国医大师伍炳彩：治疗湿病临证经验

● 伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视，他认为湿伤部位不同，即使寒热虚实属性相同，选方用药也往往不同，故必须辨明。

● 伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要重点辨小便浑浊、辨汗、辨身热足寒、辨口黏、辨面色、辨舌苔厚薄、辨脉濡。

● 伍炳彩认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者，伍炳彩诊察时常摸其脚部，以辨是否挟有湿邪。

湿病是指因湿邪侵袭人体，或人体脏腑功能失调，而致湿邪潴留体内，所表现湿邪停滞的病证。湿病及与湿有关的病证存在于中医的临床各科之中涉及内、外、妇、儿等科，故掌握湿病的证治意义重大。

伍炳彩在多年的临床实践中深切体会到湿邪广泛存在，具有特殊的临床表现、发病特点及传变规律，且病种繁杂，易被忽视，如治疗不当，则变证丛生，致病情缠绵。尤其疑难杂症，多与湿有关。伍炳彩常告诫我们，湿邪为患，常疑实似实，疑虚似虚，疑热似热，疑寒似寒，疑燥似燥，从而容易发生误诊误治，临证时要特别仔细辨别。

湿病的辨证要点

对于湿病的辨证，伍炳彩强调以下三个方面必须辨明：

辨湿伤部位

湿病的部位，朱丹溪明确提出分内湿、外湿，后世又有三焦之分，近现代以来则区分更为细致，脏腑经络、皮肤关节均有涉及。伍炳彩对湿伤部位的鉴别较为重视，他认为中湿部位不同，即使寒热虚实属性相同，选方用药也往往不同，故必须辨明。

按照湿邪常见的侵犯部位，以及它经常结合的病邪来区分，他认为大致可分为伤于上部、伤于肌表、伤于腠理、流于关节、深入脏腑五大类，其中深入脏腑又常见有深入肠腑、深入肝胆脾胃、深入肾与膀胱不同类型。分述如下：

● 伤于上部：往往兼挟风气，出现鼻塞声重，说话如从室内或瓮中发出，自觉头部沉重麻木如被布裹，胸部发闷，咳嗽声低，痰多色灰暗。兼热则目眵黄浊，耳道流黄水等。

● 伤于肌表：风偏重的往往发热汗出怕风，全身沉重倦怠；湿较重的往往浮肿麻木；寒偏重的往往怕冷、肢体疼痛，发作比较剧烈；兼热毒的发热较重，膝下红肿灼热。湿郁肌表也可见湿疹、疥疮、疮疖等皮肤病表现。

● 伤于腠理：往来寒热，发作有时，或一日一发、或隔日一发，寒多热少或但寒不热（只发冷不发热）为寒湿较重，热多寒少或但热不寒为湿热较重。腠理是三焦通于皮里肉外之组织。

● 流注关节：主要为骨节疼痛，有的出现关节（包括指关节）红肿灼热。或兼腰痛、阴雨发作较重，如长期留着不除，则称为痹证（风湿性关节炎）。主要由于风寒湿三气相合而成。

深入脏腑

● 深入肠腑：恶寒发热，起脘腹闷胀作痛，呕吐泄泻，吐泻物比较清稀的为寒湿较重，比较秽浊的为湿热较重，证似胃肠炎；若兼腹痛，里急后重，大便出现红白为痢疾，红多者多属热重，白多者多属湿重。

湿热蕴积较深，初起微恶风寒，渐渐久热不退，神识蒙混，午后热盛，神昏谵语，脘腹胀闷，大便溏而不爽，或不大便，甚则深入血分而大便下血为湿温，以上诸证在肠热症中可经常见到。

● 深入肝胆脾胃：多见脘腹痞闷，纳呆，厌油，乏力，口黏，大便不爽。初起寒热，接着出现黄疸，皮色橘黄鲜明的为热重，熏黄（如烟熏）暗淡为湿重，久久不愈可以出现腹部胀大，其症与急性黄疸型肝炎和肝硬化腹水相类似。脉弦者病在肝，脉濡者病在脾。

● 深入肾与膀胱：往往寒热之后出现尿频、尿短、尿浑或尿有砂石，尿色深黄，尿道自觉灼热，甚则有血者为热重，尿色较淡、尿道无灼热感者为湿重，临床尿路结石合并感染多有此症。

辨湿在气分血分

湿热日久可深入血分，与气分湿热在临床表现及治疗方法上有别，对此问题伍炳彩曾有专篇讨论。总体而言，湿在血分者能食，而湿在气分者不能食。从病位、脉象上来说，湿在气分者主要在中焦脾胃，脉多濡；湿在血分者主要在肝，脉多弦。至于斑疹、昏厥及出血症状，较易帮助辨别为血分证。黄疸病每每涉及血分，故常需加入活血之品。当归芍药散、当归贝母苦参丸、白头翁汤、猪苓汤、赤豆当归散、蒲灰散等均属治疗湿在血分的方剂。

辨湿热偏重

伍炳彩指出，证属湿热者，当进一步分清湿热之偏重。由于湿遏热伏，蕴蒸难解，故留恋时间较长，证候变化亦较复杂，但一般不外湿重于热、热重于湿以及湿热并重类型。湿重于热者病变中心偏重于脾，热重于湿者病变重心偏重于胃。湿热的偏轻偏重与患者体质因素密切相关。因胃为阳土主燥，脾为阴土主湿，故凡素体中阳偏旺者，湿邪易于化燥而为热重于湿，病偏于胃；素禀中阳不足者，则邪从湿化而为湿重于热，病多在脾。

辨湿七法

因湿病在临床上涉及的病种多，又多有兼挟，加上人体素质差异，所以，湿病在临床的表现十分复杂，故显然无法将其一一列出。伍炳彩认为在临床准确诊断湿病，除了要熟练掌握湿病致病的一般特点外，还要结合以下辨湿七法：

辨小便清浊

凡小便浑浊或尿有白色絮状沉淀者，多为湿阻下焦，膀胱气化失司。小便色白混浊为寒湿；小便色黄赤混浊或伴尿频、尿急、尿痛者，则为湿热。伍炳彩每据小便清浊的变化，判断湿邪的消长进退，浊重则湿多，浊轻则湿少，浊增则湿增，浊退则湿去。

辨汗

湿为阴邪，易困阻气机，腠理开阖失司，必致汗出异常。临床所见湿病之汗，或自汗疑似气虚，或盗汗状若阴虚，或大汗疑为里热，或微汗误为风热，但总以汗出不能畅达周身，不能透达下肢，常出现齐颈而还、齐腰而还、齐膝而还，这都是湿病的诊断要点。检查汗出不透的方法，伍炳彩的经验是要注意从脚往上摸。汗出热不解（或汗出热不退）指汗出后当时发热减轻或消退，但不久又复热，古人言“非风即湿”。临床可结合湿病的其它兼症做出正确的判断。

辨身热足寒

“身热足寒”症状初见于《金匮要略·痉湿暍病篇》，指遍身发热而脚部独冷。本证的产生多见于湿热之偏于湿重者，或证之属于热重者，亦见于戴阳证。在本条之中出现是因为湿甚于下，虽有热不易下达，为湿郁。伍炳彩认为湿病发热，除具有身热不扬、午后热甚、汗出热不退等特点外，身热足寒是常见现象。故对于发热久不退患者，伍炳彩诊察时常摸其脚部，以辨是否挟有湿邪。

辨口黏

伍炳彩认为，病人自觉口中黏腻不爽，甚如口含浆糊，口涩甚如口含木屑，即使舌苔不厚，也是湿邪阻滞的表现。口黏而苦为湿热，口黏而淡为脾虚有湿或寒湿，口黏而甜为脾湿。

辨面色

伍炳彩认为，面色淡黄暗滞为寒湿，重则黄如烟熏。黄色明亮如橘子色，为湿热发黄。如果初感寒湿，色现沉滞，乃正气骤然为寒湿凝滞的特性所遏郁，并不能指为病已深入。湿邪为病，色现沉浊晦滞者，如色素从外走向内为病邪自外入里，由轻而重；从内走外为自里达表，由重而轻。

辨舌苔厚薄

舌象对湿病的辨别至关重要。舌苔乃胃气之所熏蒸，五脏皆禀气于胃，故可借以诊五脏之寒热虚实也。湿病不论邪在何处，多见舌苔厚，或白厚，或黄厚，或灰厚，但若湿阻中焦，舌苔必厚。苔厚而润，水湿偏重；苔厚而燥，湿从热化；色白属寒，色黄、灰属热。舌苔厚薄的消长，也往往提示湿邪之进退，可判明湿病的转归。但又不可绝对化，不可因无腻苔就认为无湿可辨，而宜四诊合参动态观察舌苔的变化。有初病不见苔，后逐渐见苔乃至厚苔，尤其当用药不合宜时，碍湿助湿，才使湿邪渐露端倪。

临床上也有少数病人见黑苔者。黑为水色，湿病现黑苔多为黑而滑厚。

辨脉濡

湿病常见濡脉。湿困脾胃，阻遏阳气，脉气不振，脉即见濡。湿性黏滞，易阻阳气，故甚或可见迟脉。

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