四金汤加味治石淋

笔者跟随江苏省太仓市名中医葛友庆学习，现介绍1例其运用四金汤加味治疗输尿管结石的医案。

蒋某，男，52岁，2019年5月21日初诊。主诉：右侧腰痛2天，加重3小时。患者近两日来右侧腰痛阵作，痛时感恶心，今晨起已痛3小时，无尿痛及血尿，舌红，苔薄白腻，脉细弦。既往史：30年前有输尿管结石病史，后反复发作过数次，曾服用中药排石。B超检查示：输尿管膀胱入口处有7mm强光团。尿常规检查示：红细胞739/ul。

中医诊断：石淋（肾虚湿热）。

西医诊断：输尿管结石。

辨证：湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。

治疗：清热通淋，软坚排石。

处方：金钱草30g，海金沙20g，生鸡内金20g，广郁金20g，王不留行20g，威灵仙20g，石苇20g，冬葵子20g，瞿麦10g，车前子20g，滑石30g，乌药10g，广木香10g，生甘草5g，元明粉5g（冲）。7剂，每日1剂，水煎服。

5月28日二诊：患者服药2剂后腰痛未再发作，无恶心。复查尿常规：红细胞15/ul。舌质稍红，苔薄白，脉细弦。药已入路，循法巩固，上方加海浮石20g。7剂，每日1剂，水煎服。

6月4日三诊：患者稍感乏力，余无不适。复查B超：双肾膀胱声像图未见明显异常。上方去乌药、木香，加怀牛膝20g、续断20g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱后续服用六味地黄丸巩固。

按患者输尿管结石，发时腰痛，腰为肾之府，故病位在肾；病史已有30年，久病多虚，是为肾虚。膀胱为州都之官，津液藏焉，以通为用，今结石阻塞输尿管，故不通则痛。综上所述，本案虚中夹实，肾虚为本，湿热为标。

当腰痛剧烈时，以“四金汤”（金钱草、海金沙、鸡内金、郁金）通淋排石；瞿麦、车前子、冬葵子、石苇通膀胱而利水道；乌药、木香行气止痛；威灵仙通行十二经，善祛痛风顽痹，诸药各司其职、各尽其能，突出一个“通”字。当结石排出体外，症状缓解后，去辛散之乌药、木香，加川断、怀牛膝、六味地黄丸补肾气、滋肾阴，标本兼顾，更迭有序。

葛友庆强调，肾虚而膀胱热是本病的病机。但在具体治疗时，切勿在起始阶段就将补肾与通淋药联合运用，而应根据病势的轻重缓急，抓住主要矛盾，有的放矢，否则按图索骥、刻舟求剑，不利于把握病情的变化，也容易失去用药的最佳时机。

葛友庆还指出，“石淋”，顾名思义与“砂石”“沙子”“金石”相关，而“四金汤”四味药中都带有“金”字，一则言其珍贵，二则言其功用，如海金沙的叶皱处有沙子，状如蒲黄粉，李时珍曰：“其色黄如细沙也。”又如，石苇也是治疗石淋的要药，陶弘景曰：“蔓延石上，生叶如皮，故名石苇。”这些与“金”“石”有关联的草药有排石之能，验之临床，确实是名副其实，可谓“药如其名”。（吴力强  江苏省太仓市中医医院）