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阵发性咳嗽、水肿及便秘等医案—明辨外感内伤 拓展经方应用

  • 文章导读:

     

    案2 四逆汤加减案

    张某,女,54岁。2009年12月9日初诊。近1年来精神欠佳,时有心悸,睡眠欠佳,夜尿较频(每隔1~2小时1次)。近1月来颜面及双下肢浮肿,头欠清利。纳食尚可,大便时干时稀,口不干。既往有高血压病史20余年。1周前检查,血脂偏高,空腹血糖正常,餐后血糖偏高,尿常规正常。舌质淡暗,舌苔白润,脉沉细。证属阳气虚馁,寒饮内停。治以温振阳气、温化寒饮为法。方用四逆汤加减。处方(中药配方颗粒):制附子6克,干姜3克,炙甘草3克,茯苓10克,猪苓10克。7剂,水冲服。

    12月17日二诊:药后颜面及双下肢浮肿渐消,睡眠、精神俱有好转。舌质淡暗,舌苔白润,脉沉细。上方加石菖蒲6克,7剂,水冲服。

    12月24日三诊:诸证俱减,精神进一步好转,夜尿2次。舌质淡暗,舌苔薄白,脉沉细。上方去猪苓石菖蒲,7剂,水冲服。

    12月31日四诊:渐无不适,精神、睡眠好,心悸已,夜尿1~2次,无浮肿,纳可,便调。上方加红参5克,7剂,水冲服。

    药后无不适,停药。

    按:本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病,选用“四逆辈”或“真武汤加减”。案中也用四逆汤加减,似属四逆汤常规使用。但有两点需要注意:一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳,而是温振阳气;二是案中四逆汤所用剂量较小。之所以如此使用四逆汤,是基于从内伤病考虑。如果认为小剂不足以胜任,或剂小疗效亦小,而随意取用大量,则有失上述用方理念,并非一定能取得满意疗效。

    本案如取时方,多用温补,较经方灵动不足。

    案3 四逆汤合大承气汤加减案

    阮某,男,86岁。2009年3月8日初诊。近1周来大便不行,脘腹胀满,进食极少,精神欠佳,不喜饮水。舌质淡暗,舌苔薄白,脉细缓。2年前曾患“脑梗死”,现肢体活动自如。证属阳气亏虚,邪滞腑实。治以温阳益气,泻下通便为法。方用四逆汤合大承气汤加减。处方(中药配方颗粒):制附子6克,干姜3克,红参5克,生白术10克,鸡内金10克,生大黄6克,芒硝3克,枳实6克,厚朴6克,炙甘草3克。3剂,水冲服。

    2009年3月12日二诊:上方服药1剂即大便通畅,3剂服完,进食好转,脘腹已无胀满,精神明显好转。舌、脉同前。运脾开胃善后,处方:生白术30克,鸡内金15克,枳实9克。7剂,水煎服。

    按:本案为内伤病,大便不行,脘腹胀满,为邪滞腑实。高龄,不食不饮,精神欠佳,为正气虚馁。治疗时,补易助实,泻易伤正。处方时,取小剂四逆汤温振阳气,加人参白术鸡内金补气运脾,同时合以小剂大承气汤泻下通便。药后腑气下行,脾气上升,脾运胃纳恢复,诸证好转也在自然之中。接方以“枳术丸”法“强人胃气”以善后。

    本案如按六经辨证,患者并没有出现典型的少阴病四逆汤证,更没有典型的阳明病大承气汤证。如勉强辨为少阴病,也绝不可能合用到大承气汤。如为少阴病急下证,却又没有合用四逆汤之可能。但从内伤病认识入手,取用四逆汤合大承气汤加减,于理可通,也取得了满意的疗效。

    另外,本案如按脏腑辨证法取用时方,一般会取用四君子汤、补中益气汤等方加泻下导滞之品,较经方失之呆钝,疗效也远非经方快捷。

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