国医大师班秀文论治妇科杂病经验

班秀文(1920年-2014年),首届国医大师、桂派中医大师、广西中医药大学终身教授,是我国著名的中医妇科专家、中医教育家、壮医药专家。班秀文教授(以下尊称“班老”)从事中医临床、科研、教学工作70载,桃李芬芳、成就卓越,为我国中医事业做出了巨大贡献。作为我国著名的中医妇科专家,班老在中医妇科领域建树颇丰,临床诊治妇科经、带、胎、产、杂病等疾病有独特的见解和丰富的经验。笔者科研团队以广西中医药大学国医大师班秀文传承工作室为平台,长期致力于整理、研究班老的学术思想和临证经验。先后整理了班老诊治月经、带下、妊娠等妇科疾病的经验,并将研究成果相继发表。近来本课题组对班老诊治妇科杂病的相关经验和学术特色也进行了整理挖掘,通过查阅班老的手稿、医案、书籍、论文等相关资料,发现班老主要诊治的妇科杂病以不孕症、阴痒、术后诸证、断乳痒疹、脏燥、性交出血、阴吹、乳痈等8种疾病为主。现将班老治疗妇科杂病的临床经验分述如下。

不孕症是一种由多种病因导致的生育障碍状态,是生育期夫妇的生殖健康不良事件,女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症^[1]。除了先天的生理缺陷和配偶因素外,班老认为不孕症与妇女本身的病理变化有关,主要分为肾阳虚弱、肝肾两虚、虚实夹杂、气血两虚、痰湿黏腻、肝郁气滞、湿热下注、阴虚阳亢等证型,但临床以虚实夹杂证型为多见。

班老认为不孕症的治疗当分辨其虚实的轻重,虚者宜温补肝肾,调养冲任以培其根基,适当加入温化通行之品,盖气血以通行为贵故也,则疗效尤佳。实者宜健脾祛湿,或疏肝理气,或活血化瘀,湿瘀之患,胞脉不通,虽然祛湿化瘀之品在所必用,然病的关键在于冲任和胞宫,因而在祛湿通络之后,仍然离不了温养以善后^[2]112-118。如在调补肝肾之时,班老强调以平补阴阳为原则,反对药性燥烈,常用五子衍宗丸、归芍地黄汤调补肝肾。由于不孕症患者常伴有肝郁不舒、气滞郁结的症状,因此配以白芍、香附、砂仁、小茴香等,温调肝气,肝畅则诸郁皆除,肝木荣和,受孕可期^[2]112-118。临证时班老还叮嘱患者用枸杞子、鹿角胶、当归身等中药加入羊肉,煲汤进行滋补调理,血肉有情之羊肉,即可温养又能补血以培其本。

另外,班老还擅长运用六经辨证论治不孕症^[3],班老认为不孕症的发生,多责于阳明,阳明为多气多血之经,阳明与太阴湿土相表里,与人体生殖机能密切相关,冲为血海,任主胞胎,隶属阳明之经,冲任气虚,则胞脉不畅,双侧输卵管不通,可导致妇女之不孕。治疗时班老常用温养肝肾、补益冲任之法^[2]112-117；少阴涵心肾两脏，心肾之阴阳失调，气血生化不足。班老认为肾藏精，为原阳之根，胞落于肾，肾阳虚则生发无能，胞宫寒冷，故有性感冷淡、脉象迟虚、舌质淡嫩等一派阳气不足之征，心能生血，为火盛之脏，为五脏六腑之大主，心的功能失常，五脏皆乱，又因五脏与妇女之不孕症息息相关，则常以温肾暖宫、调补心肾、补养气血之法治之^[2]112-118。

在不孕症的治疗中班老还强调调经的重要性,经者血也,血液为月经的主要成分,气血的盛衰盈亏,必然影响到月经的运行疏泄,故不孕的妇女常伴有月经的病变,如月经不调、痛经、闭经等。所以对不孕症的治疗,尽管方法多种多样,仍然首先要调经。班老认为凡是血热引起的月经不调,应用丹栀逍遥散加减治之,丹栀逍遥散应去掉白术,因其苦温而燥,加淮山药、沙参、麦冬之类,甘润以养阴。同时经行最忌滞瘀,喜用益母草以化瘀止血。凡是肝气郁结引起的月经不调,以柴胡疏肝散加当归、莪术、甘松、素馨花治疗。甘松温而不燥,素馨花辛平芳香,为疏肝调气良药。肝肾亏损引起的月经不调以调经汤加减治疗。既能疏肝之气,又能补肝肾之阴,是平调肝肾之妙剂。阳虚宫寒引起的月经不调,以附子汤配缩泉丸加当归、桑螵蛸治之,从而收温肾固涩、养血暖宫、经带并治的目的。总之,调经之法,虚者补,实者攻,热者清,寒者温,痰湿阻滞者,本温药和之,达到经脉通畅,气血平正,月事按时下,则受孕有期。

阴痒是指妇女外阴瘙痒,甚则痒痛难忍,坐卧不宁,或伴有带下增多等,亦称为阴门瘙痒、阴䘌,是妇科的常见病、多发病^[4]335。班老认为外阴居下焦阴湿之地,性最娇嫩,其瘙痒不适,与风、火、湿、毒诸邪有关,以湿邪为甚。《景岳全书·妇人规》曰:“妇女阴痒,多由湿热所化”。班老辨治妇人阴痒常从湿论治,班老认为脾主运化水液,脾虚则水停,故为诸湿之根本,即《黄帝内经》曰:“诸湿肿满皆属于脾”,脾虚湿蕴,蕴久则化热生虫,下焦为阴湿之地,虫毒易袭,侵于阴部,故出现阴门瘙痒之症。治疗时班老遵循《黄帝内经》“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”之旨。治以土茯苓、苦参、槟榔、甘草辛甘苦温,清热利湿,解毒杀虫,以易功散加菟丝子、车前子健脾化湿治其本。使湿化、热解、虫毒去,阴痒得解^[2]118-120。另外,班老强调一个干净舒适的生活环境可以预防疾病的发生与传变,治疗阴痒时嘱患者避免生活在潮湿环境中。

另外,班老还注意到老年妇女阴痒的特殊性,他认为年老妇女阴痒多因肝肾两虚,元阴枯竭,相火内煽之变。肝脉络阴器,肾藏精而开窍于二阴,肝肾阴虚,虚火内动,灼伤阴血,外阴失于濡养,而引起阴部瘙痒,治疗上应注意温养肝肾,补充气血,从而使阴痒得治^[2]118-120。因此,班老创制了柔肝止痒汤治疗老年妇女阴痒,养血祛风、润燥止痒。方中以白芍为主药,养肝益阴,首乌甘润滋肾生血,共奏补益肝肾、息风止痒之功,鸡血藤补血通络,丹参养血化瘀,与白芍、首乌相伍,则补血润燥之力更宏,土茯苓甘淡渗湿除秽,解毒杀虫,且甘能入脾养营,虽清利而正不伤,白蒺藜气香解郁,平肝止痒,甘草重用泻火解毒,与白芍合用,酸甘化阴,柔肝和中,解痉止痒相得益彰。全方以甘润为主,补中有疏,滋而不腻。尤其对阴虚血少、化燥生风而导致肌肤干燥、脱屑、阴道干涩、外阴痒痛、坐卧不安者,疗效尤佳^[2]300。

术后诸证是指人工流产术、放置宫内节育器、输卵管结扎术、子宫肌瘤切除术等妇科手术后出现的异常症状,如恶露淋漓不绝,腰脊坠胀,少、小腹胀痛,月经紊乱,量或多或少,甚或夹血丝,质腥秽臭,并伴有头晕耳鸣,夜难入寐、寐则多梦,心悸心烦,时冷时热等症状等^[2]333。班老认为术后诸证多是虚实夹杂、虚瘀并见的病变,治疗应该采取清代沈金鳌“总以补血生肌养脏,生新祛瘀为主”(《妇科玉尺·小产》)的原则。只有补血养脏,才能使五脏安和,扶助正气,促进自身的修复能力;只有生新祛瘀,才能清除离经之瘀滞。在此基础上,分辨证属偏虚或偏实,或以补血为主,或以祛瘀为主,随证制宜,有是证用是药,则疗效可期。如术后因出血过多,会引起气血两亏、脏腑失养、术后难愈之表现;又因术后失血量多,则导致肾阴亏虚、真阴亏损、阳气失藏,以致阳虚之证,所以治疗时注意补养肝肾,肝肾功能正常,则气血生化有源,脏腑得以濡养,筋脉得以温煦,故妇女术后恢复迅速,诸症自然得解^[2]120-121。同时,由于胞宫和冲脉、任脉的损伤,必有离经之血停滞于经隧之间隙;配以化瘀则能清除离经之污血,新血能归经,使损伤之伤口早日愈合。

断乳痒疹即妇女在喂乳期间,因婴孩已满周岁,或因工作、学习的关系而中止喂乳,以致全身瘙痒难忍,头面及四肢或边身出现丘疹等症状^[2]122。班老认为乳头属厥阴肝经所主,乳房为多气多血之阳明胃经所属,心属火而主血脉的运行。突然中止喂乳,乳络不通,乳汁壅聚于乳房,以致阳热无外泄之机,导致风火相煽,波及全身血脉。在局部则乳房胀满疼痛,在全身则发痒而起丘疹。正如《黄帝内经》所说:“诸痛痒疮皆属于心”,亦即张景岳所说的“热甚则疮痛,热微则疮痒”之意。按照“实则泻之”的原则,本病的治疗,以开郁行滞、活血通络为主,常用柴胡疏肝散加生麦芽、山楂、当归尾、皂刺、路路通治之。如乳房胀满而辣痛,丘疹痒痛难忍者,此偏于血热,宜加忍冬藤、凌霄花、丹参等凉开之品,甚则加龙胆草、夏枯草以泻肝火;体胖、胸闷、泛恶欲呕而夹痰者,宜加浙贝母、芥子、瓜蒌壳之类以宽胸化痰。除了内服药物之外,应配合外治之法,如针刺疗法、药物外洗、外敷等,则疗效尤捷。

妇人无故悲伤欲哭,不能控制,精神恍惚,忧郁不宁,呵欠频发,甚则苦笑无常,称为脏躁^[4]344。班老认为脏躁是由于厥阴主风木,易生风化燥,主疏泄,畅条达而恶抑郁。厥阴为病,五脏失养、五志化火上扰神明故而烦躁胸闷,在治疗上重视养肾、宁心安神、疏肝解郁、柔药调肝,常以甘麦大枣汤治疗,大枣、甘草缓肝之急,配以生谷芽、石菖蒲调疏肝气,使肝气顺畅,气血津液恢复,脏躁自然得解^[2]121-122。

班老还叮嘱患者保持精神平和,心情愉悦,切忌暴躁,切莫生气。对患者的心理疏导是治疗疾病中人文关怀的重要方式,不仅能有效减少不必要的医疗纠纷,且有利于患者树立信心,促进疾病康复。

性交出血,在《傅青主女科》中谓之“交感出血”,是由于“经水近来之时交合,精冲血管”所引起的病变^[2]196。班老认为,若在当月经将要来潮或来潮之时,或经行尚未完全干净,不慎行房交合,则胞脉血海损伤,常用生化汤加刘寄奴、苏木、骨碎补、杜仲等治之。若元阴不足,水亏则火动,尤以性交之时,两性相激,相火愈炽,火动则冲任不固,阴血失守,故交后见红,常用归芍地黄丸(汤)配二至丸(汤)加减治之。若元气不足,或因房事不节,或孕育过多,冲任受损,以致主蛰封藏的功能失常,交合后则元气愈虚,不能摄血。常用附子汤加鹿角霜、桑螵蛸、泽兰之类治疗。若初次交合,在性交的过程中,有不适当的动作,则阴道损伤、处女膜破裂过大,故交后出血。以鲜旱莲草、龙眼核同煎当茶频饮,可收到止血之效。

班老认为妇女之性交出血多因情欲旺盛、房事频繁所致,其提倡节制情欲、减少房事次数,从而预防性交出血。

妇女阴道时时出气或气出有声,状如矢气谓之阴吹。《金匮要略》曰:“胃气下泄,阴吹正喧,此谷气实也”。其指出阴吹多由大便秘结,使下泄之胃气不循常道所致^[2]203。班老在治疗阴吹时强调应注意肝的特性,肝为风木之脏,前阴为肝脉之所络,主筋,肝气拂逆,波及前阴,横逆乘土,阳明经郁热,热郁则耗伤阴津,阴津不足,肝木不容,相火内煽,则出现前阴不时簌簌有声如矢气状,临床上多以百合地黄汤加味滋阴生津、柔肝养木,以一贯煎养血柔肝,为了加强其柔养的功能,常加柏子仁、女贞子、黑芝麻之类,取其既能滋养肝肾之阴,又取其甘润之性以缓肝之急。从而使肝气平和,大便通畅,则阴吹而解^[2]123-124。

乳痈是乳房红肿疼痛、乳汁排出不畅,以致结脓成痈的急性化脓性病证。多发于哺乳期的产妇,尤其是初产妇更为多见^[5]。班老认为乳与足厥阴肝经、足阳明胃经有联属的密切关系,肝藏血而主一身之气机的疏泄,胃为五脏六腑之海,五脏六腑皆禀气于胃,因此,新产之妇,过食辛辣肥甘厚味,以致郁滞化热,灼伤乳络,故乳房红肿痒痛,而且有发热恶寒等全身症状,治之不离乎清热解毒、活血化瘀之法。选用千金苇茎汤加当归尾、赤芍、蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘治之。班老认为过食辛辣肥甘厚味是其重要致病因素,常嘱患者忌食过多辛辣肥甘厚味之品,同时乳与厥阴肝经密切相关,肝藏血,主一身气机的疏泄,在乳痈的治疗上班老强调注重调畅气机^[2]125-126。如患者乳房红肿疼痛,热灼难堪,发热恶寒的时候,及时取适量鲜芭蕉根捣烂加温外敷患处,约1时许,乳房疼痛即消失,继在背部心俞穴、肝俞穴针挑出血,第2天换用鲜马鞭草捣烂加温外敷患处。一般治疗2～4d则疼肿完全消失。

综上所述,班老以救济为怀,博览群书,对妇科杂病的诊治及防护,有其独到之处。尤其班老参先哲注释,将张仲景之六经辨证及古今方药及秘方为一体,融入妇科杂病治疗中,屡起沉疴,对当今妇科杂病的临证及研习有重要的参考价值。