病历书写规范存漏洞，有条款对患者不利

　　焦点3　打印病历容易在后台被修改

　　旧规：无相应规定

　　新规：第三十一条 打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

　　第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　【专家分析】

　　卓小勤：现在一些医院都在使用电子病历，这也是医疗病历发展的趋势。打印病历，实际上手写病历和电子病历的中间过渡阶段，此前在很多医院的打印病历中，应该由医务人员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，这是具有进步意义的。

　　新规特别提出了打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹的被修改。

　　所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页，都要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心，由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。

　　- 新规

　　抢救患者院长

　　可代签知情书

　　《病历书写基本规范》第十条规定：

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

　　患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　- 声音

　　医院紧急施救

　　权与责须明确

　　医院和医生在危急情况下对患者进行抢救，是救死扶伤的天职。我做了30年医生，有没有法规都在这么做。

　　近些年来，随着社会公众自我权利意识的高涨，在医疗行为实施过程中以及医疗纠纷中，患者对知情同意权利和医院(医生)责任的要求也越来越高。因此，近期包括《病历书写基本规范》在内的一系列涉及医疗行为的新规，都细化了知情同意权的实施与授让。

　　但在紧急情况下，医疗机构为抢救患者生命，如何实施代患者签字的权利，应该有进一步的权责细化明确。否则，伴随无法避免的医疗风险，医疗机构或院长为保护患者生命而签字抢救，出现医疗纠纷后，医院还需承担无限责任，这将从客观上阻碍医院对危重患者实施及时、主动的抢救，无法保护患者的最大利益。

　　———北大人民医院院长王杉

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