10类常见药 糖尿病者须慎用

　　常见的致糖尿病的药物有：①利尿药和降压药。噻嗪类利尿剂、氯噻酮、襻利尿剂、潴钾利尿剂和二氮嗪、中枢作用的α-受体阻滞剂、β-受体阻滞剂、钙通道拮抗剂等。②激素类药物。糖皮质激素、雌激素、甲状腺素、生长激素、胰高血糖素等。③精神心理药物。泰尔登、氟哌啶醇、碳酸锂、吩噻嗪类、阿米替林、多虑平、三环类抗抑郁药等。④儿茶酚胺药物。肾上腺素、异丙肾上素、左旋多巴、去甲肾上腺素、沙丁醇等。⑤消炎镇痛药。消炎痛、大剂量的阿斯匹林、大剂量的扑热息痛、吗啡等。⑥抗癌药物。四氧嘧啶、门冬酰胺、链佐脲菌素、环磷酰胺等。⑦女性避孕药。其他：环孢素、苯妥英钠、异烟肼等。其中最常见的是利尿药和降压药、激素类药物、抗癌药物等。其致病机理有：①降低胰岛细胞cAMP水平，从而抑制胰岛素的分泌。②使组织对胰岛素的敏感性下降，影响糖利用;使肝糖原异生作用增强，增加葡萄糖合成，产生胰岛素的抵抗。③对胰腺有毒性作用，能损害胰岛的B细胞，使胰岛素分泌减少。以下分述一些常见药物的致病机理及临床表现。

　　1利尿剂

　　噻嗪类利尿剂在充血性心脏病、脑血管疾病治疗中有较好的作用，也有报告称30%接受噻嗪类利尿剂治疗的病人有糖耐量低减，其发生与剂量有关。发生机理与低钾血症引起的胰岛素的分泌减少有关。体内总钾的降低与胰岛素分泌减少有关。补钾有助于防止糖耐量恶化。另一个机制是应用利尿剂后，游离脂肪酸升高，外周组织胰岛素敏感性下降，肝糖原异生增加;还包括对胰岛素的直接抑制作用，增加儿茶酚胺的释放及作用，抑制磷酸二酯酶的活性等机理。另外，噻嗪类利尿剂尚有对胰岛A细胞的协同作用。氯噻酮较噻嗪类更容易引起低血钾症。在襻利尿剂中，糖耐量低减发生较少。低钾引起的胰岛素分泌减少还与前列环素E的合成有关。

　　2二氮嗪(Diazoxide)

　　二氮嗪直接作用于血管平滑肌，是增强周围血管扩张药，用以治疗严重的高血压或高血压危象。因其能降低胰岛素细胞cAMP水平而直接作用于B细胞，减少胰岛素的分泌，并能增强儿茶酚胺释放，增加肝糖原异生及改变外周对胰岛素的利用，其副作用较噻嗪类利尿剂更常见、更严重，甚至被用于治疗一时没确诊的或手术没成功的胰岛素瘤。应用本药治疗严重的妊高症时，易通过胎盘，长期服用可致严重的新生儿高血糖，以致需要用降糖药物治疗。

　　3中枢作用的α-受体阻滞剂

　　如可乐定。早期的动物实验显示这些药物有升高血糖的作用。可乐定可减少胰岛素的分泌。理论上，中枢作用的α-受体阻滞剂尚可通过中枢作用的α-受体作用影响糖代谢，但人类没发现明显引起糖耐量低减的情况。

　　4β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂可抑制胰岛素的释放，在非选择性的β受体阻滞剂中，其抑制胰岛素释放的作用较强，另外可减少肝脏、外周组织对葡萄糖的摄取，但总的来说，引起显著高血糖的不多见。另外重要的是，β受体阻滞剂也可导致低血糖，且使发生的低血糖不易被察觉。

　　5钙通道拮抗剂

　　胰岛素的释放有赖于细胞内钙的增加，因此钙通道拮抗剂被用于治疗胰岛素瘤。有人认为，其减少胰岛素释放的副作用是剂量依赖性的。但也有人报告没证实硝苯地平对糖代谢的影响。有报告维拉帕米能减少胰高血糖素的释放，增强肝脏摄取葡萄糖，有报告发现治疗剂量的维拉帕米有显著升高血糖的作用。

　　6糖皮质激素

　　糖皮质激素所致糖尿病又称类固醇糖尿病。其作用机理包括增加糖原异生、减少外周对葡萄糖的摄取，在受体及体后导致胰岛素抵抗，及刺激胰岛A细胞致胰高血糖素增加，糖原分解加快，使肾糖阈下降。所有糖皮质激素均有致糖尿病的作用。一般来说，应用糖皮质激素的剂量和时间与糖尿糖的发生有关，如每天服用泼尼松50 mg以上易致病。类固醇糖尿病发病迅速，病情轻重不一，在多数病人可有不同程度的糖耐量低减，叫无糖尿病症状，空腹血糖升高可不显著，但糖耐量曲线明显异常;血糖、尿糖升高不成比例，因激素可使肾糖阈下降;偶可致非酮症高渗昏迷，但酮症酸中毒少见。

　　7雌激素和口服避孕药

　　有人认为雌激素和含有雌激素的口服避孕药都能引起糖耐量低减，也有人认为它虽然可致糖耐发生变化，但发生糖尿病的危险性没有增加，故认为只是已有糖尿病的病人不宜使用。

　　8链脲佐菌素

　　链脲佐菌素用于治疗恶性胰腺癌，特别是胰岛细胞瘤，可损害B细胞，引起的糖尿病临床上似Ⅰ型糖尿病，也经常在制作糖尿病的动物模型中应用。

　　9环孢菌素

　　环孢菌素为免疫抑制剂，有用于防止Ⅰ型糖尿病的进展，但它同时有升高血糖的作用，且为剂量依赖性的。机理是直接的B细胞毒性作用，但有的研究认为胰岛素的抵抗是其机制。

　　10苯妥英钠

　　中毒剂量的苯妥英钠能引起高血糖，但治疗剂量不会。使用苯妥英钠后，人体胰岛素释放减少，胰岛素水平下降，葡萄糖刺激引起胰岛素水平下降。但其引起的糖耐量低减并不常见，也不严重。

　　在临床用药过程中，原来无糖尿病的病人血糖升高，或已知为糖尿病的病人血糖控制较差，停药后血糖恢复正常或血糖较好控制，应考虑是药物引起的血糖波动，应当停药。