刘渡舟湿证论

       2、风湿与湿热

       风湿一身尽疼，而以发热，日晡所剧者，为其特点。

       张仲景治疗风湿用麻黄杏仁薏苡甘草汤。其方：麻黄去节半两泡，甘草一两、炙，薏苡仁半两，杏仁十个、去皮尖炒。上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服有微汗。此方治疗风湿，剂量宜轻不宜重。“轻能去实”，味淡则能化浊。《外台秘要》的剂量为麻黄四两，其义难从。

       吴鞠通的“三仁汤”，是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局，创出了三焦辨证的学说。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”所以吴氏的三焦说，紧紧扣住了湿病的传变规律，而又暗藏甲兵，指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利上焦肺气，肺能通调水道。肺气一利，则水湿之邪逐流而下，无处潜藏；白蔻仁辛香味窜，沁脾化湿，以苏醒呆滞之气机；薏苡仁利湿破结，清除湿热，以行下焦之滞塞。药味虽有三焦之分，融汇贯通，又有其协同作用。开上焦而有助于中焦之气；枢转中焦之气，又有宣上导下之功；开利下焦，使湿有出路，自无湿热纠缠不开之虑。至此三焦通畅，大气一转，则湿热浊秽尽化，而氤氲之气乃行。 

       吴氏天才地发展了仲景之学，在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前，对仲景的“云龙三现”这一伟大奇观，反而湮没无闻。

       何谓“云龙三现”？古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物，行云布雨，变化莫测。一内于治寒喘的小表龙汤，二见于治热喘的麻杏石甘汤，三见于治疗湿喘的麻杏苡甘汤。

       可能有人要问：麻杏苡甘汤，仲景只方疗风湿发热身疼等证，而未曾论及治喘问题。余听此言，哑然而笑曰：此方既有麻黄、杏仁，而与麻黄杏仁甘草石膏汤，仅为一味石膏之差，彼能治热喘，而不允许本方治湿喘，则岂有此理耶？夫治喘必用麻黄，但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙，用点睛之笔写出“云龙三现”这一伟大奇观，可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星，报道极为稀少，也可以说在当今温病学中是个冷门。

       下边不揣肤浅，谈一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参”理论。由于自然界的气候变化，人们生活水平的提高，则使人的体质朝着“湿热型”发展。所以，普天之下，无论外感内伤，则随湿化热，一拍即合。湿热纠缠，如油入面，难解难分，天长日久，则依三焦划线而为湿病：在上者则有湿性咳喘，在中者则有谷疸，在下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘，如果按照风寒火热医治，非但不见功效，而且越治越重。根据临床观察，本病痰多而稠粘，痰白或黄，胸中发满，脘胀纳呆，身体困倦，咽喉不利，兼有低烧晡热。小便色黄，大便粘腻不爽，其脉濡，苔白腻。辨证要点：以咳喘胸满，舌苔白腻，脉来浮濡为主。

       治疗此病余用过许多方剂，如石沉大海百无一效。最后选用了《温热经纬》中的“甘露消毒丹”。这张方子，又名“普济解毒丹”，原为治疗湿温与温疫了张药方。本方的药物组成：菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、木通、薄荷。余用此方时，必加紫菀、杏仁、薏苡仁，减去木通，换上通草代替。本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊；射干、贝母清化痰热以利肺咽；茵陈、黄芩苦寒清利湿热之邪；连翘、薄荷辛凉轻扬，而能透热于湿上；三仁（杏、苡、蔻）则利三焦之湿热而斡旋上下之气机；滑石、通草寒凉渗利，善清湿热粘滞之邪；紫菀止咳平喘而有提壶揭盖之功能。

       赵某，男孩，年方6岁。1993年6月20日初诊。有过敏性哮喘，每因异味诱发先嚏后咳，继之则发生气喘。近来病情加重，喘而倚息，不能平卧。西医检查：两肺有哮鸣音，并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温：37.9℃。诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药，而无效可言。余从其胸满、痰多、舌苔白厚，而辨为温热羁肺，积而生痰，痰湿上痹，而使肺气不利发生咳喘。当用芳香化浊，清热利湿，宣肺平喘而为急务。药用：浙贝母12g，菖蒲10g，射干10g，白蔻仁10g，茵陈10g，滑石12g，藿香8g，杏仁10g，薏苡仁12g，黄芩6g，栀子8g，通草10g，桔梗10g，厚朴12g，前胡10g，紫菀10g。此方连服7剂，咳喘明显减轻，夜能平卧，胸满已除。照方又服7剂，则咳止喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失，血象正常。

       肺居于上，为相傅之官，功司治节，其性清肃而主一身之气。肺畏火，也最忌痰湿之邪而使其宣降之气不利。本案气喘而身热不扬，胸满，纳呆，小便短赤，舌苔白腻而厚，反映了湿邪上痹肺气。治疗之方，选用了甘露消毒丹与三仁汤合方，芳香化湿，宣肺清热，利气导滞，治疗湿喘，可称百发百中而得心应手。

       有一次，治疗一位徐姓患者，48岁，其证为喘重咳轻，痰多而难出，咳逆倚息不能卧。切其脉浮濡，视其舌苔则为白腻。余胸有成竹，一见而认为湿喘。用甘露消毒丹治疗，但事与愿违，患者服药以后而无效可言，对下一步棋则如何走也？自念仲景治喘首推麻黄，如青龙、麻膏等方，然皆未言治疗“湿喘”。而且湿邪恶又有麻黄之禁，令人奈若何耶？于是我检索《金匮要略方论》在论湿门中，载有“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。可与麻黄杏仁意苡甘草汤”。麻黄去节，半两汤泡；甘草一两，炙；薏苡仁半两；杏仁十个，去皮尖，炒。 

       我人此方治疗风湿在表，悟出了湿温羁肺作喘的治疗方案。所谓“心有灵犀一点通”，不禁拍案而起曰：“治疗湿喘非麻杏苡甘汤而莫属也。”麻杏苡甘汤组方之妙，在于麻黄一味，仅用半两，不在于多，又经汤泡，义在轻宣上焦，先开肺气，而发微汗，此乃治湿之法也。佐以杏仁、薏苡仁利肺气导湿浊，使从三焦而出。夫肺不宣，则三焦不利；三焦不利，又可使肺气不宣。所以一开一降，一宣一利，妙在清轻，玲珑透剔。一经深思，弥觉妙义无穷，方虽古而治犹新，“云龙三现”这一伟大奇观昭然成立。在湿温学中添了新鲜空气，谁云“继承之中而无发展也？”于是，我在甘露消毒丹中，毅然加入麻黄2g，先煎去上沫。徐媪改服此方，凡3剂则喘平人安，痰清气爽，快然而愈。从此以后，何止千百病人，依法而效，篇幅所限，恕不多举。

       我认为《温病学》中最大的优点，在于它的“湿温学说”，湿温最杂，而治法最难。在辨证论治中写的精义横生，极见功夫。为了由博返约，举一反三，应首先揭其湿瘟为病之特点，计有四项而与众不同：1、湿为粘腻之邪，而能使气机不利；2、湿邪发热，身热不扬，日晡则甚；3、湿热伤人，身重酸楚，懒于活动；4、脉来浮濡，舌苔白腻。歌曰：

       湿温苔白脉来濡，胸满脘胀不欲食；

       发热不扬身酸楚，四大特点辨证时。

       治疗湿温虽有上、中、下三焦之不同。其中代表方剂有：三仁汤，甘露消毒丹，藿香正气散，为治疗湿温的名方代表。抓住这一核心，便能冲锋陷阵而建奇功。

       湿温病浓缩到以上的程度，还不能说一了百了。还有一张名方叫做“加减木防已汤”，能治疗“湿热痹”百发百中，必须一提。加减木防已汤，出自吴鞠通的《温病条辨》。他说：“暑湿痹者，加减木防已汤主之。”暑为热邪，“暑湿痹”即是“湿热痹”的代称。加减木防已汤，是治疗湿热痹的一张名方。

       自从《素问•痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹”。后世医家，遵经重道，咸宗其论，论治痹证，莫不以风寒湿三气为先。

       “湿热痹”兴于后世，乃是清代医家研究出来的科研成果。本证由于外感热邪，与湿相并；或素体阳盛有余，感受外邪，易从热化；或因风寒湿痹，积久不解，郁遏阳气，化而为热；或在治疗之中，过服温热药品等原因，都可以导致“湿热痹”的发生。
 
       《金匮翼•热痹》云：“热痹者，闭热于内也。……脏腑经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之。热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则作痹. 然而闷也。”由此看来，湿热痹证，客于经络关节之间，湿滞热蒸，蕴结不开，荣卫气血经脉受阻，运行不通，不通则痛，因而成为热痹。辨“湿热痹证”，首先要辨出一个“热”字，切不要一见身痛，便当寒邪断也。此证为热邪肆虐，多伴见口干而渴，小便黄赤而短，大便或见干燥，肢节烦痛为剧，有的病人可出现对称性结节红斑。湿热痹的脉象，多见滑数，或滑大有力；舌质红绛，舌苔则黄白厚腻。

       治疗湿热痹，禁用羌活、独活、防风等风燥药。必须清热利湿，疏通经络，少佐通卫行气之品。药用加减木防己汤：防己、生石膏、桂枝、海桐皮、薏苡仁、通草、滑石、杏仁、片姜黄。使用本方，要重用生石膏，以清热邪而为主；配以滑石、杏仁、通草、防己、薏苡仁清利三焦之湿热，导湿利肺而为佐；桂枝温通卫气外散风邪；片姜黄活血通络而止疼痛。全方之药，配伍相合，共奏清热利湿，通气活络，开痹止痛的作用。因其效果非凡，吴鞠通称之谓“治痹之祖方”。

       吴鞠通治疗“湿热痹”的贡献，非常之大，实际上对旧说的“三气”为痹，从辛温治疗一跃成为辛凉止疼，乃是一次重大的改革，它的生命力至今未衰，读者幸勿忽视。

       附病例1：王某，男，15岁。患右膝与踝关节红肿疼痛，达半年之久。并伴有脚板抽掣，右肩关节疼痛。小便黄赤，大便干结，口干喜饮。血沉测定：50mm/1h，脉来滑数，舌苔黄腻，余凭脉辨证为湿热痹证。方用：木防己15g，桂枝10g，杏仁10g，滑石15g，通草10g，生石膏30g，苍术10g，蚕砂10g，薏苡仁30g，海桐皮12g，片姜黄10g。上方加减，服至30余剂，关节之疼痛明显减轻。血沉测定：25mm/1h。原方又加赤小豆、金银花各12g，右侧关节之红斑，逐渐消退。血沉测定：3mm/1h。共服60余剂而痊愈。附病例2：索某，男，50岁。患两膝关节红肿热痛，屡服驱寒散风之药而无效可言。其人小便黄短，大便不爽。脉来滑数，舌红而苔腻。余辨为“湿热痹”，乃用木防己汤进行治疗。服药60余剂而病愈。

       治疗“湿热痹”，还需要注意以下几个问题1)湿热相因为邪，纠缠不清，难以速除，应守法守方，不能操之过急。(2)湿热内蕴，相蒸则黄，其人巩膜、舌苔、小便色黄的，叫做“三黄反映”，以测“湿热痹”与黄疸初萌非常准确。(3)本方之生石膏必须重用，热甚者可加知母；痛甚者，可加大片姜黄、海桐皮的剂量。(4)在治疗过程中，常可根据其兼证进行加减，例如：热伤营血，出现皮下红斑者，可加紫草、茜草、丹皮、紫花地丁、生地清热凉血解毒之品；湿邪盛而小便不利者，可加龙胆草、车前子、苍术、黄柏清热利湿之品；如果气血瘀滞，疼痛突出的则加乳香、没药、炮山甲活血止痛之品。(5)治疗湿热痹必须忌口，不得食肥甘酒肉，包括高脂肪、高蛋白等食品，以及各种补药在内。

       湿热为病，除痹证以外，对湿热下注，而病腰腿疼痛的也大有人在。当然湿热病的腰腿疼痛也属于痹证之例。湿为土之气而亲于下，无论外湿与内湿，则其发病的规律中，都有“湿热下注”而发生腰腿疼痛的临床常见病，多发病。所以，才有“上病多风，下病多湿”的一句格言。治疗湿热性的腰腿疼痛也非易事，关键在于辨证之准确，论治之效应，没有一定的经验则是难以达到的，下面我举出1例医案以兹说明：闻某，女，45岁。1993年10月5日：患者从臀至腿，肥胖粗大，其肿如象，非常沉重，行步维艰。余按其腿，肌肉只胀，而不见凹陷。问其小便色黄而味臭秽，兼有带下淋漓。切其脉沉缓，视其舌苔黄而腻也。余辨此证，为湿热下注，似肿非肿，湿凝气阻，气血不利之所致。治疗：清下焦之湿热，利气脉之瘀滞。选用《医宗金鉴》之“加味苍柏散”。方剂：知母、黄柏各10g，防己12g，木通10g，当归10g，白芍10g，独活6g，羌活6g，苍术10g，白术20g，木瓜10g，槟榔10g，牛膝10g，生地10g。上方服完5剂，腿胖肿变成松软，带下大减。效不更方，又服5剂，则腿之肿胀明显消退。此时患者感觉周身无力，此乃湿邪去而显露正气不足之象。于法当用扶正之药，而又恐恋邪为患。转方乃用治疗气血两虚，而又有湿邪存留的“当归拈痛汤”：当归15g、党参12g、茵陈12g、白术12g、茯苓20g、猪苓20g、泽泻15g、防己12g、苦参10g、升麻3g、黄芩6g、羌活6g、独活6g、防风6g、葛根10g、苍术10g。此方连服5剂，两腿肿胀大减。切脉为软、舌色淡嫩，自称疲倦少力。辨为湿邪虽解，脾气之虚象已露，乃改用补中益气汤加二妙汤，连服5剂，体力大增。本案之腿胀酸楚，非为水气，乃是湿邪下注，而与脾不化湿有关。所见尿黄，味秽，带下，舌苔黄腻，脉来沉缓，无不与湿热邪气反映有关；如从脉缓分析，则太阴脾虚亦不例外。治疗本证，总以清热、利湿、健脾导滞为法。

       “加味苍柏散”、“当归拈痛汤”均为治疗湿热下注，腰腿两足疼痛名方。根据《医宗金鉴》所载：如果其人形气实而湿热盛的则用“加味苍柏散”；如果其人形气虚的，或者下肢发麻为甚的，则用“当归拈痛汤”。为了使读者记住不忘，兹将其歌括附录如下：

       加味苍柏散：加味苍柏实湿热；二活二术生地黄；知柏芍归牛膝草；木通防己木瓜榔。当归拈痛汤：当归拈痛虚湿热；茵陈四苓与羌防；人参当归升芩草；苦参知母葛根苍。

       “湿证论”从自己的认识，治疗经验出发，讲的都是老实话。所以，缺少叶天士、薛一瓢诸名师的医文秀美。

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