抗抑郁药用于治早泄 专家:超说明书用药合理不合法

    目前在我国，超药品说明书用药是一个十分尴尬的现象。一方面，医生出于临床需求，不得不给患者开出药品说明书之外的用法、剂量甚至给药途径；另一方面，我国医药卫生领域有严格规定，医生应当按照说明书用药，否则就要对可能出现的不良后果负法律责任。业内人士认为，当前形势下，超说明书用药“合情合理但不合法”，医生需要冒很大风险。专家呼吁，建立药品超说明书使用管理规范、技术标准甚至相关立法，应提到势在必行的高度。 

　　超说明书用药现象普遍 抗抑郁药可用于治疗早泄

　　一般来说，超药品说明书用药，指临床实际使用药品的适应证、给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括患者的年龄、给药剂量、适应人群、适应证、用药方法、给药途径等。

　　“顺尔宁”，即孟鲁司特钠，一般适用于15及15岁以上成人哮喘的预防和长期治疗，但是临床中，经常被用于15岁以下儿童的治疗，甚至在国内最小可用于6个月左右的新生儿。

　　“妥塞敏(氨甲环酸)”，是一种止血药物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血，临床经常可见用于治疗黄褐斑。

　　普鲁卡因注射液说明书上为局部麻醉药使用，用于浸润麻醉、阻滞麻醉、腰椎麻醉、硬膜外麻醉及封闭疗法等。目前临床应用发现它可治疗咯血。

　　抗癫痫药、戒酒的抗痉挛药超剂量使用，治疗糖尿病的二甲双胍用来治疗胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征，治疗癫痫的奥卡西平片用于神经痛，抗抑郁药帕罗西汀广泛应用于早泄……临床中，超说明书用药现象不胜枚举。

　　事实上，超说明书用药不仅仅是我国独有，在美国、英国等国家，药品说明书之外的用法也较为常见。中国科学报报道，根据《美国医学会会志》披露，美国医院每年约40%~60%的处方药被用于“未经FDA批准的用途”(2014-08-20第8版医药)。新华网8月19日报道称，美国食品药品监督管理局(FDA)、美国医院药师协会(ASHP)、美国健康保险协会(HIAA)、和美国医学会有相关声明，均“不强迫临床用药必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”、“治疗的决定应保障患者的权益，与患者需要一致”。

　　超说明书用药原因：制定滞后、忽视特殊人群

　　超说明书用药在临床中的频繁出现，不由得让人深思个中缘由。北京回龙观医院副主任医师杨可冰告诉中新网健康频道：“在国内，说明书的制定滞后于临床，是导致药品超说明书使用的重要原因。很多药品说明书内容比较老旧，剂量、适应证等和临床存在矛盾，现有说明书没有最新的治疗方法、老药新用的方法，所以医生不得不超说明书用药。”

　　例如，甲氨蝶呤片最原始的适应证为恶性肿瘤和银屑病，现在临床中可用于治疗类风湿性关节炎，这一适应证实在临床使用了多年之后才增加的；而该药品用于宫外孕保守治疗二十多年，说明书中至今没有添加该适应症。

　　上文提到的妥塞敏(氨甲环酸)，说明书上的适应证是止血，但是医学专家经过医学验证，在合理使用的前提下，该药用于淡化黄褐斑是安全的。浙江省人民医院整形外科主任吴溯帆表示，在日本，它用于黄褐斑的治疗已经超过30年，但是目前国内该药品的说明书仍没有黄褐斑的适应证。

　　有业内专家分析认为，说明书的制定滞后于临床，归根究底源于新药审批滞后于临床实践。药品是一种特殊的商品，上市后要进行优化探索和研究，新的适应证、用法和用量必须基于临床试验。对于说明书的制定和修改者，即医药企业来说，高水平的临床试验耗时、耗金，企业往往缺乏申请新注册的动力，甚至宁愿放弃对说明书修改的申请。

　　另外，由于儿童、老年人、孕妇等特殊群体常被排除在新药临床试验之外，所以超说明书用药现象在他们当中尤为常见。据四川大学华西医院张伶俐、李幼平教授等《全球住院儿童超说明书用药现状的系统评价》一文，超说明书用药的发生率在新生儿ICU为52.5%，儿科ICU为43.5%，普通儿科为35.5%，儿科手术病房为27.5%。

　　一位不愿具名的某医院儿童精神科医生告诉中新网健康频道：“儿童精神领域常常无药可用，只能参照成人用量和用法，除了治疗多动症等少数疾病的药物之外，其他几乎所有的药都没有儿童适应证，都属于超说明书用药。”

　　北京清华大学第一附属医院儿科副主任医师朱建宏告诉中新网健康频道：“头孢呋辛是第二代注射用头孢菌素，说明书上三个月以下幼儿禁用，实际上很多重症感染的新生儿都在用。因为新生儿不主张使用高级别抗生素，但是低级别的如青霉素等，很多已经耐药了，只能从二代开始，但是包括头孢呋辛在内的很多二代抗生素，几乎都是三个月以内禁用。”

　　由于儿童、老人等群体的特殊性，说明书往往对儿童和老年用药缺乏充分的指导信息，因而药品上市时缺乏该人群的安全性和有效性数据。面对无药可用的儿童和老人，医生只能冒风险凭经验开药。

　　超说明书用药“合理但不合法” 临床医生风险高

　　一方面，临床医生出于种种因素，不得不超说明书为患者用药；另一方面，由于缺乏规范化的管理和统一的标准，医生和药师需要为超说明书用药承担责任。一线医生直呼，就算超说明书用药之前，患者签订了知情同意书，一旦出现问题，医生就成了众矢之的。

　　杨可冰告诉中新网健康频道：“医生超说明书用药存在风险，所以我们尽量避免，想办法能不用就不用。实在找不带可替代的药物时，再跟患者详细解释，确保患者知情同意的前提下，给患者使用说明书之外的用法和用量。”同时，他也无奈地表示，医学治疗不是万能的，即使按照说明书用药，依然可能出现不良事件。区别就是按照说明书用药，医生是合法的，而不按照说明书用药，医生就是违法操作。“如果完全以说明书接界定医生是否合法，患者会误以为医生在推卸责任，医患之间容易产生不和谐。”

　　朱建宏说：“儿童用药品种少、规格少，这是客观事实，如果不超说明书用药，孩子就无药可用。遇到这样的情况，我们跟家长解释清楚，让家长签字，定期为孩子检查肝功、肾功和甲状腺功能等，如果有异常马上停药。”她介绍，很多家长都能理解，一般都会配合医生，同意超说明书用药，并协助医生监测用药后的反应。“万一没治好或者有更严重的后果，责任肯定在医生这一方。”因此，她在临床中用药较为保守，只有经过多次临床证明是安全、稳定的药品，她才会超说明书使用。

　　杨可冰表示，即使某种药物的超说明书使用在临床中形成共识，得到了组织、机构的认证，但是这样的共识没有法律效力。如果发生医患纠纷打官司，法院的依据是药典或者药物使用说明书，而不是所谓的内部共识、内部规定，医生依然面临着很大的风险。

　　第四军医大学西京医院药学部文爱东教授曾公开表示，在我国尚无针对超说明书用药的法律法规的情况下，应在循证评价各国现有超说明书用药法律、法规、政策、指南的基础上，结合我国的具体国情及专家意见，初步拟定一套规范制度，经试行后修订完善，并最终逐步推行。