王琦教授治疗尿毒症病案

    杨某，女，78岁，汉族，山东省泰安市离休干部，2004年7月24日初诊。

　　主诉：浮肿，少尿，纳差，乏力一年余，加重3月。

　　现病史：患者素有小便淋沥时做四十余年，有高血压、冠心病、肾积水、牛皮癣等病史。2003年8月中旬患“急性肠炎”在当地医院治愈，随后出现尿量减少，每日不足1000ml，继则周身浮肿、沉重，以眼睑、双足踝部为著，伴纳差、乏力，尿频、尿急、尿痛等表现，检查诊断为“尿毒症”，经西药抗感染、利尿、降压等治疗后症状缓解。长期服用硝苯地平缓释片20mg，1日3次；双氢克尿塞25mg，1日3次；安体舒通20mg，1日3次。近一年来，患者自觉病情日渐加重，近3月每日尿量不足800ml，排尿滴沥不尽，纳呆做呕，皮肤瘙痒，乏力消瘦，面色萎黄，情绪忧郁易怒。7月15日查血生化：尿素氮9.70mmol/L，肌肝139.80μmol/L，尿酸553.80μmol/L。由女儿（内科医生）代述病情就诊。

　　证属浊气内扰，清阳不升，府气不畅之“关格”。治拟宣化升阳，清通泻浊。药用：生黄芪15g，土茯苓20g，白茅根30g，益母草15g，生大黄6g，紫苏叶20g，丹参10g，六月雪15g，牡蛎（先煎）20g，砂仁（后下）3g。2剂，水煎服，每日1剂。另服金水宝胶囊，每次3粒，每日3次。

　　2004年7月29日二诊：服上方2剂后自觉症状减轻，食欲改善，精神好转。惟出现双下肢瘙痒，皮肤表面无异常。属浊气外达，肌肤失濡。治拟化浊止痒，宣通达邪。药用：地肤子10g，白鲜皮10g，冬瓜皮15g，丹皮10g，地骨皮10g，白蒺藜15g，路路通15g，天麻10g，何首乌30g，蝉衣10g，乌梅15g。4剂，一、二煎内服，三煎外洗瘙痒处。每日1剂。

　　2004年8月2日三诊：服上方1剂痒退，小便淋沥好转，仍尿少，情绪不稳，失眠多梦。拟7月24日方加泽泻10g，猪苓10g。9剂，水煎服，每日1剂，继服金水宝胶囊，每次3粒，每日3次。

　　2004年8月11日四诊：服药后诸症悉减，食欲好转，精神转佳，尿量增多（1000～1500ml/日），血压稳定（120/80mmHg左右），情绪仍忧郁。拟前法出入。药用：黄芪15g，白术10g，防风10g，益母草15g，紫苏叶15g，白茅根20g，蝉衣6g，竹茹10g，泽泻10g，猪苓10g，茯苓10g。继服15剂，服法同前。

　　2004年8月28日五诊：患者服药1个月，病情大见好转，时有饥饿感，体力增强，能做一般家务，尿量1200～1500ml /日，睡眠改善。8月19日复查血生化：尿素氮8.07mmol/L，肌肝103.0μmol/L，尿酸470.90μmol/L。继拟前法巩固，药用：黄芪20g，白术10g，防风10g，蝉衣10g，益母草20g，白茅根20g，泽泻10g，茯苓10g，猪苓10g，紫苏叶20g，栝楼15g，瞿麦10g，丹参10g，制大黄3g。14剂，水煎服法同前。9月3日复查血生化：尿素氮6.04mmol/L，肌肝104.0μmol/L，尿酸361.30μmol/L，患者中药治疗期间未服西药，9月10日后未再服药。

　　2004年12月23日随访，患者病情稳定，精神佳，纳谷良好，睡眠正常，小便无不适。至今患者自觉无异常。

　　按 该患者病程较长，并患有多种疾病，根据其病以纳呆做呕为主要表现，兼尿少淋沥为特征，诊属中医之“关格”。在治疗中紧扣邪浊内扰这一病机要点，以宣化升阳、清通泻浊为治则，故初诊用生黄芪、益母草、丹参益气升阳，兼以活血，土茯苓、生大黄泻浊利湿、通腑降逆，白茅根化湿通淋，紫苏叶、六月雪、砂仁宣散升阳、芳香化湿，佐牡蛎潜降镇逆。另服金水宝胶囊为冬虫夏草制剂，取其益肾摄纳之效。二诊因湿浊走肤，瘙痒难耐，故用地肤子、白鲜皮、冬瓜皮、丹皮、地骨皮化湿泻浊，凉血止痒，白蒺藜、天麻、何首乌柔肝熄风，潜镇止痒，路路通化瘀降浊，蝉衣搜风止痒，乌梅酸收固涩，诸药对证，一服痒止。三、四、五诊继用初诊方加茯苓、猪苓淡渗泻浊、利水通淋，竹茹、瞿麦、栝楼化痰降逆，随病情调治而显效。

　　综观全程，患者前后服药四十余剂，临床症状及生化指标渐至正常，关键在于紧扣主要症状，辨病施药，随病情出入而收全功。