邱祖萍应用附子经验探析

     南通市名中医邱祖萍主任，系国家中药工程中心兼职研究员、江苏省痛症专业委员会副主任委员。从医30余年，擅治疑难病证，笔者有幸跟师学习，对先生运用附子的经验有所领悟，今不揣愚陋，介绍如下。

       1．热证、阳证不避，季节气候不拘附子辛燥大热，功在回阳补火，散寒除湿，临床以用于阳虚、阴寒痼冷之证为之常。而先生用附子，不避热证、阳证，不拘寒暑季候，更不畏一个“炎”字。认为，附子温通辛散，贵在通经行阳，善走十二经脉，寒证、阴证用之固然愈病，而热证、阳证施用寒凉药时，更需温药扶助正气、通经行阳以开道；倘若阴虚阳浮，虚火上炎，附子尤具引阳入阴之妙。

       在具体运用时，先生注重把握时机，及早投药，以救治于未然，如对一些高热、烦躁、神昏、脉数患者，只要见到面色苍白，四肢欠温，舌质淡润胖嫩者，先生见微知著、当机立断，急在清热益气养阴剂中重加参附以截断、扭转病情，先生常教诲后学；“热病用参附，只有不失时机，才能力挽狂澜，倘若优柔寡断，待冷汗大出、四肢厥逆、脉微欲绝等阳气脱泄之证出现，届时病人神已不使，即置其于参附之中，亦徒然也”。

       如治一陈某女性患者，全腹疼痛，恶心呕吐，恶寒发热已1周，某医院血常现检查：血红蛋白90g/L，白细胞15×109/L，中性0.90，淋巴0.10；血清淀粉酶800 somogyi单位；Ｘ线检查：腹部平片可见肠道积气、扩张，出现“哨袢征”、结肠截断证。拟诊出血坏死型胰腺炎。经禁食、补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱，抗感染、抑制胰腺分泌等综合治疗，腹痛得以缓解，恶心、呕吐亦明显减轻，惟高热不退，遂邀先生会诊。

       查体：患者意识淡漠、精神萎顿，四肢欠温；口腔粘膜微苍白，舌质淡有紫气，脉细数；血压：10.2/7.8kpa。

       拟附子、生脉散于清热解毒剂中行阳开道、振奋衰颓之阳气：生附片10g（先煎），红人参10g（另煎），生地黄15g，肥麦冬10g，济银花60g，粉丹皮15g，生甘草10g。每剂2次加水煎服，3小时服1次，日服2剂。2日后四肢转温，体温降至37.6℃，惟汗出偏多，查舌质转淡红，脉细偏数。续原方加生白芍15g，生黄茂30g，再服4剂后，体温及精神意识均恢复正常。

       2．因证因人施治，重在剂量变化自古医有“不传之秘，在于量”之说，其实，患者证情各有不同，体质千差万别，而用药剂量又是因人而异、随证加减的，如是，诚然不存在一个“秘”字。

       先生用附子，常在致力准确辨证、权衡患体强弱的基础上因病因人施治，少则几g，多则近百g，剂量极为悬殊。

       如用于引阳归舍者，常以2～4g配肉桂同用，若沉寒痼冷罹患于体质壮实之人，常用至60～80g；在配伍上，若与姜、桂等辛温之品同用则减量；若与大黄、芩、连等苦寒之品同用，视寒热偏盛偏衰，其量可大可小。

       先生擅取附子生散性烈善走、力专直达病所之特性，用于伸发阳气、散寒除湿。认为其虽含乌头碱等毒性成份，但含量远较乌头为低，且人体对其有较大的耐受力，所以他用附子尽量小量生用，图药力专宏，直达病所。

       先生还认为，由于附子中的毒性物质与有效成份是相济伴存的，久煎虽能减其毒性，然其有效成份亦随之丢失，因此，先生对小剂量的附子，并不强调久煎，务求既充分保留有效成份，又最大限度降低毒性。

       先生常以“行欲方而智欲圆，心欲细而胆欲大……”教诲后学，如诊治一肾阳亏虚所致的腰膝酸痛证。患者畏寒肢冷，腰以下尤甚己历年余，就诊时值阳春三月，仍身着毛棉裤，查四肢清冷，舌质淡白无华，脉沉迟，治从温阳散寒止痛法：生附片15g，上肉桂5g，生麻黄10g，补骨脂30g，熟地黄30g，鹿衔草30g，生甘草15g。投药10剂后诸证悉除。续投金匮肾气丸每次10粒，每日3次，连服3个月以固其本。

       3．把握用药指征，力求配伍精当附子辛燥大热、药性峻猛，医者常畏用之，《本经》亦将其列为下品。然而，先生却极为亲和它。他说：“附子大辛大热，纯阳之性，雄壮之质，药专力宏，走而不守，具有斩关夺门、善通十二经脉之功力，治疗诸多因阳气衰微、沉寒痼冷所致的疑难病证，每能立起沉疴”。

       先生用附子，十分重视配伍，认为配伍恰当是提高疗效的关键。如遇阳虚之体感受风寒外邪，虑其一则阳虚无力鼓邪外出，二则大汗更伤其阳，先生常配麻黄同用，如是，附子既助麻黄散寒解表以祛邪，又能顾护里阳以扶正，二者一攻一补，寓助阳于解表之中；汗中有补，汗出而不伤正；补中助散，扶正而不碍邪。

       先生还常将附、麻与生脉散相伍为用治疗肺心病合心衰，每能取效，他认为附子温肾壮阳、化气行水，麻黄宣肺平喘、发汗利水，且二者均具强心作用，故能茯效。
       曾治一单姓退休老教师，年愈七旬，患咳喘宿疾已10余年，6年前确诊为阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，1周前感受风寒，形寒怕冷，咳喘咯痰清稀量多，查体：下肢浮肿，舌淡伴有紫气，苔薄白，脉浮缓。投方：熟附片20g，炙麻黄10g，淡干姜10g，云茯苓10g，法半夏10g，五味子10g，炙甘草10g。5剂形寒怕冷、咳喘咯痰均愈。

       先生如遇寒凝胞宫之痛经，或因血虚夹寒、络脉凝滞所致的关节疼痛、四肢麻木之证，习惯将附子与白芍、当归、熟地等配伍同用，且有其独到见解。

       他说：“附子与白芍相伍，一阴一阳，一寒一热，一收一散，刚中有柔，动中有静，具有驯良的温阳散寒、养阴和阳作用；附子与熟地相伍，补而不腻，行而不散，为两补阴阳之妙剂；附子配当归，一以滋阴，一以强阳，当归引附子入血分，则温运之力更宏，具阴阳兼顾、刚柔互济之妙义”。

       如治一刘姓增生性脊柱炎患者，先生根据患者系寒邪凝滞、痰浊瘀阻经脉所致，同时伴有明显的肝肾不足、气血亏虚表现，投方：生附片10g，熟地黄25g，鹿衔草30g，骨碎补25g，补骨脂30g，威灵仙30g，生白芍15g，鬼箭羽15g，生麻黄10g，白芥子10g，肉苁容15g，炙甘草10g。先后随证加减，共服30剂，诸证悉除，体力亦明显增强。

       如遇老年冷积便秘，先生常取《金匮》大黄附子汤、《千金方》温脾汤意，将附子、大黄二药寒温配对同用，以求苦辛通降，对诸多老年性寒实冷积便秘，屡治屡验；如遇肾病脾肾阳虚而造成的阴水证、亦或阳虚造成的寒湿身痛、关节疼痛之痹证，先生习以将附子与茯苓、白术、桂枝同用，认为附子大辛大热，温肾补火；茯苓甘淡而平，健脾利水。茯苓得附子则补火生土，使水有所归；附子得茯苓则坎阳鼓动而水有所摄；白术健脾燥湿、温运脾土，配附子暖其水脏、益火之源、补火生土，以增强白术温阳散寒除湿之力，并有脾肾兼治之作用；配以桂枝，走经络、通血脉、散寒邪作用更强。