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文章导读: |
4、持重与应机
临证之际,诊察要详,辨证要准,治疗要掌握“持重”和“应机”两种手段。所谓“持重”,即辨证既明,用药宜专;所谓“应机”,即证情既变,药变随宜,持重守方要守而不死,应机变化要变而不滥。中医人,中国最大的专业中医药病案库之一,转载请添加本站链接
临床上,在辨证无误的情况下,用药后可出现3种治疗反应;一是药后症减。二是药后平平,三是药后症剧。对于第一种情况,守方较易;对于第二种情况则守方较难,往往求效心切而改弦易辙;对于第三种情况则守方更难,往往遇此迷茫不解,杂药乱投。
对药后症减者,不能简单地守方续进,而要根据某些症状的进退及主要病理变化的突出,进行个别药物的调整和次要药物的取舍,但基本方药不应有大的变化。对于药后平平者。多是症重药轻而致,虽守原方,然须重其制而用之(或加重主药用量,或再增主病药物);集中优势以攻顽克坚。
药后症剧者,乃药力生效,外邪欲透之故,可守方续进,以待佳效。大量临床事实可证明此论。如某患者患类风湿性关节炎,辨证为气血两亏,寒湿入络之咎,给予补益气血、温经散寒、燥湿通络之剂。药后关节疼痛增剧,此乃药力攻邪,痹闭欲通之佳象也。守方续服,疼痛若失。
又如某患者亦患类风湿性关节炎,辨证为痰瘀内阻经脉而兼肝肾不足,治以化痰瘀、通经络,兼护肝肾之阴。药后疼痛加剧,此乃药力达到病所之前奏,一旦经脉宣通,诸症必豁然而愈。后守方续进,果然如此。
治痹用药须巧伍妙用,精细入微。如寒痹,宜用川I乌配桂枝。乌头辛而大热,除寒开痹,力峻效宏:桂枝性味辛温,通阳散寒,入营达卫。二者合用,既可散在表之风寒,又可除在里之痼冷,相须相使,其效益彰。与配麻黄相较,不但功效有过之,且无汗出伤阳之弊。
另据报道,乌头配麻黄,能增强乌头毒性。又如湿痹,宜用大剂量薏米仁以利湿除痹。若便调脾和则用生薏米仁;便溏脾虚则用熟薏米仁;若肿胀甚而便溏,非大剂不为功者,则生熟薏米仁合用此一物三用,各得其所。再如热痹,宜用寒水石而鲜用石膏。
考寒水石与石膏均味辛性大寒,味辛能散,大寒能清,两药清热泻火、除烦止渴之功相似。寒水石,其味且咸,入肾走血,所以不但解肌肤之热,又可清络中之热,肌肤血络内外皆清,较石膏功效更胜一筹。另如关节积液不易清除者。除辨证用药外。宜用泽兰、泽泻。泽兰以活血祛瘀见长。泽泻以利水渗湿功胜,两药台用,活血利水。盖“血积既久,亦能化为痰水”(唐宗海语),用此对药,既使已有积液得以渗利,又使经脉血畅,积液不再发生。
三、典型病例
患者,女,50岁,教师。初诊:有关节疾病,1个月来因丈夫住院,日夜陪伴,睡卧医院过道而不慎受寒,两腕、肘、膝关节肿胀,疼痛难忍,肤色正常,手腕活动受限,两膝行走困难,怯冷倍于常人。血沉7.0mm/小时,类风湿因子(-),黏蛋白3.2mg/L,抗“O”<1:500,白细胞4.2×109/L。两手腕、两膝关节摄片未见异常。舌苔薄白,根腻,脉细濡。辨证为风寒湿痹痛。既有病根,更为顽缠。治法:温经散寒,逐湿通络。
组方:当归l0g,制川草乌各l0g,六轴子2g,鹿衔草30g,土鳖虫l0g,炙蜂房l0g,乌梢蛇l0g,炙蜈蚣3g(研末分吞),炙僵蚕l0g。5剂口服。
二诊:关节疼痛减轻,关节肿胀如前,舌脉如前。药既合拍,上方加白芥了l0g。5剂口服。
三诊:药后已能行走,关节肿胀渐退,但疼痛尚未悉止,入暮为甚。舌苔薄白,质淡,脉细。寒湿痹痛之重候,病邪深入,。肾阳亏虚,续当补肾助阳,温经散寒,蠲痹通络。
组方:熟地黄15g,仙灵脾20g,鹿衔草30g,乌梢蛇12g,土鳖虫l0g,蜣螂虫l0g,炮山甲l0g,炒元胡l0g,甘草5g。继服5剂。
四诊:腕关节疼痛明显减轻,自觉关节松适,肿胀亦退,惟膝关节肿痛未已,苔薄白,脉细小弦。原方改为电离子导入,以加强药物吸收。上方2剂。浓煎成500ml,加入1%尼泊金防腐。膝关节处电离子导入,每日2次。益肾蠲痹丸250g,每服9g,每日2次,食后服。
实验室检查:血沉正常,自细胞6.3×109/L。经用丸药及中药电离子导入后,膝关节肿痛大减,舌、脉象正常。续配益肾蠲痹丸巩固之。
随诊:病愈后恢复工作,一直坚持上班,关节肿痛未作。
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