刘渡舟治疗慢性病毒性肝炎临床经验浅述

刘渡舟教授在长期的临床实践中，根据中医的理论，结合肝的生理病理特点，总结探索出一套独特的辨证论治方法，对慢性迁延型肝炎，慢性活动型肝炎，无症状病毒携带者，临床治疗效果显著。尤以乙型肝炎更为突出。兹将治疗经验概括整理如下。

1 气血阴阳分型的辨证模式

慢性病毒性肝炎多见于乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及两种病毒以上重叠的复合型肝炎。刘老认为本病的致病因子是感受了外界的湿热毒邪，滞阻于肝脏，使肝的疏泄功能障碍，导致人体气机升降出入的活动失常，而使肝脏本身的气血失调，湿热之毒损害了肝脏发为肝炎。认为肝病的一般发病规律是先气后血，然亦有未经气分而直达血分或复从血分进入气分者。另外肝炎的发病，除感染外界的湿热疫毒邪气外，与人体自身正邪的盛衰、情志的郁畅诸因素密切相关。肝病一旦发生，其病变影响广，上可影响心肺，横可影响胆胰，中可影响脾胃，下可影响肾与膀胱、胞宫等脏器，而形成虚实错杂，寒热互见的种种证候，临床治疗颇为棘手。刘老在治疗中对此病始终把握其生理病理特性，寻求本病的发展规律，提出阴阳气血的辨证层次，分型立项，并参考病程的长短、病位的深浅、病势的轻重、正邪的进退，在千变万化之复杂证候中，分离出气分的阳、阴证，血分的阴虚证，以及阴虚阳亢证的四大证型。在此基础上分证型论治，有提要钩玄，执简驭繁之妙。

中医理论认为，肝为厥阴风木之脏，体阴而用阳。言其体阴，是因为血属阴而肝主藏血，以血为体；且肝肾同源，精血互相化生。肝脏必须依靠阴血的濡养才能发挥正常功能。气属阳谓其用阳，是指肝气主疏泄，调畅气机，以动为用；且内寄相火，敷布少阳生发之气，有促进生化代谢的功能。在五行肝属木，其“母”属水，其“子”属火，水为阴，火为阳，木介于阴阳水火之中，故古人又把肝称为阴尽阳生之脏，实指肝之阴阳有转化之特点。盖肝脏以阴血养其体，以阳气资其用，则刚柔动静结合，气血阴阳贯通，疏泄畅利，气机调和而井然有序。若肝气、肝血、肝阴、肝阳任何一方发生病理变化，都能影响肝脏正常的生理功能，所以肝病的证治规律应以阴阳气血的病理变化为依据。

（1）气分证：是指肝脏被湿热邪气所伤的初期阶段。肝主疏泄喜条达疏利，最畏肝气郁结不畅，所以肝病首先是肝郁气机壅滞阻塞，代谢不利。病在肝逆在脾胃，而使清阳不升，浊阴不降，运化腐熟水谷功能发生障碍而出现木郁土塞之象。症候上则见：口苦，心烦，饮食不馨，呕恶痞满，肝区胀痛，身懒体疲，下肢痠沉，小便黄秽，大便不爽或干稀不调，舌苔白腻，脉弦沉滑。这类病人，除有乙、丙、丁、戊肝炎病毒的感染外，还可出现肝功能的异常。治疗方法，以疏肝解郁，清热解毒利湿为主。

（2）血分证：是由于肝病迁延，气分湿热进入血分。气病及血，久病入络，或素有肝经气血不和又染外来病邪，而出现的血络瘀痹证候，气滞则胀、血瘀则痛，故临床症见肝区刺痛昼轻夜重，心烦易怒失眠多梦，脉来弦涩，舌边紫暗，或有瘀斑。女子可有月经前后不定期，闭经痛经。重者可见面色晦暗不华，肝脾肿大等不同程度的损伤。病入血分，多为早期肝硬化，及慢肝的迁延期。治当养血活络化瘀，兼清热利湿解毒，并注意脾气的盛衰情况。

（3）阴虚证：是肝病气血瘀滞、化热伤阴，或久患肝病肝阴不足而致。临床可见疲乏低热，口燥咽干，入夜为甚，五心烦热，失眠少寐，唇红舌绛少苔。肝脾部位疼痛，兼见腰膝疲软，盗汗，男子滑泄。重者消化道出血，齿衄，鼻衄。西医检查肝脾肿大，脾功能亢进，

门静脉高压．血小板降低，或白／球蛋白倒置，两种球蛋白升高。这类病人肝功能损害比较

严重，多见于肝硬化病人。治当滋阴柔肝，软坚化瘀消痞。

（4）阳虚证：是脾肾阳气虚寒之证。肝病旷久不愈伤及脾阳而见由肝传脾，发生中寒不运，腹胀不利之变。或见肝病及肾，肾阳虚衰不能主火，发生腹胀、腹水、小便不利等症。舌脉表现为舌质淡嫩，苔白滑，脉弦缓或弦软无力，重者可见面色黎黑。B超提示：肝萎缩、脾大、腹水。实验室检查：总蛋白降低，血红蛋白减少，血小板降低，黄疸指数及TTT值上升。这类病人已发展为中期或晚期肝硬化，治当疏肝健脾，温补肾阳，气化水阴。

2 柴胡剂群为主的论治经验

柴胡剂群义指小柴胡汤及其类方所组成的方剂群组。源自仲景《伤寒杂病论》，医圣拟用此类方剂，意取疏调和解少阳之法。刘老在慢肝的治疗中，师仲景之法而又不拘泥于其方，根据慢肝的特点，创制柴胡解毒汤、柴胡活络汤、柴胡止痛汤、柴胡鳖甲汤，与仲景柴胡姜桂汤共为治疗慢肝气血阴阳四个病变阶段的首选方剂。

2.1 柴胡解毒汤

组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、蚤休、草河车、炙甘草、苍术等；主治：肝炎气分湿热羁糜不清，转氨酶高，黄疸指数高；以苔腻、尿黄、胁痛、体疲、口苦、心烦为辨证要点。

病案1，孙某，男，22岁。患乙肝1年余。实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+）、抗-HBc（+），肝功能ALT 230.6 IU／L。服联苯双脂等降酶药，ALT始终未降至正常值。刻下肝区胀痛，口苦、不欲食，头晕体疲，腰酸疼，小溲黄秽，大便干稀不爽，面垢不洁，苔白腻挟黄，脉弦滑。辨为湿热入肝，肝胆疏泄不利。治宜清热解毒利湿，疏利肝胆气机。拟柴胡解毒汤加虎杖、大金钱草、垂盆草、蛇舌草。复诊诸症明显减轻，仍用柴胡解毒汤加减治疗。月余后化验肝功ALT降至28 IU／L，转用柴胡活络汤活血解毒治疗澳抗三阳。其后又多次化验肝功ALT值稳定在正常水平。

使用本方，若黄疸指数高，大便偏干，热盛于湿，可与茵陈蒿汤合方；若转氨酶持高不降，湿热皆盛，可在本方上加垂盆草、大金钱草、蛇舌草，名曰三草解毒汤；若湿热毒邪凝滞不化，苔白厚腻而干，肩背痠凝而胀，身沉重口渴尿黄，可于本方加生石膏、滑石、寒水石增强清利湿热之功，方名三石解毒汤。湿热郁滞气机不利肝区作痛加川楝、延胡、虎杖祛湿热调畅气机止痛。亦可加连翘、竹叶增强清利气分湿热之功。

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