张聿青医案-卷十五-咽喉

       （附失音）
       鲍（右） 咽喉作痛，遇劳即发，颧红目涩。此心胆火郁，恐成喉痹。
       连翘壳（三钱） 净蝉衣（一钱） 黑山栀（二钱） 生甘草（三分） 射干（五分） 元参肉（三钱）桔梗（一钱） 荆芥（一钱） 细生地（四钱） 郁金（一钱五分）
       【二诊】 昨进甘凉，中脘痞阻，而目痛火升咽痛，足厥不温。气火尽从上浮。再反佐以进。
       广郁金 磁石 半夏曲（炒） 白蒺藜 光杏仁 炒枳壳香豆豉 茯苓 滋肾丸（三钱分二次用淡盐汤下）
       【三诊】 咽痛稍减，足厥转温，然中脘仍然不舒。还是气郁火难下降。前法再进一步。
       制半夏 炒枳壳 广郁金 橘皮 生熟香附 茯苓 川连（二分干姜四分同炒） 滋肾丸（三钱）
       【四诊】 苦辛开降，中脘稍舒，咽痛略减，颧红稍退。水性常降，宜使之升，火性常升宜使之降，中焦为升降之总道。再拟苦辛合化，引导火热下行。
       制半夏 炒枳实 广郁金 肥知母 黄柏 云茯苓 广皮 竹茹 上徭桂（三分去皮研末饭糊丸桐子大先服）
       【五诊】 胸次稍舒，饭食稍增，然足仍厥逆，咽喉仍痛。还是虚阳上逆。用金匮法。
       漂净猪肤（六钱） 白蜜（二钱） 生甘草（三分） 桔梗（一钱） 炒黄粳米粉（二钱）茯苓（三钱） 滋肾丸（三钱药汁送下）
       鲍（右） 经治诸恙稍退。春升木火燃动，不为乳胀，即为咽痛矣。
       广郁金 桑叶 白蒺藜 朱茯神 栝蒌皮 钩钩 黑山栀 胡黄连 黑豆衣 吴萸
       【二诊】 节令之后，木火不熄，咽中热痛，头胀牙痛。前法再参育阴。
       元参 山栀 丹皮 石决明 灯心 豆豉 郁金 桑叶 滁菊花 青果
       【三诊】 昨兼清泄，咽痛牙疼稍减，然咽次仍有哽塞之象。气郁痰滞，木火欲降无由。再开展气机，气行痰利火自降也。
       香豆豉 黑山栀 竹茹 白茯苓 甜杏仁 灵磁石 栝蒌皮 郁金 炒枳壳 枇杷叶
       孙（左） 向有痰嗽，去冬感受风温，以致热与痰合，蒸腾损肺，咽喉作痛，音喑声嘶，内热连绵，痰稠如胶，而色带青绿。脉象细数。气火尽从上凌，太阴肺津，悉为痰热所耗，金水不能相生，肾藏之水，日形亏乏。
       虚劳喉痹，恐非草木可以为功。
       元参 花粉 桔梗 川贝母 白莱菔（绞汁半杯温冲） 杏仁 郁金 茯苓 海浮石 青果（打汁冲五枚） 玉泉散 陈海蛰（漂一两五钱） 大荸荠（打汁冲五枚）
       【二诊】 清化痰热，咽痛音喑，仍然不减。脉象细数，颇有促意。足见痰热虽壅于上，而肾水内亏，虚阳亦从上逆。再上下分治，以觇造化如何。
       大生地炭 生甘草 丹皮 蝉衣 黑元参肉 川贝母 桔梗 山栀
       某 不时咽痛，甚则吐血。脉气口带浮。此风热迫损肺络。宜微苦辛凉。
       连翘 射干 杏仁 黑山栀 京元参 郁金 茯苓 桑叶 荆芥炭 白茅根
       左 春升之令，肝火升腾，咽中痛痒复发，口鼻热冲。恐成喉痹。
       黑元参 射干 黑山栀 广郁金 玉泉散 白桔梗 连翘 粉丹皮 炒蒌皮 枇杷叶
       王（左） 音喑咽燥作痛，便艰带血。风湿化火，灼烁肺胃。前投凉解，不能应手，拟通地道而开天气，肺与大肠相表里故也。
       黑元参（四钱） 鲜生地（一两） 玉泉散（三钱包） 连翘壳（三钱） 射干（七分） 大麦冬（三钱）鲜石斛（四钱） 天花粉（二钱） 牛蒡子（三钱） 白桔梗（一钱） 上湘军（三钱煎三钱磨冲） 梨汁（一两冲）
       吕（左） 喉症之后，痰滞未清，以至喉间肿胀如核，久而不化。宜化痰开郁。
       制半夏（二钱） 水炒竹茹（一钱） 郁金（一钱五分） 茯苓（四钱） 象贝母（二钱） 广橘红（一钱）杏仁泥（三钱） 炒枳壳（一钱） 桔梗（一钱） 陈海蛰（一两） 大荸荠（四枚二味煎汤代水）
       某 石蛾遇劳辄发，发则咽痛，耳后筋胀，鼻窍不利。此喉蛾之后，遗毒未清，不易杜截也。
       射干（五分） 黑元参（三钱） 冬桑叶（一钱） 黑山栀（三钱） 广玉金（一钱五分） 桔梗（一钱）大贝母（三钱） 粉丹皮（二钱） 盐水炒橘红（一钱） 梨肉（一两） 茅根肉（七钱）
       龚（右） 头痛内热俱减，然咽中仍然作痛。喉痹情形，极难调治。
       北沙参（五钱） 细生地（四钱） 川石斛（四钱） 射干（五分） 粉丹皮（二钱） 川贝母（二钱）大麦冬（三钱） 竹衣（一分） 天花粉（二钱） 黑元参（三钱） 郁金（一钱五分） 青果（二枚）
       【二诊】 咽痛音喑稍减，而咽中哽阻。肺胃燥痰未化也。
       北沙参 川贝母 云茯苓 青果 川石斛 郁金光杏仁 竹沥 炒蒌皮 黑元参 陈关蛰 地栗
       【三诊】 诸恙皆减，而咽燥甚，则喑亦随之俱甚。气液之耗伤，即此可见。
       北沙参 川贝母 元参肉 青蛤散 郁金 川石斛 天花粉 光杏仁 大麦冬 青果 梨片
       【四诊】 咳喑而且吐血。据述病由受寒而起，投补而剧。于无治处求治，姑从此着眼，以希天幸。
       炙麻黄（五分） 光杏仁（三钱） 象贝母（一钱五分） 炙桑叶（一钱） 藕节（二枚） 浮蝉衣（一钱五分）炒当归（一钱五分） 煨石膏（六钱） 云茯苓（三钱） 生甘草（五分）
       【五诊】 辛温寒合方，咳嗽降序。肺伤邪伏，再尽人力以待造化。
       炙麻黄（五分） 生甘草（五分） 元参肉（三钱） 射干（五分） 煨石膏（六钱） 炒蒌皮（三钱）净蝉衣（一钱五分） 竹衣（二分） 北沙参（五钱） 川贝母（二钱） 梨肉（一两五钱）
       【六诊】 久喑久咳，本无发越之理。病从受寒而起，所以辛温之药，叠见应效。药向效边求，从前法进退。
       炙麻黄 光杏仁 茯苓 元参 青果 煨石膏 生甘草 花粉 梨肉
       【七诊】 稍感新凉，咳嗽顿剧。太阴伏寒，非温不化也。
       炙麻黄（三分） 北细辛（三分） 橘红（一钱） 五味子（六粒老姜二片同打） 川桂枝（三分） 光杏仁（三钱） 炙黑甘草（三分） 制半夏（一钱五分） 云茯苓（三钱）
       【八诊】 叠进辛温，咳退十六，姑守前法以希天幸。
       炙麻黄（四分） 光杏仁（三钱） 炙橘红（一钱） 云茯苓（三钱） 竹衣（一分） 北细辛（三分）炒苏子（三钱） 生熟甘草（各二分） 桔梗（一钱）
       【九诊】 音声稍爽。再清金润肺，以觇动静。
       天花粉 川石斛 桔梗 水炒竹二青 北沙参 黑元参生甘草 梨肉 光杏仁 云茯苓 竹衣
       【十诊】 心中炙热，致音爽复喑。良以痰热上凌。再清金化痰。
       栝蒌皮 桔梗 生甘草 竹沥 生鸡子白（一枚冲） 北沙参 麦冬 云茯苓 郁金
       【十一诊】 经云、人卒然无音者，寒气客于会厌，则厌不能发，发不能下，其开阁不致，故无音。夫卒然者，非久之之谓也。今喑起仓卒之间，迁延至两年之久，揆诸久病得之为津枯血槁之条，似属相殊。不知其得此喑病之时，并非久病而得之，实以暴而得之，绵延日久不愈，虽久也，实暴也。但寒久则与暴客究有不同，以寒久则化热，所以心中有时热辣，而咽中有时作痛。前人谓失之毫厘，谬以千里，不可不辨而漫为施治也。拟消风散以治其内客之邪。至火邪遏闭，咽干声嘶而痛，古法往往宁肺清咽，即参此意。
       台参须（一两） 苦桔梗（一两三钱） 松萝茶（一两五钱） 广皮（一两三钱） 大麦冬（四两） 川羌活（一两五钱） 生甘草（一两三钱） 防风（一两五钱） 炙款冬（三两） 荆芥穗（一两五钱） 牛蒡子（三两）川芎（一两五钱） 白僵蚕（二两） 川贝母（三两） 光杏仁（四两） 云茯苓（四两）共研细末，淡姜汁泛丸，如凤仙子大，不可过大，大则力下行，恐过病所也。临卧服三钱，食后服一钱五分，青果汤下。
       邵（左） 冬令过温，少阴之热，循经而发，喉痛数日，势虽不甚，今交戌亥时，肢节筋脉，忽作牵掣两次，而无表邪见症。夫少阴，属肾，内藏相火，相火寄于肝胆，胆为少阳而属风，木火动则风生，风煽则火炽。经云、一阴一阳结，谓之喉痹。即风火相合之意。今肢节掣引少阳之风从内而鼓，诚恐火势因之暴炽，胡可再投表散，以张其焰。惟有甘凉镇润，为合古人治法。
       细生地 大麦冬 白蒺藜 桑叶 生甘草 大白芍 元参肉 黑山栀 钩钩
       【二诊】 投剂后喉痛大定，筋脉牵掣亦未复作，饮食自调。诚以火风从内而发。镇之则风平，润之则火熄，火与风合，其来也勃然，火与风分，其去也倏然。脉形沉弱，面色青黄。脉经谓营气不足面色青，卫气不足面色黄。肝为营之源，肾为卫之本，平日肝肾之不足，略见一斑。仍从前法出入。
       细生地 豆衣 粉丹皮 元参 甘草 大麦冬 滁菊花 大白芍 钩钩
       【三诊】 喉痛既平数日，忽于戌亥之交，梦在凉月中行，陡然惊寤，肢体又作震战。夫阳气藏于阴中，阴气敛之，则阳方静谧，戌亥为至阴之际，少阴之敛藏不固，则阳气从阴中勃然而出，经谓肾之变动为栗者此也。拟大剂育阴，以助蛰藏之令。
       大生地 怀牛膝 云茯神 大麦冬 钩钩 豆衣 白蒺藜 东白芍 元参肉
       【四诊】 投剂之后，震战以次渐平，肾之变动为栗，经训确然无疑。夫肾何至于变动哉。良由冬令过温，少阴不主潜藏，阴中之火从而升动，阴火者，犹雷电之火也，故其发也，作为战栗之状。药既应手，自宜叠进，以期阴平阳秘。
       大生地 东白芍 云茯神 金石斛 怀山药 怀牛膝 大麦冬 钩钩
       荣（左） 冬暖阳气不藏，交春阳气更加发泄肾水亏损，不能制伏阳气，以致内火亢盛，上蒸肺胃，喉间肿痛，喉关之内，已布白点白条，头胀恶寒发热，遍体不舒。津液为火所蒸，变成痰沫，以致痰涎上涌，正所谓痰即有形之火，火即无形之痰也。白喉风症，为时行险恶之疾。姑清肺胃之热，益肾之水以制火。
       生石膏（五钱薄荷头一钱同打绢包） 大生地（五钱） 大元参（三钱） 知母（二钱） 大麦冬（三钱）栝蒌仁（六钱） 川贝母（二钱） 绿豆衣（三钱） 生甘草（五分） 金银花（二钱） 鲜芦根（去节一两五钱）
       【二诊】 喉间白条已退，肿胀稍定。然仍凛寒发热，汗出则松，大便六日不解，火热结闭，舌红苔黄。李先生釜底抽薪法，陆先生泄热化痰法，从两方之中，参合并用，未识然否。
       鲜生地（七钱） 大连翘（三钱） 黑山栀（三钱） 元参肉（三钱） 苏薄荷（一钱） 大力子（三钱）川贝母（二钱） 生广军（三钱） 淡黄芩（一钱五分） 元明粉（一钱冲） 竹叶心（二十片） 活水芦根（一两五钱）
       【三诊】 釜底抽薪，便行两次，蕴热稍得下行，咽喉肿痛大退。然仍作胀多痰，凛寒发热。邪风蕴热未楚。
       拟清咽利膈法。
       川雅连（四分） 生山栀（一钱五分） 黑元参（三钱） 竹叶（十二片） 白桔梗（一钱） 大力子（三钱打）连翘壳（三钱） 青防风（一钱） 广郁金（一钱） 荆芥穗（一钱）
       【四诊】 咽赤肿痛大退，脉静身凉。邪势已解，出险履夷。幸至极矣。但腹中气觉呆钝。热化湿动。再清余炎，兼理湿邪。
       大力子（三钱） 白桔梗（八分） 通草（七分） 滑石（三钱） 连翘（三钱） 范志曲（一钱五分）黑山栀（二钱） 赤苓（三钱） 枳壳（一钱）
       改方去连翘，加栝蒌仁五钱，光杏仁三钱，黑山栀一钱。
       费毓卿夫人 由瘀化水，水性就下，流入足三阴经，郁而生热，遂致腿股赤肿。肝胆之火，亦因之而起，火既用事，阴分愈烁，不特分利泄湿，不能却病，即育阴之剂，未见全功。足肿赤痛，口碎咽疼，知是阴虚之极，阴不藏阳，阳气炽于阴分之中，而浮越于外。随进金匮肾气以导火归原，散越之火，应手而伏，两足赤痛顿定，肿大如瓜之状，什消五六，可谓冒险逢生。理宜渐渐和平，徐徐图复，岂期散越之火，一扫而尽，而咽中之痛，稍缓复盛。脉数右寸关较大，而不耐重按。窃思少阴肾脏，是藏精之地，为乙癸之源。
       考少阴之脉系舌本，循喉咙，诸经之火既收，何独咽痛不与偕退。良由肾液燥涸之甚，阴气不能下吸，则虚阳难以潜伏。诚恐糜腐大起，阴阳不相抱负，而致虚脱，兹与屐莓仁兄先生商用仲景猪肤汤，以救少阴之燥，合阿胶鸡子地黄汤，以救肝肾之阴。转变百出而致于此，得失之数，在此一举，若得应手，便是转危为安也。
       真阿胶 生山药 熟地 鸡子黄 白粳米 麦冬 炒黄川贝 川石斛 猪肤 白蜜
       复诊 诸火渐收，而少阴大亏，阴不下吸，虚阳依然上炎，已申明于前案中。夫阴不下吸，为水亏也，猪肤汤以救肾燥，胶地以滋水源。无如虚阳既从上炎，肺金受烁，肺为水之上源，源头不生，则滋育之品自为杯水车薪，无从应手。遂以崔氏八味为之反佐，而口糜仍然不退。壮水而水不能壮，导火而火不能归，转觉口腻涎粘，胃中生浊，独何故欤。盖一饮一食，皆赖脾胃为之磨化，然后化津化气，足以养生。
       而脾胃之磨化，尤赖肾中之一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成也。今虚阳尽从上越，则命火之蒸变，反属无权，脾胃之旋转失职，胃本无浊，而浊自生矣。此时虚阳挟得些微之浊，流露于外，则结糜尤易。
       若投化浊，则燥药更易伤阴。若叠壮水源，则胃中之浊，必拒而不受，即复能受，虚浊必愈堆愈满。若大队引导，则阴不下吸，导之必不能下。兹拟以极轻之品，益水之上源，金为水母，所谓虚则补其母也，芳以泄浊，以避燥也，复以纯阴之品，以制阳光。然否正之。
       炒黄北沙参 盐水炒竹茹 炒焦豆豉 炒黄枇杷叶 金钗石斛 盐水炒橘白 炒黄白粳米 炒麦冬 茯苓神 上濂珠 川贝母（二味研极细先调服用白荷花露冲）