沈宝藩基于气虚瘀阻论冠心病介入术后证治

经皮冠状动脉成形术(以下简称PCI)常简称为冠心病支架术,如今已经成为治疗急性冠脉综合征的常用方法。第21届全国介入心脏病论坛上霍勇教授报告2017年中国大陆地区冠心病介入例数已高达753142例。然而,尽管PCI对治疗急性冠脉综合征,尤其是降低心肌梗死患者病死率有显著疗效,但目前还没有完全解决PCI术后支架内再狭窄和慢血流等问题,部分患者心功能改善不明显,或心绞痛症状仍然持续存在。为此,诸多医家都在探索中医药如何有效防治上述存在的问题。现结合近四十年来对冠心病介入术后的临床探索,以及循证研究的课题内容,总结整理如下。

1 PCI术后再狭窄的病理基础以及中医认识

胸痹多发生于中老年人,《内经》云:“年逾四十,阴气自半矣。”一般行PCI术的患者,病史较长,胸痛症状反复发作,缠绵难愈,邪气久留,耗伤正气,从而使脏腑功能减退,气血俱虚,心脉失养,运血无力,瘀血内生,瘀阻脉络,也可影响津液输布失调而成痰浊,痰瘀互结,瘀阻心脉,发作心痛。可见该病为本虚标实证,正气虚为其本,痰瘀互结为其标。PCI术虽能在短时间内使血流运行通畅,发挥去除瘀滞的治标作用,但正虚之本仍然存在,因为实施这类治疗的患者一般都已病久或病重,正气已亏损,又取用PCI术的实施,球囊支架瞬间的机械压力不仅挤压碎裂狭窄管腔内的斑块,同时不同程度地损伤了血管的正常组织结构,正常血管内皮功能也不同程度的受损,我们可把该种迅速解决瘀滞的方法看作所谓“破血”作用,而破血则有耗气伤血之弊。因此PCI术后的患者正气的虚损加重,这些患者有时仍见心绞痛发作,甚至伴见心悸、气短、乏力、睡眠不佳等脏气亏虚的证候。

PCI对治疗冠状动脉狭窄所致的心肌缺血即刻疗效是满意的,但术后半年至一年再狭窄可高达15%～30%。PCI治疗属于外源性创伤,使局部经脉脉体受损,脉道损伤,易引发脉管痉挛,因而导致新的瘀血形成,新形成的瘀血作为致病因子继续存在体内为患,这样本已消散的痰瘀又再次互结,形成术后再狭窄。为此,冠心病行介入疗法的患者术后须采用中西医之长给予调治。正气虚损、血瘀痰阻是再狭窄形成的中医病因,因而可将益气养阴,活血祛瘀通络作为基本治则。

2 养心通络汤的临床应用

2.1 组方依据

胸痹是以气阴虚为其本,痰瘀互结为其标的虚实夹杂证。PCI术后的患者,往往“术后必伤气”“术后必留瘀”,又多见“痰瘀同病”,故组方治疗注意取用标本兼治的原则,常用益气养血、祛瘀化痰通络之法。

方药组成:当归10g,丹参10g,红花10g,川芎10g,辛塔花10g,黄芪12g,葛根10g,生地12g,瓜蒌12g,薤白10g等。

方解:本方由三部分组成,当归、丹参、红花、川芎、辛塔花(维吾尔药材,具有活血通络功效,其他地方可用元胡替用)养血活血通络,黄芪、葛根、生地具有益气养阴功效,瓜蒌、薤白为宣痹化痰通络之品。

加减:气虚甚加党参、白术;气阳虚去生地加桂枝、党参、白术;阴虚甚加黄精、麦冬、沙参、太子参;溏便纳差去生地加炒白术、茯苓、砂仁、山楂、瓜蒌;血瘀作痛甚选加乳香、九香虫、蒲黄、五灵脂;痰湿重选加菖蒲、远志、茯苓、阿里红(维吾尔药材,具有祛痰湿功效,其他地方用半夏代之),去生地、葛根;痰热偏重加郁金、炒山栀、花粉,去薤白。

2.2 中医药早期干预为佳

国内外医学研究认为,PCI术后血管损伤对内膜平滑肌细胞增生,一般在前七天为高峰,而且静止期的血管平滑肌细胞对药物的敏感性比生长迅速期细胞小50～100倍,因此我们认为冠心病PCI的患者除了常规服用西药,如及早再配合中医药治疗,对预防再狭窄是十分必要的。有的患者经PCI术治疗后心绞痛仍然发作,是心脉瘀阻的表现,主要是“术后必伤气”“术后必留瘀”所致。气血是相互为用的,气虚则统血摄血无力,PCI术的“破血”导致耗气伤血,应当配合中医药治疗,加用益气养血通络药很有必要的。因此PCI术后的患者应及早采用中医药治疗,注重标本兼治,重在益气养血,祛瘀化痰通络。少数患者常常对手术焦虑不安、恐慌不已,或术后情志不调,致肝失疏泄,气机不畅,从而加重局部气血运行紊乱,血管挛缩,导致血管痉挛。此时可配用疏肝理气养血通络之品调治。

总之,冠心病患者若需采用PCI术时应及早配合中医药治疗,这对于提高手术成功率,防治PCI围手术期及术后并发症都是十分必要的。

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