以服汤后反见此壮、谬三。此必浅人增注、特标出之。
       伤寒八九日。风湿相搏。身体疼烦。不能自转侧。不呕不渴。脉浮虚而涩者。桂枝附子汤主之。（桂枝附子汤方、桂枝四两、附子三攻炮去皮破八片、生姜三两切、甘草二两切、甘草二两灸、大枣十二枚擘、上五味、以水六升、煮取二升、去渣、分温三服）若大便坚。小便自利。去桂枝加白术汤主之。
       白术附子汤方
       白术（一两）附子（一枚泡去皮）甘草（二两灸）生姜（一两半）大枣（六枚）
       右五味，以水三升。煮取一升。分温三服。一服觉身痹。半日许再服都尽。其人如里状。勿怪。即是术附并走皮中。遂水气。未得除故耳。
       此条见太阳篇。说解详伤寒发微。于不呕不渴及大便坚小便自利二证。辨则至为明聊。兹特举其示备者言之。桂枝附子汤。为阳旦汤变方。而要有差别。阳旦之证。表阳盛而营血示为湿困。故加桂以助芍药之浅营。此证脉见浮虚而涩。表阳已虚。营血先为湿困。故但加熟附以温里。以营虚不可浅。而去疏营气芍药。阳旦所以用生附者。所以助里阳而浅在表之水气也。此用熟附三枚者。所以助表阳而化其湿也。彼为表实。此为表虚也。顾同一风湿相搏。身体疼烦不能转侧。不呕不渴之证。何以大便燥小便自利者。便须加白术而去桂枝。加术为去湿也。大便坚小便自利。似里已无湿。而反加白术。身烦疼不能自转侧。似寒湿独留于肌腠。而反去解肌之桂枝。此大可疑也。不知不呕不渴，则大便之坚直可决为非少阳阳明燥化。小便自利。则以阳气不行于表三焦。水道以无所统摄而下越也。盖此证小便色白。故用附子以温肾。湿痹肌肉。故加白术以扶脾。但使术附之力。从皮中运行肌表。然后寒湿得以从汗解。津液从汗后还入胃中。肠中乃渐见润泽。大便之坚。因当以不治治之。
       附服白术附汤后见象解。商书云。若药勿螟眩。厥疾弗瘳。旨哉言乎。篇中大剂每分温三服。独于白术附子汤后。详言一服觉身痹。痹者。麻木之谓。凡服附子后。不独身麻。即口中额上俱麻。否则药未中病。即为无效。予裳亲验之。继之日三服都尽。其人如冒状。勿怪。即术附并走皮中。水气未得除故耳。夫所谓里冒者。如中酒之人。欲呕状。其人头晕眼花。愦愦无可奈何。良久朦胧睡去。固已渍然汗出而解矣。此亦余所亲见。独怪今之病家。一见麻木晕。便十分悔恨。质之他医。又从而痛诋之。即病者已愈。亦称冒险。吾不知其是何居心也。
       风湿相搏。骨节疼烦掣痛。不得屈伸。近之则痛剧。汗出短气。恶风不欲去衣。或身微肿。甘草附子汤主之。（甘草附汤方、甘草二两灸、附子二枚炮去皮、白术二两、桂枝四两、上四味。以水六升、煮取三升、去渣、温服一升、日三服、初服得微汗则解、能食、汗出复烦者。服五合、恐一升多者。宜服六七合为妙。）此与上节并见太阳篇。于伤寒发微烦掣疼不得屈伸。近之则痛剧。此可见寒湿流入关节。表里气血隔塞不通。（此与疮溃作痛略同、盖气血以不通而痛也。）不通则痛。此证暴为湿。积久即成历节。汗出短气。亦与历节同。湿犹在表。故恶风不欲去衣。或身微肿。不似历节之纯为里证。风阳引于外。故小便不利。惟证情与历节同源。太方治亦相为出入。甘草附子汤。用甘草白术桂枝。与桂枝芍药和知母同。用熟附子二枚。与乌头五枚灸草三两同。惟一身微肿。似当用麻黄以发汗。仲师兼而不用者。正以湿邪陷入关节。利用缓攻也。否则发其汗而大汗出。风去而湿不去。庸有济乎。
       太阳中喝。发热恶寒。身重而疼痛。其脉弦细芤迟。小便已。洒洒然毛从。手足逆冷。小有劳。身即热。口开前板齿燥。若发其汗。则恶寒甚。加温针。则发热甚。数下之。则淋甚。
       中喝系在太阳。则伏气之说。正当不攻自破。发热恶寒。似伤寒。身重疼痛。似风湿。小便已洒洒然毛从。手足逆冷。又似表阳大虚。所以有此见象者。夏令天气郁蒸。汗液大溲。则其表本虚。表虚故恶寒。感受天阳。故发热。加以土润溽暑。地中水气上升。易于受湿。湿甚。故身重而内痛。小便已。洒洒然毛从者。暑令阳气大张。毛孔不闭。表虚而外风易乘也。所以手足逆冷者。暑湿郁于肌肉。脾阳顿滞。阳气不达于四肢也。是证营卫两虚。卫虚故脉见弦细。营虚故脉见芤迟。小有劳。身即热。口开。前板齿燥。此证要属阴虚。卫阳本虚之人。发汗则卫阳益虚。故恶寒甚。阴虚之人而加温针。故发热甚。营阳本虚之人。下之则重伤其阴。故淋甚。此证忌汗下被火。与太阳温病略同。但彼为为实证。故汗下被火后。多见实象。此为虚证。故汗下温针后。多见虚象。要之为人参白虎竹膏汤证。固不当以形如伤寒。妄投熟药也。
       太阳中热者。喝是也。汗出恶寒。身热而渴。白虎加人参汤主之。（白虎人参汤方、知母六两、生石膏一斤碎细绵里、甘草二两灸、粳米六合、人参三两、上五味、以水一斗、煮米熟、汤成去渣、温服一升、日三服。）
       暴行烈日之中。则热邪由皮毛入犯肌腠。于是有太阳不热之病。外热与血热并居。则身热而汗出。暑气内侵。胃液旁溲为汗。则中燥热。因病渴饮。寒水沾滞。卫阳不固皮毛。故表虚而恶寒。陈修圆谓太阳以寒为本。虽似相去不远。究不免失之含混。此证用人参白虎汤。与太阳篇口燥渴心烦微恶寒同。然则本条所谓恶寒。与伤寒中风之恶寒甚者。固自不同也。
       太阳中喝。身热疼重。而脉微弱。此以夏月伤冷水。水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
       瓜蒂汤方
       瓜蒂（二十个）
       右以水一升。煮取五合。去渣顿服。
       夏令地中水气随便阳上蒸。是为暑。暑者。湿热相搏之动气也。此气不著于人体则已。著于人体。无有不身热疼痛者。以有热复有湿也。但此证脉当浮大。所以然者。以血受阳热蒸化。脉道中热度必高。高者脉大。有表热而病气在肌肉。属太阳部分之第二层。与中风同。其脉当浮。而反见微弱之脉者。是非在浚寒泉瓷其涠濯。或者中宵露处卧看星河。皮中汗液未出者。乃一时悉化凉水。此即心下有水气之水。不由外入。水渍皮中。因病疼重。暴感阳热。转被郁陷。因病身热。瓜蒂苦泄。能发表汗。汗出热泄。其病当愈。伤寒发微中附列治验。兹不赘述。（予意浮萍煎汤薰洗、亦当有效、他日遇此证、当试验之）