吕宏生治验痛风性肾病、水肿、尿毒症心包积液

痛风性肾病案

患者，男，46岁，2008年5月16日初诊。诉右足跖趾关节处红、肿、热、痛3天。患者3天前因饮酒后出现右足跖趾关节处红、肿、热、痛，痛不可触，影响睡眠。现见右足跖趾关节红、肿、热、痛，表情痛苦，伴乏力、纳差、口干苦、大便不爽，舌质暗红，苔黄、厚腻，脉滑数，体温38.3℃。尿常规检查示：蛋白（+++），尿酸盐结晶（+）。肝功能检查示：总蛋白72g/L，清蛋白41g/L。肾功能检查示：尿素氮14.8mmol/L，肌酐298μmol/L，尿酸630μmol/L，二氧化碳结合力20mmol/L。实验室检查示：红细胞沉降率56mm/h。

诊断：（湿热痹阻型）痹证（西医称为①痛风性肾病。②慢性肾功能不全）。

治则：清热利湿、通利关节，佐以活血通络。

方药白虎汤合四妙散加减：生石膏50g，知母15g，黄柏15g，薏苡仁30g，川牛膝30g，炒苍术10g，威灵仙30g，桑枝30g，牡丹皮15g，赤芍15g，鸡血藤30g，山慈菇3g，滑石15g，生甘草5g。每日1剂，水煎服。嘱患者注意低嘌呤饮食，忌酒。服药3剂，患者热已退至37.2℃。服药7剂，患者跖趾关节疼痛明显减轻，肿消大半，口干苦好转，舌质暗，苔薄黄、稍腻，脉滑数，体温36.9℃。守上方，改生石膏为30g。继服14剂，患者关节肿痛已完全消退，行走如常，体温36.3℃。尿常规示：蛋白（++）。肾功能检查示：尿素氮9.36mmol/L，肌酐216μmol/L，尿酸512μmol/L。实验室检查示：红细胞沉降率25mm/h。继服7剂，以巩固疗效；嘱患者清淡饮食，并口服小苏打片以碱化尿液、助尿酸排泄。随访1年，未复发，血肌酐稳定在160～200μmol/L。

按本例患者是由于恣食肥腻，导致痰湿内蕴，湿浊化生，壅遏三焦，流利关节。结合其症状、体质及舌、苔、脉象，辨证为湿热痹阻型之痹证（痛痹）。吕宏生认为：痰湿虽为阴邪，但若饮酒当风，或汗出入水，或宿食停聚，皆可从阳化热，湿热蕴蒸，痹阻经络关节，导致发热、关节肿痛不止，夜间尤甚。故治疗宜清热利湿、通利关节，佐以活血通络，急则治其标，缓解疼痛。方予白虎汤合四妙散加减，方中石膏为含水硫酸钙（CaSO4·2H2O）的矿石。辛甘大寒，入肺、胃二经，生用功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，具有清热泻火，除烦止渴之功效；煅用具有敛疮生肌，收湿，止血之功效。常用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛，牙痛。知母苦寒质润，既助石膏清肺胃热，又滋阴润燥；佐以炙甘草益胃生津；黄柏寒以胜热，苦以燥湿，且善除下焦之湿热；苍术苦温，健脾燥湿除痹；川牛膝活血通络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦；薏苡仁祛湿热，利筋络。诸药合用，共奏清热利湿之效。

特发性水肿案

患者，女，50岁，2009年3月10日初诊。诉浮肿反复发作2年。患者2年前出现颜面及双下肢浮肿，下肢按之没指，其肿势常随情志改变而增减，曾于某医院行血、尿、大便常规及胸透、肝功能、肾功能、血脂、电解质、心电图、甲状腺功能试验等检查均正常，妇科检查正常。现见颜面及双下肢浮肿，夜尿频，周身酸楚，肢端麻木，口干不欲饮，大便不畅，舌质淡黯，苔薄白，脉弦涩。

诊断：（肝郁脾肾两虚，气滞血瘀型）水肿（西医称为特发性水肿）。

治则：疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。

方药开郁消胀汤加减：郁金15g，柴胡10g，三棱15g，莪术15g，丹参30g，炒麦芽30g，淡竹叶10g，淫羊藿15g，巴戟天10g，党参15g，白术15g，茯苓30g，甘草6g。每日1剂，水煎服。服药7剂，患者周身酸楚、疲惫减轻，浮肿渐消，大便干，苔薄白，脉弦。上方加肉苁蓉15g，生大黄6g。继服7剂，浮肿消失，诸症亦相继消失。随访1年，未复发。

按根据本例患者的病史、症状和舌脉，吕宏生辨其为肝郁、脾肾两虚、气滞血瘀水停。肝气郁结，则水液滞留，易患水肿。根据“久病多瘀”和“气行则血行，气滞则血瘀”的理论，瘀血阻滞也是本病重要病机。吕宏生认为：肝气疏泄得当，气机调达，水道通畅，津液随之升降，上下出入，则不水肿。治宜疏肝健脾，行气化瘀，温肾利水。方用吕宏生家传之开郁消胀汤加减，其中郁金理气活血化瘀，既可破有形之瘀，又可散无形之郁，被称为“血中之气药”；柴胡疏肝理气；三棱、莪术破血行气，消积止痛；丹参活血化瘀，清心养血，解郁安神；炒麦芽既可消食化滞，又可疏肝之气；淫羊藿、巴戟天补肾壮阳，温煦五脏，同时防攻伐太过，损伤正气；党参补中益气，养血生津；甘草调和诸药。诸药合用，共奏开郁消肿、补肾益气之效。

尿毒症心包积液案

患者，男，43岁，2007年7月27日初诊。诉间断双下肢水肿6年，加重1周。患者6年前无明显诱因出现双下肢水肿，查尿常规提示蛋白（+++），于当地某医院诊断为慢性肾炎；1周前水肿加重，出现腹水，肾功能检查提示尿素氮13.9mmol/L、肌酐160μmol/L。现见双下肢水肿，尿少，胸闷不能平卧，腹胀，腹水，咳而气短，大便干结，舌淡暗，苔厚腻，脉沉细、滑。肾功能示：尿素氮13.0mmol/L，肌酐608μmol/L。心脏彩超示：心包积液（大量）。

诊断：（肺气壅滞，阳虚水停型）水肿（西医称为慢性肾功能不全尿毒症期）。

治则：泻肺行水，温阳化气。

治法：血液透析，每周3次；醋酸波尼松片，每日20mg，口服；对症给予改善贫血、抗感染、纠酸等治疗。同时口服葶苈大枣泻肺汤加减：葶苈子30g，大枣5g，茯苓皮30g，大腹皮30g，川芎15g，淫羊藿15g，桂枝10g，三棱15g，莪术15g，冬瓜皮30g，制大黄4g。每日1剂，水煎服。

11月27日二诊：心脏彩超检查示：心包积液明显减少。中药守方不变，西医治疗同前。

2008年1月27日三诊：患者全身浮肿消退，面色红润，胸闷不适症状完全消失，心脏彩超检查提示心脏未见明显积液。血液透析减至每周2次，醋酸泼尼松片逐渐减量至停服，继续服用中药以巩固疗效。半年后随访，患者已顺利进行肾移植术。

按本例患者证属中医学“心水”范畴。中医认为：该病多因水肿、虚劳、正气虚弱、浊邪不能及时排出而蕴结体内；或久病生瘀；或水湿郁久化热，湿热壅滞三焦，气机不利而生毒，邪毒内迫心而外迫肺，引发喘闷。《黄帝内经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”故用张仲景葶苈大枣泻肺汤加减治之，方中葶苈子苦、辛、大寒，归肺、膀胱经，泻肺平喘，利水消肿，为君药；茯苓皮利水渗湿，而药性平和，利水而不伤正气；大腹皮下气宽中，行水；冬瓜皮清热利水，消肿；川芎活血行气，祛风止痛；三棱、莪术破血行气，消积止痛；大黄泻下逐瘀；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；大枣扶脾和中，祛痰行水，下气平喘。诸药合用，共奏泻肺行水、温阳化气之效。（罗珊珊 河南中医药大学  吕昆 河南中医药大学第一附属医院）