姜惠中治妇科杂病验案三则

卵巢早衰案

郑某，女，24岁，未婚，2004年1月17日就诊。诉闭经1年，发病无任何诱因，病程中偶感头昏耳鸣，烦躁易怒，胸胁胀闷。既往健康状况良好，1年前月经4～5/25～30天，量中，色红，白带稍多。B超检查：子宫3cm×1.8cm×2.3cm。双侧附件无异常，性激素测定：雌二醇（E2）15.8pg/ml，促卵泡激素（FSH）175.78mlu/ml，促黄体生成素（LH）36.42mlu/ml。基础体温（BBT）单相。诊见：舌淡暗，苔薄黄，脉细弦。

诊断：（肾虚肝郁型）闭经（西医称为卵巢早衰）。

治疗：①中医辨证施治：自拟补肾活血调冲任方：仙茅15g，仙灵睥15g，菟丝子15g，枸杞子10g，熟地10g，鸡血藤10g，香附10g，牛膝10g，当归10g，川芎15g，柴胡10g，郁金10g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服；②西药人工周期替代治疗：补佳乐1片，每天1次，连用22天；用药第17天加用黄体酮胶丸200mg，每天2次，连用5天；肌肉注射HCG3000U，每天1次，于月经第13、14、15天使用。用药期间，月经按期而至，烦躁、头昏、胸胁胀闷、烘热等症状逐渐好转。半年后复查性激素：E217.5pg/ml，FSH54.48mlu/ml，LH23.07mlu/ml，PRL13.28ug/ml。停用西药，单用中药按周期治疗（即卵泡发育期用上方，排卵期用促排卵方）：丹参12g，茺蔚子12g，赤芍10g，桃仁6g，当归9g，菟丝子9g，牛膝9g等。1日1服，水煎服。月经每月按时来潮，后两个月BBT开始出现双相。2005年3月复查性激素：FSH7.9mlu/ml，E219.5pg/ml，LH11.3mlu/ml。继用中成药八珍颗粒巩固疗效，追踪观察半年，月经正常。

按卵巢早衰，是多因素引起的综合征。目前发病有年轻化的趋势。姜惠中治疗本病的特点是：明确病因病机，寻根求源；中西医结合治疗，以中医理论进行辨证论治。闭经的病因，虚者多责之于肾、肝、脾之虚损，精、气、血不足，血海空虚，经血无源可泻；实者多责之于气、血之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行，临床当辨虚实以补益通调。姜惠中在治疗中，根据患者惧怕闭经的心理，遵循急治标缓治本的中医理念，首先用西药人工周期（常用方案为雌、孕激素序贯治疗3～6个周期后，停药观察治疗反应），在短时间内快速使患者月经周期恢复，增强患者战胜疾病的信心；恢复月经后停用激素，再用中药继续调整；卵泡期：滋肾养血，调冲任，以促进卵泡发育；排卵前期：滋养精血，辅以助阳调气活血；黄体期：宜温补肾阳；行经期：调理冲任，通经活血。姜惠中认为，补肾活血中药有多系统、多环节的整合调节作用，特别是能提高卵巢对促性腺激素反应和卵巢中性激素受体的含量。近年来许多实验研究表明：补肾活血中药能提高E2水平，可以通过抑制特异性免疫损伤，使卵巢内残存的少数卵泡得以复苏，从而恢复部分卵巢功能。

子宫内膜异位性不孕案

杨某，女，32岁，2002年3月就诊。

结婚6年，患者婚前曾有痛经史，婚后同居未避孕，但一直未孕，其夫精液正常。患者经期腹痛，经量少，血色黯淡，常感头晕，疲乏，腰膝酸软，面部色素沉着。多次就诊于各大医院，其效不佳，转湖北中医药大学附属医院。诊见：舌淡苔薄，脉沉细。妇检：外阴阴道无异常，子宫后位，骶韧带有多个结节，触痛明显；子宫大小正常，活动差；双侧附件增厚。B超示：盆腔附件区域模糊不清。查血抗子宫内膜抗体（EMAb）阳性。测定BBT为单相。

诊断：（肾虚血瘀型）不孕，癥瘕，痛经（西医称为原发不孕，子宫内膜异位症）。

治疗：按月经周期自拟方，经后药用干地黄15g，当归12g，赤芍、白芍各10g，泽兰10g，丹参20g，延胡索10g，三棱10g，莪术10g，茺蔚子10g，丹皮10g，香附10g，甘草6g。10服，日1服，水煎服。经前药用当归12g，川芎10g，赤芍、白芍各10g，三棱10g，莪术10g，夏枯草20g，钩藤10g，生蒲黄、炒蒲黄各10g，香附10g，卷柏10g，刘寄奴10g，白术10g，荔枝核10g，甘草6g。10服，日1服，水煎服，至月经来潮。

调经数月后，BBT双相，痛经明显减轻。8个月后停经40天。B超检查，提示早孕。后生一健康男婴。

按子宫内膜异位症属祖国医学“不孕”“痛经”“瘕”等范畴。姜惠中认为，此症乃瘀血结于下腹，瘀阻冲任、胞宫、胞络。冲任之本在肾，胞络系于肾。肾阳不足，温煦无力，则血行停滞，凝结胞宫，进而血行受阻，血不归经，形成离经之血，即可形成子宫内膜异位；肾气虚则冲任不顾，离经之血流注经脉、脏腑，从而出现月经失调、不孕，积聚而久则成瘕。本病以肾虚为本，血瘀为标，属于本虚标实之证，当以补肾活血化瘀治之。治疗上分经前、经后不同用药，顺应了女性月经周期的特点，疗效甚好。

月经不调案

徐某，37岁，已婚，2005年3月12日初诊。月经不调8个月。患者近8个月来月经周期缩短为15～20天，经期延长为8～10天，经色紫黯，开始量多，后淋漓量少，伴有乳房胀痛，腰骶坠胀，时有夜间盗汗，夜寐不安，心烦多梦。曾多次用中西药调经，时好时坏，故求治于姜惠中。上次月经为2月29日，现阴道出血未净。诊见：舌红少苔，脉细弦而数。妇检：外阴阴道无异常，少许暗红色血液，子宫大小正常，双侧附件正常。

诊断：（肝肾阴虚、血热肝旺型）月经不调，经期延长（西医称为黄体功能不全）。

治则：滋肾柔肝、滋阴养血。

方用姜惠中自拟方：菟丝子15g，白芍10g，枸杞子10g，山茱萸10g，女贞子10g，生地15g，旱莲草15g，龟板15g，茜草10g，阿胶（另包）15g，甘草6g。5服，每日1服，水煎服。5天后复诊，经血已干净。复用上药5服。三诊：月经按期而至，量正常，5天干净，但感腰腹坠胀。上方去龟板，加龟胶、鹿胶各10g，共10服。第2个月经周期正常。守上方继用1个月后改八珍颗粒服用2个月。随访半年月经正常。

按中医认为，本病病因为：虚、热、瘀，三者或单独成因，或复合成因，或互为因果，最终导致冲任受损，不能制约经血。在治疗上，按“急则治其标，缓则治其本”的原则，根据病情可以塞流、澄源并用，也可以澄源、固本同用。历代医家治疗妇科病各有柔肝、补肾、补脾之侧重，姜惠中的临床治疗则重在补肾。姜惠中认为，对月经不调者，治疗当以“调”为主，调经主要体现在平衡阴阳、调气和血、调理冲任，就是通过补肾、疏肝、健脾，补其不足，泻其有余。现代医学研究认为，补肾补血中药可以调节生殖轴功能，有助于子宫内膜增生，又可以促进子宫收缩帮助内膜剥脱；清热药可抗菌、消炎，帮助子宫收缩减少出血；化瘀药既有助于子宫内膜的剥脱又有助于内膜的增生。与西药治疗相比，中医药多环节的辨证治疗有明显的优势。临床中，姜惠中多次强调：滋肾柔肝、养阴调经、清热凉血是针对病因的治疗，但拟方用药时，要防伤阴，辛温行血之品如当归、川芎等，最好不用。（谢靳  湖北中医药大学附属医院）