得心集医案-卷三-癃闭门（小便不通）

       独阳不化
       都昌舟子，大小便秘，腰屈不伸，少腹胀痛，倩人扶持来寓求救，狼狈之状，势甚可骇。细视之，面色正赤，鼻准微黄，额汗如珠，舌苔中黄。诘之曰：小便秘乎？其倩人曰：二日一夜，并无半沥，大便亦闭。余知鼻黄者，多患淋秘，淋秘鼻黄者，势必危。仲景云：无尿额汗者死。因谓之曰：事急矣，恐难治也。病者闻言大哭，余为之恻然，姑为诊之。尺寸沉小，幸劲指有力，复慰之曰：此症虽危，吾可以法求之。意仿无阴则阳不化之旨，欲举东垣滋肾之法。病者忽云：服车前草及六一散大黄药一剂，愈加胀痛难忍。此又凉寒不服，意者，冷结关元乎？然脉象症候，固非无阳，且似有火，乃寒之而反重者何耶？因思《内经》有云：诸寒之而热者取之阴，所谓求其属也。遂订六味地黄合滋肾作汤，大剂以进，滋阴以化气，外用捣葱合盐炒热，布包熨脐，通中以软坚。自午至戌，内外按法不辍，俾得关通，二便顿解。此症生死反掌，读仲景书者方知。
       滋肾丸 方见卷二痿证门阳缩不伸。
       六味地黄丸 方见卷二痿证门阳痿不起。
       湿热内阻（二条）
       王辅粥，初起腹鼓脚浮，小水短少，大便甚艰，气逆上冲，医用五苓八正诸方，愈加腹鼓，小水涓沥不通，按脉洪大，神彩尚存，足征禀赋甚厚，方可耐此重症。诊毕谓曰：此乃湿热内蓄，恐成单胀，膀胱气壅不行，以致小水悉闭。今欲治此，须通小水为急，但通小水，非气化不出。因问欲汤水否，曰：极不口渴。乃知确由下焦湿热所致，与李东垣先生治王善夫一案大同，遂以黄柏、知母之苦寒以泻内蓄湿热，肉桂之辛热以化膀胱之气。才下咽，腹中甚痛，小水遂行，胀满亦消，后以八味地黄丸，数服而痊。
       八味地黄丸 方见卷二虚寒门首案。
       黄万顺，善饮，素嗜炙食，每患淋秘，医投以五苓八正散，辄小效，渐至溺必艰涩，少腹觉满，时平时笃，已半载矣。一日房劳，前症倍盛，仍进五苓八正之属，服之溺愈不通，涓沥难出，腹胀腰屈，不可俯仰，匍匐就诊。脉得两尺坚搏，知为素蕴湿热聚于下焦，膀胱之气不化，仿东垣法，以知母三钱，黄柏三钱，肉桂一钱，服之半晌，安睡一顷，诸症如失。厥后一月数发，或一年数发，悉以此方必效。惟其酒色不节，调理不善，宜乎病源不清，湿热日聚，肾阳日耗，他日腹鼓喘急之患，殆所不免矣。越岁，果患是疾而死。
       木郁不舒
       许福生，春月腹痛泄泻，小水短涩，余门人以五苓散利水止泄，尿愈闭，腹愈痛，痛泄不耐，呼吸将危，急请余诊。门人问曰：分利而尿愈闭者曷故？答曰：所谓木敛病耳。《内经》有云：生郁于下，病名木敛。盖木者，肝也。敛者，东也。肝喜疏放，春月木气当升，今木气抑郁敛束，再被渗利沉降之药，致令生气愈不得舒，是有秋冬而无春夏，安望其能疏放乎？用六君子汤，加防风、升麻、桑叶，数剂，遂其条达而愈。
       述治（二条）
       小水不通，《内经》称为淋秘癃闭，最当详审。夫小水之源出于肺，故经曰水出高源也。其道由于三焦，故经曰：三焦者，决渎之官，水道出焉。其藏在于膀胱，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化乃出。可见小便之通与不通，全在气之化与不化，然而气化二字难言之矣。有因湿热郁闭而气不化者，用五苓、八正、禹功、舟车之剂，清热导湿而化之。有因上窍吸而下窍之气不化者，用搐鼻法、探吐法，是求北风开南牖之义，通其上窍而化之。有有阴无阳而阴不生者，用八味丸、肾气汤，引入肾命，熏蒸而化之。有因无阴而阳无以化者，用六味丸、滋肾丸，壮水制阳光而化之。有因中气下陷而气虚不化，补中益气，升举而化之。有因冷结关元而气凝不化，真武汤、苓姜术桂之类，开冰解冻，通阳泄浊而化之。有因脾虚而九窍不和者，理中汤、七味白术散之类，挟土制水而化之。古法森立，难以枚举，总之治病必求其本。奈何近时业医者日益众，而古法日益荒，每遇小水闭塞之症，不究其本，执用车前、木通、苓泽，沉寒淡渗之药，以为知医，幸遇湿热聚蓄内结，侥幸得功，以为能事。倘遭一切阳虚之症，而用淡渗沉寒之药，其阳愈虚而阴愈盛，阴愈盛而便愈不利，势必腹胀。仍执槟榔牵牛之药，而阳愈损，其气愈乱，转输无由，势必上奔，而为喘急无救矣。仲景云：小水不利，腹胀喘急者死，正因阳亡气散故也。吾先君深知此理，曾有治詹姓冷结关元一案，足为承先启后之资。今秋尽冬初时，有字春和者，体肥面白，一日二更时，忽然腹痛，敲门邀视，余念邻谊披衣而往，见其腰屈不伸，自以两手抚按，小腹膨胀，腹中甚痛，面唇俱白，十指稍冷，小水紧迫欲解不出，脉来沉迟。内外一探，阳气大虚，因问曰：日间曾服物否？应曰：清晨无病，上午小便时，身中忽然战栗，尚有一半未能解出，以后微觉小腹带坠，服六一散一文，愈觉腹胀，腹中大痛。余曰：起先小便时寒战，足见身之阳虚，再进滑石沉寒之物，凝而不化，是犹雪上加霜，自然关元冷结。时值二鼓，正阴气充盛之时，阳愈不耐，故病见剧，法宜助阳开结，暖其水而冰自解，冰解而水自流，水流而壅塞自开，塞开而胀痛自消矣。疏方以附子为君，姜桂为臣，茯苓、甘草为佐，沉香为使。意用姜附桂以消阴也，茯草以泄满也，沉香以鼓升下焦氤氲之气也。药味精专，丝毫不杂，因病势已极，重剂与之。恐其阴盛亡阳，彼疑药之燥，分之重，竟不敢服，再四叮咛，勉强服之。余回寓，药下未半刻，彼见病虽未加，而痛尚未减，即更他医，至则大罪吾药，幸彼亦仅用猪苓、泽泻、车前、茯苓、陈皮、桔梗之轻剂，药一下咽，小水长行，立时而痛胀俱失，岂知余剂为之向导哉！次日医者病者皆曰：昨非后剂，几被姜桂闭死矣。嗟乎！彼居无功之功，我得无罪之罪，安得同道高明之士，为我一正之。
       记读 先祖著《医卜同源论》，末附治验，有詹姓癃闭一案云：病自腹痛，连日服药未愈，一日偶用车前草煎服，须臾痛转加甚，小水紧迫，膨胀不出。延余诊时，痛闷于床，呼吸将危，四肢厥冷，脉得寸部浮弦时止，尺部沉迟而疾。潜思阳明实痛，热结膀胱，痛极必汗，今无汗，知非阳症也。又初无恶寒头痛，则于表里无涉，此必生冷伤脏，是为冷结关元，阳气不化。经曰：膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。重用附桂，加苓草，佐以枳实，合为逐冷化气。一剂后，人事稍苏，小便紧急十余行，仅得半盏，再剂后，安睡一顷，下榻小水长行，痛止而安。此症因案中引而未发，故特表而出之。男澍谨识。