从痰论治儿童变应性鼻炎

张某，男，6岁，2022年1月20日初诊。主诉：反复咳嗽伴流涕半年。晨起及夜间鼻塞加重，阵发性喷嚏，晨起有咳嗽，咳痰，流鼻涕、色清、遇冷加重，活动后减轻，汗出多。纳一般，寐可，大便不易成形，小便正常。体格检查：咽、双扁桃体无异常，淋巴结未触及肿大，心音有力，心律齐，肺部听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛。面色少华，舌淡红、苔白，脉细。辅助检查：外院过敏原检测提示粉尘螨、鸡蛋白过敏。其父、姐姐有过敏性鼻炎史。西医诊断：变应性鼻炎；慢性咳嗽-上气道咳嗽综合征。中医诊断：鼻鼽，属肺脾两虚、邪滞鼻窍证。治法：健脾益气，宣肺化痰。方选自拟益气祛风汤，处方：黄芪、白术、莱菔子、白芷、辛夷、生地黄、石菖蒲、葛根、乌梅、银柴胡各10 g，五味子、防风各6 g，胆南星、炒苍耳子、甘草各5 g。10剂，每天1剂，水煎，分2 次服用。另嘱0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，每天2 次，尽量避免过敏原接触及食入。

2022年2月5日二诊：服药后鼻塞流涕稍好转，偶有喷嚏，因过年期间饮食不节，过食后咳嗽增多，有痰，纳一般，寐可，大便偏干。体格检查：咽稍红，双扁桃体无异常，淋巴结未触及肿大，心音有力，心律齐，肺部听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。面色少华，舌红、苔中白厚，脉细。西医诊断：变应性鼻炎；咳嗽-上气道咳嗽综合征。中医诊断：咳嗽，属脾虚夹积证。治法：健脾导滞，化痰止咳。方选保和丸合二陈汤加减，处方：化橘红、法半夏各5 g，茯苓、莱菔子、六神曲、炒麦芽各10 g，丝瓜络、白术各8 g，连翘、桃仁、白芷各6 g，甘草3 g，炒苍耳子4 g。6剂，每天1剂，水煎，分2次服用。每天2次。嘱咳嗽好转后可继服初诊方药2周。

2022年3月3日三诊：服药后偶有咳嗽，少痰，晨起喷嚏，时有鼻痒，夜间有少许鼻鼾，偶张口呼吸，白天无明显鼻塞流涕。纳少，眠可，大便干好转，小便正常。经询问得知患儿睡觉时习惯抱着毛绒玩偶才能入睡。体格检查：咽、双侧扁桃体无异常，淋巴结未触及肿大，面色少华好转，舌淡红、苔白，脉细。西医诊断：变应性鼻炎。中医诊断：鼻鼽，属肺脾两虚、邪滞鼻窍证。治法：益气祛风，健脾化痰。方选玉屏风散合过敏煎、四君子汤加减，处方：五指毛桃、太子参、生地黄各8 g，白术、银柴胡、石菖蒲各6 g，防风、乌梅、陈皮、辛夷、白芷各5 g，茯苓10 g，生甘草3 g。10剂，每天1剂，水煎，分2次服用。嘱睡时尽量戒掉毛绒玩偶，或经常清洗晾晒毛绒玩偶及衣被。1个月后随访患儿，喷嚏明显减少，已无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，睡时安稳。

按：儿童变应性鼻炎是指特应性个体接触过敏原后引起的主要由特异性IgE介导的鼻腔黏膜炎性浸润性疾病，以反复发作的鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流涕为主要症状[2]。本例患儿因反复咳嗽流涕半年就诊，结合病史、过敏史及家族史，符合变应性鼻炎的诊断，结合小儿肺脏娇嫩、脾常不足的生理特点，认为外风为变应性鼻炎的外源性的致敏因素，如接触异味道、异物，包括花粉、尘螨、动物皮毛、鱼虾螃蟹等，外风易于留着而不祛，渐成伏风，影响肺之宣发肃降，若肺不清肃，通调失职，脾虚不运，化谷失常，津液失于疏布，痰饮内聚，上犯鼻窍，可致儿童变应性鼻炎反复发作。故变应性鼻炎以肺脾气虚、伏风内蕴为病机特点，而致病情迁延不愈。故治疗当健脾化痰、益气祛风，方用自拟益气祛风方，方中生黄芪、白术、防风，即玉屏风散健脾补肺固表；辛夷、苍耳子、白芷即苍耳子散祛风散寒，宣通鼻窍；银柴胡、乌梅、防风、五味子为祝谌予经验方过敏煎，四药巧妙配合，寒热共济，收散皆俱，收者顾其本，散者祛其邪，治疗变应性疾患常可获良效；胆南星、莱菔子、石菖蒲理气化痰开窍；生地黄、葛根养阴生津，防止温燥药伤及阴液；甘草调和诸药。

二诊正值过年节后，患儿鼻部症状较前好转，但因饮食不节，出现咳嗽增多，为脾失运化，故以保和丸合二陈汤加减，消食导滞，健脾化痰止咳。针对基础病变应性鼻炎，继续使用苍耳子、白芷宣通鼻窍，去辛夷，加丝瓜络，既能化痰止咳，又能祛风通鼻络；加桃仁可止咳通便。待食积咳嗽好转，继续服用前方。

三诊天气转暖潮湿，患儿咳嗽流涕症状较前改善明显，但喷嚏仍多，考虑为尘螨过敏，嘱其经常清洗晾晒毛绒玩偶及衣被，同时，方药在益气祛风方的基础上，去莱菔子、胆南星、五味子，加太子参、茯苓、陈皮，取异功散之意，加强健脾之功，培土生金，巩固疗效。