阵发性咳嗽、水肿及便秘等医案—明辨外感内伤 拓展经方应用

以治疗内伤病的思维

拓展经方的应用

所谓“治疗内伤病的思维”，即从其对发病的认识和对病变的治疗，重点着眼于正气。用金元医家李东垣的观点以偏赅全，就是“内伤脾胃，百病由生”。

经方的生命长青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展应用。实际上，历代经方学者有意无意都在做着这两方面的工作。

经方的拓展应用，至少可以有两种方式：一种方式是扩大经方所治病证的范围，另一种方式是扩大或补充指导经方使用的理论体系。前一种方式是历代经方学者所惯用的，如《伤寒论》中的小柴胡汤治疗少阳病，后世医家用其治疗疟病，治疗诸多发热病，治疗小儿、老人感冒，当代医家用其治疗诸多免疫系统病变等等。而后一种方式也被部分经方学者有意无意地使用，但很少有学者明确提出。

张仲景选用了以阴阳学说指导下的六经辨证构建起了“外感学说”（实际上温病学派构建的卫气营血辨证和三焦辨证也是六经辨证的余绪），李东垣选用了以五行学说指导下的脏腑辨证构建起了“内伤学说”（与伤寒、温病之外感学说截然有别）。当然，六经辨证是可以用于治疗内伤病的，脏腑辨证也是可以用于治疗外感病的。那么，出身于外感学说的经方，可不可以用内伤学说指导使用呢？脱离六经辨证，在脏腑辨证指导下使用经方，是不是经方的发展呢？答案当然是肯定的。

胡希恕先生明确提出：“《伤寒论》的六经来自八纲。”冯世纶老师经过详实的论证指出：“经方方证源于神农时代，《汤液经法》标志了经方发展，《伤寒论》标志了经方理论体系的确立。由《神农本草经》到《汤液经法》一脉相承的不仅仅是方药、方证，更重要的是八纲辨证理论，是经方自成体系的理论。经方六经辨证论治理论，是在古代方证积累的基础上，由方证积累，进而进行分类而形成的，其理论是基于八纲，是张仲景及其弟子认识到了表里之间尚有半表半里病位，这样使八纲辨证变成为六经辨证。”笔者认为，这一认识更接近于经方体系本身。

而后世很多经方学者，对六经辨证从五行学说作解，以脏腑辨证解读经方方证和应用经方，也经得起临床检验。孰是孰非，聚讼日久。

笔者认为，六经辨证和脏腑辨证是两套独立的辨证论治体系。以治疗外感病的思维，用六经辨证解读经方方证、指导经方应用，是符合张仲景创建外感学说体系的，是恢复经方的本源。以治疗内伤病的思维，用脏腑辨证解读经方方证、指导经方应用，更适用于后世创建的内伤学说体系，是后世对经方的发展。

经方的功效是通过其治疗具体病证所体现出来的。经方用于外感学说体系，有其特有的功效，而移用于内伤学说体系，其相应功效也会随之而变。这样，客观上拓展了经方在临床上的应用范围。例如麻黄汤治疗外感病，功在发汗解表；治疗内伤病，功在温通阳气，宣肺散寒。桂枝汤治疗外感病，功在解肌发汗；治疗内伤病，功在调和脾胃。小青龙汤治疗外感病，功在解表化饮；治疗内伤病，功在温肺化饮。小柴胡汤治疗外感病，功在调和表里；治疗内伤病，功在调和肝（胆）脾（胃）。大承气汤治疗外感病，功在急下存阴；治疗内伤病，功在泻下通便。白虎汤治疗外感病，功在清散里热；治疗内伤病，功在清泻胃热。理中丸（汤）治疗外感病，功在祛寒止泻；治疗内伤病，功在温补脾胃。麻黄附子细辛汤治疗外感病，功在温阳散寒；治疗内伤病功在温通阳气。四逆汤治疗外感病，功在散寒回阳；治疗内伤病，功在振奋阳气。四逆散治疗外感病，功在疏达阳郁；治疗内伤病，功在调和肝脾（气血）。

经方治疗内伤病医案三则

案1 柴胡桂枝汤加减案

武某，女，46岁。2010年6月20日初诊。近1周周身不适，困乏无力，睡眠欠佳，双目涩痒，唇干脱屑，咽部不利，皮肤欠润，双下肢浮肿。平素月经规律，本月延后10天尚未至。舌质红，舌苔薄白，脉细弦缓。证属三焦不畅，气血失和，气水不利。治以调畅三焦，化气利水为法。方用柴胡桂枝汤加减。处方：柴胡9克，桂枝9克，黄芩12克，生白芍12克，姜半夏9克，茯苓15克，猪苓15克，生甘草3克。5剂，水煎服，日1剂，早、晚分服。

6月27日二诊：服上方1剂，月经即至，前2日为暗红咖啡色，第3日色转正常，经行5日止。经至即诸证开始缓解，睡眠好转，精神好转，唇干渐减，皮肤渐润。现唯觉双下肢有困乏感，已不浮肿。上方生甘草改为炙甘草，继服5剂停药。

按：本案起病与月经该至不至有关，无外感病史，当属内伤病。诸证表现杂乱，非用一脏一腑病变可以解释。综合诸证，月经不至为气血不畅，下肢浮肿为气水不利。气血不畅则周身不适，困乏无力，睡眠欠佳；气水不利，则目涩，唇干，咽不利，肤欠润。诸证皆为气、血、水三者运行输布失和所致。而人体三焦、营卫为气、血、水三者运行之通道，故选用柴胡桂枝汤调和营卫、三焦，加猪苓、茯苓合桂枝化气利水。考虑病属内伤，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量较黄芩、白芍为少；正虚不显，加之舌质红，故方中未用人参、生姜、大枣之温补，且前方甘草用生未用炙。

本案如用时方治疗，极易选用逍遥散加减。在本案中，柴胡桂枝汤较逍遥散为优的关键一点在于化气调营之桂枝一味。

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