圆机活法用经方治咳喘

医者意也！为医者将此意寓于方药之中，便给了方药以独特的生命，让这些草木无情之品具有了人的灵性，效起沉疴。清代医家徐灵胎说：“草木之性，与人殊体，入人肠胃，何以能如人之所欲以致其效，圣人为之制方以调剂之。”可见，以药愈病，全赖医者制方以调剂。山西中医学院第二中医院高建忠老师精于临证，处方精简，用药讲究。今整理老师医案一则如下。

路某，女，54岁。2010年7月5日初诊。主诉咳喘、气紧半年余，多方治疗不效。刻下症见畏风怕冷，见风则咳，咳唾白色泡沫样痰，于凌晨四点半到五点左右咳喘较甚。因怕诱发咳嗽而平素不敢大声说话。口干欲饮，喜食冷但不敢吃，食后气紧加重。平素汗多，纳可，便调。舌质暗红，舌苔薄白，脉细弦。证属肺寒饮停，风邪滞留。治以温肺化饮，疏风止咳为法，方用小青龙汤加减。处方：桂枝9克，白芍12克，干姜3克，细辛3克，五味子9克，姜半夏9克，吴茱萸3克，生石膏30克，炒杏仁12克，生甘草3克。3剂，水煎服。

药后患者诸症若失，凌晨已无咳喘、气紧，汗出明显减少（自诉半年来服药许多，却从未有如此轻松）。前方继服3剂，停药。

按：此案中有三点值得注意，一是为何用杏仁而不用麻黄；二患者畏风怕冷，何以加生石膏30克？三是为何要用吴茱萸？

《伤寒论》小青龙汤条文下这样描述：“喘，去麻黄加杏仁半升，去皮尖。”《本草思辨录 卷二》：“……小青龙汤云，喘去麻黄加杏仁……盖麻黄者，上发心液亦下通肾气，小青龙心下之水，已与肾脏之水相吸引，若再以麻黄动其肾气，喘将愈不能止。杏仁肺药非肾药，故去彼加此，所谓用杏仁于横扩兼取其直降者此也。”高建忠认为，麻黄确有平喘之功效，然小青龙汤方中，干姜、细辛、五味子本已鼓动肾中真气温化在肺之寒饮，若再以麻黄妄动肾气，恐怕喘息愈加难平。同时患者汗多而非无汗。太阳病，有汗用桂枝，无汗用麻黄，故而此患者不用麻黄。高建忠临床上非常注意病人的“欲”与“不欲”，认为在中医辨证中，病人的主观感觉要比体温表之类的客观检测更为重要。”本案中患者想吃凉的，但是不敢吃，怕吃了气紧加重。其“欲”为喜食冷，这就是用生石膏的原因所在。由于患者每于凌晨四点半到五点左右咳喘加重，此时正是阳升阴降的时候。清阳不能升，浊阴不能降，故咳喘加重。吴茱萸降浊阴最速。故方中加吴茱萸重在助浊阴之降。

近代伤寒大家曹颖甫在《经方实验录》中语重心长地说：“吾愿读经方者，皆当临证化裁也。”以上这一医案处方不仅化了古人的“意”，同时也将医者的“意”倾注方中，可谓圆机活法，灵动自然。