医务人员揭露骗医保流程 社会统筹基金含漏洞

　　骗取套取医保基金，有医生个人行为，也有科室操作行为，还包括医院、药商诱导行为，主要表现为：

　　★无明确指征用药或选药不当。不分时间、不分对象，超范围、超剂量、超时间、超疗程地重复使用一些药；

　　★过度化验，虚套基金；

　　★挂床住院，即卡与人、人与病、病与药、药与量、量与费不相符；

　　★利用住院医疗费用的申报套取基金，将无收费标准的项目套用标准项目进行收费；

　　★“蓄意作假”骗取基金。“蓄意作假”手法繁多，归纳起来主要有就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假六大种。

　　医保基金现状调查

　　王老太一手拿着处方，一手数着指头算日子，停下脚步想了想，还是回到了诊室。

　　“我这胰岛素用到下周四就没有了，星期六、星期天孩子们都回来了，我也不好来医院开药，你帮我多开几天的药吧。”北京市朝阳区一家三甲医院的内分泌科诊室里，王老太跟大夫商量着。

　　“您用的胰岛素属于医保范围内的，没法给您多开，都有记录。”大夫一脸无奈，“您只能再跑一趟了。”

　　王老太觉得现在看病开药很麻烦。同样觉得这种规定很麻烦的，还有那些与医务人员相勾结，通过伪造病历、重复检查骗取套取医保基金的不法分子。

　　记者调查发现，近年来，套取医保基金的行为已经不止于套现个人账户，社会统筹基金也成为套现的目标。

　　医疗保险社会统筹基金，是指统筹地区全部参保单位缴费总额扣除记入个人账户后的剩余部分、财政补贴、银行利息等。医保统筹基金属于全体参保人员，具有社会共济的性质，实行专项储存、专款专用，任何单位和个人都不得挪用。

　　医务人员参与骗保

　　记者了解到，前不久，河南省郑州市仁济肿瘤医院(现改名为郑州和谐医院)被曝与参保人勾结，非法诈骗医保基金，侵吞公众“救命钱”。目前，经有关部门初步调查，该院从2008年到2011年涉嫌诈骗、违规案件共28人次，涉案金额已追回14余万元。

　　据举报郑州市仁济肿瘤医院的李先生反映，他在查询其母亲的医保卡使用详单时发现，他母亲于2008年10月在郑州仁济肿瘤医院住院，总费用是6568.8元，其中，个人账户支付112.16元，统筹支付5564.04元，现金支付892.6元。而实际上，李先生的母亲在2008年并没有住院。

　　李先生事后了解到，他的姐姐李女士将其母亲的医保卡借给了他人，并且，他母亲的医保卡记录还显示，在2007年11月至2009年3月的17个月内，有人用这个医保卡在郑州市仁济肿瘤医院住院5次，从社会医疗保险统筹基金账号上划走38271.32元。

　　业内人士分析，在这种骗保行为中，医院难辞其咎，医院的医务人员很可能参与其中，否则，参保人员不可能将社会统筹基金套出来。

　　一家三甲医院的医生告诉记者，据他所知，目前，在他们单位还没有出现这种明目张胆套取医保基金的行为，“有个别医生可能会给比较熟的患者多开药。当然，严格说来，多开药也是属于违规的”。

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