治贲门失弛缓症 润降胃气开痰结

 贲门失弛缓症是食管运动功能障碍性疾病，是由于食管下段神经肌肉功能不良引起，以食管缺乏蠕动和下食管括约肌（LES）松弛不良为主要特征，在1674 年由托马斯威廉斯爵士首次提出了本病。其病因不明，主要是与病毒感染、精神因素、神经因素、遗传等有关。临床表现为吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等。辅助检查，食管钡餐检查可见贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张，LES压力测定显示静息压力增高，吞咽引起的反射性LES松弛失调、减弱或消失。临床治疗主要是针对LES，解除该部位的狭窄、缓解症状为目的。本病临床并不多见，但治疗颇为棘手。

    根据贲门失弛缓症吞咽困难的临床特征，沈舒文认为当属于中医“噎膈”“反胃”范畴，其病理特征以痰、气、瘀、虚为主；主要病机在于胃失润降，痰气郁结。病变初期以气郁痰阻、润降失常，治疗以行气化痰、润降胃气为主；久则胃阴亏虚，脾气受损为本，痰气凝结为标，治疗以补气养阴、开泄结滞、标本兼治。治疗始终贯穿润降胃气，促进胃的纳谷进食。

    胃阴不足，润降失常案

    靳某，男，13岁，陕西省咸阳市某中学学生。

    2011年8月15日以“间歇性吞咽困难2年，加重3月”为主诉就诊。患者2年前无明显原因出现吞咽困难、反食，伴见胃脘泛酸，症状反复发作，遂在第四军医大学西京医院检查，确诊为“贲门失弛缓症”。住院行球囊扩张术治疗后，咽食通畅后出院。出院3月来，上症逐渐加重，间歇性吞咽困难、下咽食物时需要饮水方才下咽，偶有泛酸、口苦，口干思饮，纳差，消瘦明显，舌淡红，苔白，脉细数。

    中医诊断：噎膈。

    辨证：胃阴不足，润降失常。

    治法：润降胃气，化痰降逆。

    方药：生晒参10克（另煎），麦冬10克，北沙参15克，石斛12克，半夏10克，旋覆花10克（包煎），苏梗8克，枳壳15克，沉香4克(后下)，香橼皮12克，刺猬皮15克，陈皮10克，炙甘草3克。6剂，水煎服，日1剂，分早晚2次口服。

    二诊（2011年8月22日）：自诉症状明显缓解，原来每次吃饭需饮水下咽食物，现已经好转，食纳较前明显改善。唯吞咽食物较慢，伴见口苦、口干思饮，舌淡红，苔黄腻，脉弦数。治疗有效，守法调药：生晒参10克（另煎），麦冬10克，石斛12克，玉竹10克，半夏10克，瓜蒌12克，苏梗12克，佛手10克，旋覆花10克（包煎），枳壳15克，香橼皮12克，白豆蔻5克(后下)，陈皮10克。12剂，水煎服，前6剂分早晚2次服，后6剂隔日服。

    三诊（2011年9月6日）：自诉咽食困难基本消失，食量增加，口稍干，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。治疗有效，守方调药，上方去白豆蔻，加沉香4克(后下)。2月后见其母，得知患者进食正常，体重增加，未再复发。

    肝郁痰结，胃失润降案

    刘某，男，52岁，陕西省咸阳市孔家寨人。

    2013年6月16日初诊，患者以“间断性咽食困难1年”为主诉前来就诊。患者1年前由于“生气”后逐渐出现饮食下咽困难，时轻时重，近2个月咽食需要站立仰头，进食需要水冲才可下咽。在西安等医院住院检查，诊断为“贲门失弛缓症”，行球囊扩张术以及服用西药治疗，症状无明显改善。现症：咽食困难，进食时仍需站立仰头，水冲食物，咽部有异物感，胃脘胀满，呃逆，睡眠时偶有食物反流，困倦乏力，口干咽燥，大便先干后稀，失眠多梦，情绪低落，舌红，苔薄黄，脉沉细弦。

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