刘渡舟湿证论

       湿为六气之一。湿邪发病，比比皆是，何止万千。《素问-至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《伤寒论》的气化学说，认为太阴本湿而标了，因其标本之气相同，故太阴病从本湿之化。从《内经》到《伤寒论》所论之湿病，无不与太阴脾家密切相连。这是一条主干线，必须在其指导下来辨湿证。

       1、寒湿

       《伤寒论》第273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必心下结硬。”这一条，乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特点：一下利；二腹满；三自利益甚。抓住了三个特点，做到心中有数，才能坚定不移地按照太阴脾寒湿论治。

       银川杨某，患肝硬化腹水，腿与阴囊皆肿，病势告急，专程来京求治。切其脉沉，望其面色晦暗，舌质反见红绛，齿上挂有血痕。乃问曰：腹胀乎？尿不利乎？点头称然。又问大便日几行？每日三四次而不成形。余曰：太阴病腹满自利益甚，又云：“自利不渴者，属太阴也，以其脏有寒故也。”此证肝病传脾，脾寒土湿，寒湿不化，中州气机成痞，观其腿与阴囊皆肿，则知非独在脾，而肾气已衰。为疏：附子12g，干姜12g，红人参12g，白术12g，炙甘草10g。时女儿宝华在侧，见方曰：“病人舌色红绛，齿挂血痕，为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤，其与伤阴动血何？”余曰：“此人腹水如瓮，腿肿如象，而又阴囊积水不消，皆为水气蓄积。水，津液也。今津变为水，水聚成灾，必然失其润濡之常，因而出现阴虚热之象。吾用附子理中汤，温脾肾以燠土，燥令行而胜湿寒，天开云霁，气化得行，则亦何虚之有耶？”服药至7剂，下利减至2次，腹胀见消，尿量有增，坚持温药化气行水，转危为安而愈。

       《素问-至真要大论》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉。……所谓感邪而生病也。”我认为这两句话，解释《金匮要略》的“肾著”的病理机制，则是天衣无缝，非常的恰当。仲景用了一个“著”字，指出其邪为湿，湿性粘着，从脾而来。脾主土，土之气为湿，土能克水，湿能着肾，而又随手点出了湿的来路。根据临床观察：“肾著”之证，而以酸凝作楚为主，至于疼痛则其次也。此证在男子，多见阴囊潮湿，形同水渍；在女子，则多见带下淋漓不断。因此，书中的“如坐水中，形如水状”，则义有双关，非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。

       刘某，女，37岁，患腰部酸楚，兼见白带淋漓不断，其味臭秽难闻。切其脉沉缓无力，视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖，气怯乏力，余辨此证，为寒湿下注，痹着于肾，属于《金匮要略》的“肾著”病证。疏方：干姜12g，茯苓20g，白术16g，炙甘草6g，炒杜仲10g，续断10g，此方连服7剂而病愈。湿性粘着，又易腐化。寒湿下郁，带下有臭味，世人每以为热，孰知一曝脾阳则愈。

       下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的《名医经验录》，内有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文，马之于临床，其实用价值为高，应当加以推广。在治疗心衰水肿过程中，宋教授尤其对风心病心衰的辨治，有其独特见解和以验。他进出以开肺散肝，温散寒湿之法，治疗风心病心衰水肿，而并不刻意单纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散”为主方，苦降酸收，温散寒湿。数十年来，他以此法，治疗了许多风心病心衰的病人，收到了显著的疗效，曾被周围许多的医患，称为治疗水肿一绝。宋老认为，风心病心衰的特殊发病机制是：初期为风、寒、湿三邪合而为病，尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉，流注于四肢关节，久则经络痹阻，寒湿凝滞，气血失和，发为水肿。因肝为心之子，母病及子，故久病寒湿上冲于心，旁及于肺，而见心悸、喘憋等证。治疗当以开上导下，温经散寒，宣降湿浊为主。并以此为机理，选用鸡鸣散为主方。

       鸡鸣散一方，出自于宋代朱君辅的《类编朱氏集验医方》一书。原为治疗“湿脚气”两腿肿之要方，组方以“着者行之”为原则，以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜，因治肿必治水，治水必治气，气行则水散。方中苏叶温散风寒，桔梗开宣上焦，橘皮开中焦之气，吴茱萸泄寒浊，槟榔重坠至达下焦，而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸，可平冲心上逆之气，而使湿邪不得上冲。总之，诸药皆主以气，使寒湿之邪，或从汗出而解，或从下利而出。必须强调此方宜在鸡鸣五更时，冷服为佳，以从阳注阴，从阴解邪。加减之法：寒重加附子；心阳虚加桂枝；痰中带血加小量桃仁；水肿较甚加茯苓、泽泻；妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。 

       鸡鸣散是一张名方，治疗蓉湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世，但他留下了很多的医疗经验，极为珍贵。

       余在临床，治疗水气腿肿，每以五苓散与防己黄芪汤取效，然有时也并不见效。而病人催促消肿，势如风火，急不可耐，往往使我无从措手足。就在这个时刻，使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”，治疗腿肿甚至肾囊也肿，疗效惊人，使我为之惊叹。
 
       由上述可见，湿人中焦可下着于肾，又可从下焦而上冲于心。凡是物质才都有运动的特点，“水本润下”，犹有上冲之证况其他乎？肾著与“寒湿脚气”，皆属寒湿伤气，气滞寒凝之证，然未及于血也。现在介绍一个寒湿伤血的证治。

       刘某，男，76岁。在家淋浴，喷头水出烫人，急呼放凉水，而水又过凉似冰。从此，左腿肌肉泛发红紫色之斑，凡3块。如同“缠腰火丹”，疼痛颇剧。据统计：凉药服过龙胆泻肝汤；散寒药服过小续命汤；活血解毒药，也服过仙方活命饮。服药虽多，皆无效可言，而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力，视其知苔白腻而润。其痛处，尚有紫斑3块，已2月未退。痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关，痛处遇风寒则加重。余凭脉辨证，认为是寒湿伤血，而非热邪之证。处方：苍术10g，陈皮10g，厚朴14g，枳壳10g，桔梗10g，麻黄3g，桂枝10g，附子g，干姜5g，当归14g，川芎8g，赤芍10g，葱白2段，生姜3片。此方服至第2剂而痛减，至第3剂，则出了一身透汗，从此其病痊愈。此方为宋人“五积散”加减而成，擅治寒湿伤血诸般疼痛，而有药到病除之妙。
 
       张促景治疗寒湿而身体烦痛的，则用麻黄汤以散寒，加白术以除湿，并要求服药后“微汗”为嘱。麻黄加术汤但能治寒湿一身烦疼，而且也治疗“水肿”，其效果极佳。从麻黄剂治水肿，应当说有两张方子：一乡方子是越婢加术汤；另一张方子就是麻黄加术汤。

       高某，女，37岁。患浮肿8年，一直未消，每因触冒风寒而加重。曾经西医诊断为“粘液性水肿”，多方医治，而无效可言。患者水肿，以面目为突出。兼见恶寒，胸满，肢体沉重酸痛，小便不利，大便常秘，舌苔白滑，脉来浮弦。根据上述脉证，余辨为寒湿客表，三焦不利，肺的治节之令不行。治用：麻黄9g，桂枝6g，杏仁10g，炙甘草3g，苍术10g。每次服药后，均出微微之汗，3剂服尽，肿消尿利，其他各证亦随之而愈。麻黄加术汤，是乡仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”，疼剧之义，它是说寒湿之证。今用它治疗水肿，仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”，借用它“开鬼门”以消肿则又有何不可？况且，麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气，白术运足太阴之脾以化一身之湿，成为治疗“两太阴湿病”而设，岂能用发汗之一法尽之。至此，乃叩案歌之曰：

       寒湿身疼不得安，借用治肿理不偏；

       微微似欲汗出好，术四麻三要细参。

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