薛伯寿从肝论治胃病经验

我们跟随薛伯寿老师学习以来，见薛老师治疗慢性胃病常在2－5剂药后症状可明显缓解，远期疗效也颇佳。兹将其胃病多肝论治的经验介绍于下。

1.肝胃同治的理论认识

中医学认为，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃属土，位居中焦，脾以升为健，胃以降为和。任何阻碍中焦气机升降的因素皆可导致脾胃病，故前人有治中焦如衡之说。肝胆在五行属木，主谋略，在志为怒。肝为五脏之贼，木克土是五行常理。情志失常，暴怒气逆或抑制不舒、思虑过度，皆可导致肝气郁结，横逆克伐脾胃，脾胃升降失和，气机壅滞，胃病乃成。

2.从肝治胃选方用药

薛师临床喜用左金丸加味治疗胃病。左金丸出自《丹溪心法》，治疗肝经火郁，肝胃不和，症见胁痛胃痛，呕吐吞酸。方由黄连、吴茱萸2味药组成，本方配伍之巧在于药量，黄连与吴茱萸比例为6：1，薛师在汤药中常用黄连6，吴茱萸1。黄连主泻心火，经云实则泻其子，朱丹溪选用黄连泻心火，而达到泻肝的目的，另外心火清，而肺金得养，使清肃之令下行，也达到抑制肝木的作用，肝木得制，使不犯土。左金丸中另五味药吴茱萸入肝经，一方面可以调达肝气，使木郁得疏，脾胃免受克伐，二则吴茱萸有下气之用，胃宜降则和，且吴茱萸有止痛的功效，与黄连配伍辛开苦降可使湿热分消，防止过用寒凉、气机凝滞之鳖端，可迅速止痛。薛师临床使用左金丸并不拘泥于6：1药量，根据患者寒热多少，灵活使用吴茱萸药量，使之与患者病情相符。慢性胃脘痛多有反酸、烧心的症状，薛师多配以乌贝散。

3.治分虚实

薛师按人体虚实把胃病分为3个阶段。每一阶段，体质较好，虚证不明显者，表现为急躁易怒，口苦，胸闷，善太息，胁肋胀满，胃脘胀痛，脉弦细，以调肝为主。常配合以小柴胡汤调和肝胃。若痰热明显，按之心下疼痛者合用小陷胸汤；痛如针刺，痛有定处，伴口干不欲饮、唇舌紫暗者合用失笑散。第十阶段，胃病日久或体质偏虚多易土虚木乘，此时若要再一味疏肝会脾气更虚，则当扶土抑木。脾胃互为表里，实则阳明，虚则太阴，虚证明显则以健脾益气为主，以小建中汤或六君子汤化载。薛师运用此二方很有讲究。小健中汤为桂枝汤类方，其补益之外，尚有解表之力，故用于中虚之证尚兼有恶风汗出或头痛等表证。若无表证纯为昊虚证则以六君子汤为主。如寒热错杂、心下痞满者合用半夏泻心汤；如湿浊较重者合用平胃散；如过用寒凉或脾胃虚寒者合用吴茱萸汤或理中汤加减。敏感阶段，素体阴分不足，或肝郁日久化火伤阴，或嗜食辛辣、过用温燥均可导致阴虚胃痛。阴虚且肝郁胃痛者，症见胃脘隐隐疼痛，嘈杂不安，口干欲饮，饥不能食，五心烦热，舌红少苔，或有裂纹或舌苔花剥，脉弦细数，此时虽有肝气郁结，不可过用香燥，当肝肾同治，滋水涵木。且肾为胃之关，滋阴补肾，养血柔肝，可使胃得濡养而和降，肝得滋养不致恣肆。为常配伍一贯煎。而黄连则需减少用量，防止苦燥伤阴，吴茱萸一味多去而不用。若阴虚气滞重者合用金铃子散；若兼有乏力、纳差、腹胀者加太子参、山药、玉竹、石斛；若夜寐欠安者加炒酸枣仁、珍珠母。

4.典型病例

例1：李某某，男，45岁，2004年7月18日初诊。主诉：胃痛反复发作6年余，加重2个月。现病史：患者形体消瘦，面色晦暗少华，经胃镜检查诊为慢性胃炎，经多次治疗，每短期症状略有改善，病情迁延，近期又因工作劳累、饮食不节而病情加重，胃脘胀满、疼痛，喜温喜按，每于食后2小时较重，嘈杂吞酸，胁胀，时有口泛清涎，口苦而黏，胸闷善太息，纳呆，身倦乏力，大便质稀，每日2次，手足冷。舌暗红苔黄腻，脉弦细。中医辩证：肝气犯胃，寒热错杂。西医诊断：慢性胃炎。治法：疏肝理气，调和脾胃。处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，党参10g，干姜9g，黄连6g，吴茱萸3g，炙甘草3g，乌贼骨15g，生姜3片，大枣6枚，7剂。

服药3剂后，症状明显好转，7剂后胃痛基本消除，原方继服7剂，告愈。

按：该患者胃痛日久，证属肝气郁结，横逆犯胃，寒热错杂。薛师从肝论治，以小柴胡汤合半夏泻心汤、左金丸、吴茱萸汤，数方相合，效加桴鼓。

例2：田某，女66岁，2004年3月9日初诊。胃痛胃胀3年，加重6个月，6个月前做胃镜示：慢性浅表性胃炎，伴中度肠上皮化生。经中西医治疗疗效不显，前来求诊。现胃痛、胃胀，泛酸烧心，面色晦暗，长期失眠，心情抑郁不舒，纳少厌油腻，怕吃生冷，口干，大便干，舌红苔薄黄少津，脉沉细关弦。中医辩证：肝火犯胃，脾胃阴虚。治法：养阴益胃，清肝止痛。处方：沙参15g，麦冬15g，黄精12g，生地黄15g，枸杞子10g，当归10g，白芍18g，枳壳10g，黄连5g，川楝子8g，延胡索12g，川贝母8g，炒酸枣仁18g，珍珠母15g，蒲公英12g，7剂。

　　药后胃痛泛酸明显减轻，心情好转，睡眠改善，余症如前，仍守上方再进。该患者前后治疗近1年，以一贯煎为主，兼肝气郁结时合四逆散，纳呆厌油较重时合保和丸，气阴两虚时加太子参、党参。1年后胃镜复查中度肠上皮化生消失。

按：肠上皮化生通常称为癌前病变，为胃病较重者。该患者表现为典型的阴虚肝郁症状，经薛师以一贯煎化载，症状改善，守方1年，而得以从病理上解除癌前病变。