王辉武教授辨治胃病经验撷英

　　王辉武教授早年自学中医，后毕业于成都中医学院，蒙受川中名医冉品珍先生真传，从医于重庆医科大学附属第二医院，为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、重庆市名中医、重庆市中医内科学术带头人。现任中华中医药学会科普分会主任委员、重庆市中医药学会副会长、《实用中医药杂志》副主编等职。王辉武教授长期从事中医内科临床，尤擅脾胃病的治疗，学宗仲景，旁及各家，疗效卓著。曾获省级科技进步奖、全国高士其科普基金奖等，著有《伤寒论手册》、《中药临床新用》等著作，发表学术论文40余篇。

　　“胃病者，腹月真 胀，胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，饮食不下”（《灵枢·邪气脏腑病形》），即指以胃脘部疼痛、胀痞满闷为主症的多种疾病，属中医“胃痛”、“痞证”、“吐酸”、“嘈杂”等范畴，此与西医学消化系统中多种疾病有关。王教授长期在综合性医院工作，他辨治的胃病，绝大多数是经西医多方检查，长期治疗乏效的病例。他临证时主张首先认真按中医四诊收集病史，辨证论治，有意识地先不看西医的诊断与解释，以免干扰中医的辨治思维。如此，老老实实走中医自己的路，常常令患者久病获愈。

　　一、重视舌象，辨治有准绳

　　王教授临证，强调认真望闻问切，特别是在当今业已“西化”的社会环境中，尤其要重视中医的四诊合参，其中对舌象的辨识独具特色。他认为①西医不看舌象，也不懂舌诊，我们则应倍加重视。②舌为心之苗，舌质乃人体体质之窗口，舌苔为胃气所蒸而成，邪正的盛衰、胃气的强弱都能比较客观地在舌象上及时反映出来。当患者症状不明显，甚至无症状可辨时，舌象更为重要。临床上他常说“对着镜子看疗效吧！”可见，舌象在辨治胃病中的地位。

　　1.质淡当温。胃病可否温阳？何时用温热药？王教授认为最可凭的是患者的舌质。如舌淡不红，或胖嫩多齿痕者，则可大胆启用温阳祛寒之品，如附子、干姜、丁香、肉桂等，并随时诊查舌质的变化，若舌质由淡转红，齿痕减少则减量或停服，以免过剂伤阴，因“阳热常可骤生，而阴津不可速长”。

　　2.苔黄当消。一般认为，苔黄为热，当清，此常法也。王教授认为舌苔黄，或黄厚，主要是胃中积滞所致，应以消导法治疗，用主方加上神曲、麦芽，或配保和丸疗效较好，而清热药多苦寒伤胃，对胃病苔黄反而不利。传统认为消导之品伤气，不可多用久用，实际临床并非如此，因为很多疾病在演变过程中都或多或少伤及胃，且中药汤剂必须经胃肠才能发挥效能，故“善用药者，必以胃药助之”（明代龚廷贤语）。在杂病的处方中常配伍谷芽30g“快脾开胃”（《本草纲目》），以鼓舞胃气，助消化，也可治黄苔，同时能使药物更好地发挥效能，久用无副作用。

　　3.苔腻当化。胃病多腻苔，何为腻苔？王教授认为腻者，即舌面之苔颗粒细小而致密，没有缝隙，紧紧地覆盖于舌面，患者多有食欲不振，纳谷不香，口黏、口干而不欲饮水等症状，治当芳香化湿，如白蔻仁、藿香、佩兰等；如苔腻而厚，多津液者，可暂用苍术、草果仁等，但中病即止，不可过剂。

　　4.苔少当养。胃病所见到的舌苔少，多有一个较长的过程，先有舌苔剥脱，逐渐到苔少，最后无苔，出现如猪肝状的舌象，甚至舌质裂痛。造成苔少的原因很多，如过用温燥、抗生素、抑酸的药物，致使胃阴耗损，或胃镜检查患者为慢性萎缩胃炎等，症见胃纳极差，味觉丧失，舌痛灼热等，治当养阴益胃。吴鞠通曰：“欲复胃阴，莫如甘寒”。方选益胃汤，药用乌梅、北沙参、生地、麦冬、石斛、山药等，守方有恒，可望好转。

　　二、调肝为要，警惕木克土

　　肝之与胃是木克土的关系，肝主疏泄条达，影响脾胃升降。若肝气横逆，木旺乘土，木郁胃滞，或肝火亢炽，迫灼胃阴，或肝血不足，胃失滋养等均是导致胃病的重要因素，故王教授治疗胃病，十分重视调肝。

　　1.疼痛当柔。肝为刚脏，胃脘疼痛若因肝所致者多采用柔肝之法，隐痛补中加柔，胀痛行气加柔，刺痛者活血加柔，代表药物为白芍配伍甘草，白芍需酒炒，剂量成人每日30～60g左右。

　　2.窜气当行。临床常见各种胃炎患者，经西药治疗虽然溃疡消失，幽门螺杆菌也被杀灭，惟腹部窜气久久不能消除，患者胸胁腹胃窜气，嗳气，矢气不畅，苦不堪言，焦急万状，此时如果仅仅针对胃施治，大队香燥行气之品，非但不能消胀，久用还耗气伤阴。王教授认为应以舒肝为主，选用润而不燥，且入肝经的药物，如佛手、香橼、广郁金、木蝴蝶等，并配合心理疏导，令情志舒畅，以巩固疗效。

　　3.嘈杂当和。嘈杂似饥，是病人胃中空虚难受，好象几个月没有吃油一样，或胃中如吃大蒜后的刺激感，但进食后仍不舒服，是胃炎、食道炎常见的症状之一。王教授认为嘈杂一症常是寒热失调所致，故法当寒热并用，并以清肝热为主，配伍少量温性药，如此能起到调和平衡的作用，如蒲公英30g配伍九香虫5g，川黄连6g配干姜3g，夏枯草20g配丁香3g，或山栀子6g配吴茱萸3g，丹皮10g配小茴香5g等等。

　　4.吐酸当平。吐酸一症，历代医家各说不一，如有热、寒、湿、虚等认识，都有一定道理。王教授认为不能一概而论，当据临床辨证结果而定。“酸者，肝木之味也”，不论是何种证候，都应佐以平肝之药以和胃制酸，如冬桑叶、煅牡蛎、白蒺藜、乌贼骨、浙贝母等。

　　三、重视调护，治养少为先

　　俗语说“三分治疗，七分保养”，胃病的治疗，尤其重视保养，必须争取病人及其家属的配合才能提高疗效。

　　1.药物的剂量宜小。用药宁可再剂，不可重剂。药物剂量过大，或药物的种类过多等都将给已经受损的胃加重负担。

　　2.饮水不宜过多。《红炉点雪》说：“盖土恶湿而喜燥，即用汤剂，亦宜浓煎少服”。王教授认为对于胃病，饮水、饮茶、喝药汤都不宜过多，有的患者因为胃病，惟恐不消化，每餐都吃米粥，摄入水液过多，反令胃中不适。

　　3.食量宜少，不可过饱。一般主张细嚼慢咽8分饱、少食对一般人健康有益，对胃病的康复当是必不可少。

　　4.运动量宜小，不可过劳。胃病未愈时不宜参加剧烈的体育锻炼和体力、脑力劳动，以免“劳倦伤脾胃”，加重胃病症状。

　　四、常法不应，取各家之说

　　1.久病不愈，穷必及肾。“肾者胃之关也”（《灵枢·水热穴论》），胃主受纳腐熟水谷，全赖肾中阳气的蒸化，肾气不化，关门闭塞，胃气上满，气滞水停，直接影响胃病的康复，临床上除胃脘部位诸症外，尚伴大便溏薄，消瘦乏力，气短头昏，腰酸膝软等症，治当胃肾同治。王教授常启用双补汤（《温病条辨》），治疗邪少虚多，胃病及肾的患者，多有良效。

　　2.久痛不愈，络脉不通。叶天士云：“初病气结在经，久病血伤入络”，王教授将此说运用在胃病治疗上。如对于萎缩性胃炎久治不愈，症见胃脘午后刺痛，或隐痛不适，或舌质暗而有瘀斑者，方用四君子汤加丹参、石见穿、生蒲黄、五灵脂等。

　　3.久胀不愈，多为虚滞。在胃病的临床中，对于胃痛、吐酸、嘈杂等症状都可以在不长的时间内获效，但胀满之症常常久治不愈。张仲景在《伤寒论》专有论及“但满而不痛此为痞”的条文，临床采用半夏泻心汤、理气药以及吗叮啉、西沙必利等，虽然有效，但疗效不令人满意。王教授认为这是脾胃气虚，胃动力不足的问题，当以补气健脾为主，常用六君子汤加黄连、干姜等，并强调重用生白术60～90g，可达到运脾除湿、畅便消胀的目的。

　　4.干呕不愈，胆气上逆。胃病常有干呕久久不愈者，有的在早晨更重，王教授根据前人“邪在胆，逆在胃”（《灵枢》）、“胃本不呕，胆木克之则呕”（黄坤载语）的经验，认为胆气犯胃的呕吐，应把重点放在肝胆，选用小柴胡汤、蒿芩清胆汤或温胆汤加代赭石、白蒺藜等平肝泻胆，有较好疗效。