国医大师周学文“小剂轻方”治疗脾胃疾病思想探究

周学文（1938年-2018年）教授行医50载，留下了较为丰富的临床经验及特色理论。尤其在消化系统疾病的诊治中，其开创的“热毒理论”“以痈论治”“消托补”等中医病机治疗学说，为中医学术发展及临床治疗实践做出了卓越的贡献。本文主要通过结合周老临床病例，探究其“小剂轻方”思想渊源及具体临床应用。望为周老学术思想的继承与挖掘贡献一份力量。

方药特点

周老在治疗脾胃病时，其处方的煎服方法及药味剂量颇具特色。从煎服方法来看，目前学术及临床中主要分为两大模式，一是传统医学认为的以患者病情、病机、症状决定煎煮模式，如《伤寒论》中“法随证立”的煎煮模式[1]；二是现代医学中以中药有效化学成分最高溶出率为标准[2]的煎煮模式。周老的煎煮方法大体属于第一种模式，但仍有不同之处。笔者检索文献发现，现代医家多采取1日1剂，每剂2煎，混合后分2或3次服用的煎服方法，而周老治疗脾胃病时，方药均采取2日1剂，每剂3～4煎，混合后分4次服用，每日服2次的煎服方法。从药物剂量上来看，以周老2016年至2018年出诊病例为例，剔除不同处方剂量变化较大药物并结合煎药方法与2015年版《中华人民共和国药典》[3]（以下简称《药典》）药物用量比对如下：处方中无高于《药典》规定药量药物；甘草、砂仁、陈皮、延胡索、薄荷、黄连、鸡内金、石菖蒲、枳壳、厚朴、苍术用量符合《药典》规定剂量；苏梗、浙贝母、海螵蛸、川楝子、白蔹、没药、防风、槐花、胡黄连用量为《药典》最小用量；白术、白及、白芍、当归、栀子、泽泻为《药典》最小用量的84%；黄芪、夏枯草、薏苡仁、瓦楞子、党参、山楂、地榆为《药典》最小用量的56%；丹参、茯苓、蒲公英、麦芽、生地黄为《药典》最小剂量的50%。周老的药物用量及药物的煎煮方法在当代医家中，尤其是北方医家中极为少见。随着近几年来超剂量使用中药临床效果较好的报道不断增多，主张用超剂量药物治疗疾病的医家[4]也不断增多，而据段永红[5]随机查阅安阳市中医院的200张方剂处方研究发现，有93%的处方存在超出《药典》规定剂量的现象，其中31.23%的中药剂量超过了《药典》规定的剂量，在这种学术环境下，周老在符合甚至低于《药典》规定剂量之下处方，并仍能获得满意的临床疗效，值得多方面的深入探讨研究。

理论渊源

1.脏药相宜

“小剂轻方”的处方方式主要目的是为了迎合脾胃特点，以“甘淡”入脾，以“甘淡”养脾，更好的恢复脾胃功能。纵观《黄帝内经》中治疗脾胃病方式，以甘补苦泻之法为主。如《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之……脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”。《素问·至真要大论》又云：“土为之主，其泄以苦，其补以甘”。故以甘补益脾胃成为历代医家治疗脾胃病的常规方法，但其对于“甘”的运用并未局限于甘味药物，如《类经》言：“淡，即甘之薄味也”，多数医家将淡味作为甘味的另一种形式运用到脾胃病的治疗中，扩大了以“甘”补益脾胃治疗脾胃疾病的范畴。同时，淡味本身作为分利湿邪的主要手段，在脾胃病治疗中极为广泛。《素问·至真要大论》云：“淡味渗泄为阳”，淡味的这种去湿益阳的特点，与脾脏运化水液上输精微的生理特点是一致的，因此即使对于湿邪并不突出的患者来说，一定程度上的淡渗，往往可以恢复脾脏功能，有益无害，清代医家徐灵胎更是受此影响提出了“淡味属土，直入脾脏”的观点。但淡味并不是“淡”的唯一运用方法，“小剂轻方”从本质上来说就是对于“淡”的另一种应用，其虽然为周老的用药方式，但周老并非首个以“淡”处理方药的医家。历史上以“淡”处理方药首见于《慎柔五书》中“盖煮去头煎，则燥气尽，遂成甘淡之味。淡养胃气，微甘养脾阴”的去头煎，仅服二煎三煎的煎服方法。《慎柔五书》对于这种煎服法解释为：“五脏皆受气于脾，故脾为五脏之本，五味皆托始于淡，故淡为五味之本，慎柔黄履素煎去头煎，取无味之味以补脾”，民国医家张锡纯同样推崇此法，并受此启发自创多种以“淡”治疗脾胃疾病的效方。周老煎服法中虽未去头煎，但取三煎四煎，并将4次煎液混合，三煎四煎的药性更为醇厚温和寡淡，可以此中和头煎之烈性，虽与《慎柔五书》不同，但探究其核心，都是以“淡”入脾，以“淡”养脾的理论体现，且周老之煎法较之《慎柔五书》之煎法更加符合现代科学研究及现代煎服习惯，节约药物。

“小剂轻方”除了以“淡”引诸药入脾，以“淡”补脾之外，还有以“淡”护胃的作用。如上文所述，《黄帝内经》治疗脾胃疾病方法除以甘补之外，苦泄为其另一主要方法，但脾胃病病程长缓，守方情况时有发生，这种煎服法可以很大程度上避免苦寒败胃，调节脾胃气机。因在正常情况下，脾气可辅肝气温升，胃气可辅肺气肃降，中焦为气机周转之枢纽，但脾胃病患者多数中焦气机不畅，过重的药味会进一步影响脾胃之气自行周转，损伤胃气，故周老往往仅以轻剂调节其升降功能。使药物流连中焦，缓治脾胃为“小剂轻方”的又一宜处，《素问·至真要大论》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其至所为故也……补上治上制以缓，补下治下制以急，急则气味厚，缓则气味薄”。王太仆云：“治上补上，方若迅急，则上不任而迫走于下。制缓方而气味浓，则势与急同”。周老认为，脾胃疾病所伤脏腑多为脾胃，即使兼有他脏损伤也应以调节脾胃功能为主。脾胃位于中焦，故药味应轻薄和缓，才能使其流连于中焦。小剂多煎的煎服法使得药物气缓而味薄，可防止方剂气味厚重，急走下焦，药过病所。

2.方药相宜

“小剂轻方”虽然为周老特殊用药方法，但该方法与周老常用药物是息息相关的。其虽为治疗脾胃病的有效方法，但并非可以普适于一切疾病治疗之中。“小剂轻方”的目的在于调节药物本身的气味作用，并没有改变药物根本属性，并且这种调节作用也是与处方中君臣佐使调节相结合实现的。所以周老常用药品、药对的应用是探究其“小剂轻方”思想的重要部分。以周老2016年至2018年出诊病例为例，剔除出现率<20%的药物，可得到40余味周老常用药物。由于本文篇幅有限，故仅选取周老常用药中特色药品略作分析。

茯苓，味甘淡平，为治疗脾胃疾病中利湿之要药。《本经疏正》认为“茯苓为水土之阴交正阳所生，其味淡为天之阳，当上行，气薄为阳中之阴，阴主下降，故其气专，从清阳化阴浊，且以甘入脾以淡养胃”，故茯苓之所以为利湿之要药，主要为取其味淡气薄之性。周老在使用茯苓时分量同样极轻，为《药典》每日最小剂量的50%。但这种剂量的使用可进一步加强茯苓味淡气薄之性，以增强茯苓淡渗利湿、甘淡宜脾的作用。同时，茯苓所主中焦痰湿之证，多与上焦气机不利相关。如《灵枢·决气》中云：“上焦开发，宣发五味，熏蒸充身泽毛，如雾露之溉，是为气”，故气正则水行，水以气运，水阻则气瘀。小剂量的茯苓对于导水利气，恢复上焦功能极为有益。上焦功能通利则可以辅助中焦化湿作用，为小剂量茯苓的又一用意。

党参，味甘平；黄芪，味甘温。此二者为脾胃病中补虚益气的常用药物。在脾胃疾病中，中焦虚弱为常见主要病机或间杂病机。《黄帝内经》“邪之所凑，其气必虚”的论述使得补益脾胃成为治疗脾胃疾病的主要手段之一。临床上，久病患者，尤其是老年患者，绝大多数均伴有脾胃气虚、运化无力的表现。故临床上对于这两味药物的运用极为广泛，但对于两种药物应用剂量，各医家均有不同。总体以大剂、中剂为主。以黄芪为例，如颜正华、张学文等用量范围在15～70g之间，以15g为常用剂量[6,7]，邓铁涛常用范围为30～150g之间[8]等。周老对于这两味药物的用量在每日5g左右，均为《药典》每日最小用量的56%。周老认为，轻剂量的甘温之品更有助于中焦气机的恢复及补充。据《素问·阴阳应象大论》载：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。过量的甘温之品对于脾胃疾病患者来说非但很难起到补气健脾作用，反而会助热生火，壅滞中焦，不利于中焦运化。小剂量的甘温之品更与脾阳之性相和，温而味薄则易升，更易鼓舞中焦气机。另一方面，综合周老整体药物剂量来看，这两味药物用量为周老中等剂量药物。于方剂整体之中，仍有直入中焦，培土温补之意图。

应用举例

患者某，女，64岁，初诊于2011年7月18日。主诉：食后腹胀2月余，伴腹泻4天。现症见：患者近2个月食后腹胀，伴腹泻4天，夜内口苦，时有口甜，便内无黏液脓血，无腹痛。舌质红，苔黄腻两侧薄，脉沉弦。患者自述因服用含柴胡等药物汤剂处方（具体不详）不适，遂来就诊。诊断：腹胀（湿热困脾证）。治以清热化湿，健脾和胃。处方：胡连6g，白芍10g，黄芪10g，甘草3g，淡竹叶3g，厚朴6g，神曲10g，炒麦芽10g，砂仁（后下）6g，白豆蔻6g，鸡内金10g。6剂，2日1剂，早晚各服1次。患者二诊自述服药诸症减轻，又予前方6剂，嘱其尽剂停药。

按：该患者口苦，脉沉弦，苔虽黄腻，但黄而不显。故前医断其为肝郁气滞，所用为以柴胡为主之疏肝行气方药。周老认为，该患者虽似有肝郁之象，但其口中时苦时甜，主症食后加重，可知其脾胃之气已弱，故不应用大队破气疏肝药物再损脾胃，患者自述服柴胡后不适即是占验。该患者湿热之邪较为明显，应以祛湿热、健脾胃为主。但因患者脾胃已弱，应慎用苦寒，故仅予胡黄连6g，辅以淡竹叶3g、厚朴6g，轻剂清利中焦，黄芪10g补其中焦之气，白芍、甘草柔肝止痛。但由于湿为主邪，故甘草仅3g，防其助邪。又予神曲、炒麦芽、鸡内金各10g助胃降浊化物，砂仁、豆蔻各6g助阳醒脾健运。

小结

“小剂轻方”思想是根源于《黄帝内经》“甘补苦泄”思想，受历代医家影响形成的独特用药方式。总体上属于“五味体系”中“以淡养脾”范畴，有丰富的理论渊源支撑。该思想主要内容为通过对不同药物用量的调节及煎服方法的改变，达到调节药物气味，控制整体方剂走向的目的，使方剂更加符合脾胃功能，直入中焦，减毒增效。但需要注意的是，该思想与周老常用药库及脾胃疾病息息相关，并非疾病治疗中的普适思想。从中医药角度来说，该思想丰富了中医药理论基础，为临床中脾胃病的治疗提供了新方式。从科学研究角度来说，如此轻的处方剂量仍有不错的临床疗效，其为现代中药药物-药量-方剂作用研究提出了新问题及新思路，值得广大医务、科研工作者学习思考。