沈宝藩教授治疗冠心病支架术后用药经验

沈宝藩教授为全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，新疆维吾尔自治区中医医院首席专家，2017年被审定为第三届国医大师，擅长运用中西医结合辨治内科多种疾病，尤其是对老年心脑血管疾病的诊疗积累了丰富的经验。现将其诊疗冠心病支架术后的经验总结如下。

1 沈师对冠心病支架术后的研究

冠心病属于中医“胸痹心痛”的范畴。冠心病患者出现心血管狭窄，PCI+支架植入术在临床中广泛应用，尤其是治疗急性冠脉综合征。经积极PCI+支架植入治疗后，闭塞狭窄部分的冠状动脉的血流能在短期内有效地恢复，降低心肌梗死患者病死率，改善心功能，但再灌注的损伤，以及支架内再狭窄、慢血流等问题，致部分患者冠脉支架术后心绞痛仍然会持续存在，生存质量也受到了影响。中医药在此方面独具优势，在益气养心和调整阴阳等方面所产生的临床效果比较显著，特别是生存质量有一定改善，同时改善临床出现的不适症状。目前，这也是中西医结合研究领域的关注点。

有观点认为冠心病多发生在中、老年人群中。在《黄帝内经》中记载：“年四十，而阴气自半也”。患者行PCI+支架植入术后，由于病史一般较长，胸痛反复发作，耗伤了正气，同时邪气久留，患者脏腑的功能逐渐衰退，心脉失养，瘀血内生，影响了津液的输布失调而形成痰浊。痰浊为有形实邪，阻滞血脉，日久成瘀，痰瘀互结，心脉失养，故出现心绞痛症状。

国医大师沈宝藩教授总结认为，冠心病支架术后的患者为本虚标实证，正气虚为其本，痰瘀互结而为其标。PCI+支架植入术虽然能快速使患者血流通畅，发挥类似中医祛除瘀滞的治标作用，但正虚之本仍然存在。进行PCI+支架植入术后的病人都患病已久或病情重，正气皆已亏虚，又进行了PCI手术。球囊及支架瞬间机械产生的压力，不仅可挤压并碎裂狭窄血管腔内的斑块，同时也在不同程度的损伤血管内皮正常的组织和结构，导致患者正常血管内皮功能不同程度的丧失。中医可以把这种迅速祛除瘀滞的PCI方法看成所谓的“破血”作用，而“破血”作用可耗气伤血，使正气日虚。患者虽经西医西药，甚至是PCI+支架植入术治疗后，仍可见心绞痛的频繁发作，甚至出现心悸、乏力、气短、睡眠差等脏气亏虚表现的证候，影响患者的生存质量。沈宝藩教授从中医学的角度考虑，认为气阴两虚、血瘀痰阻是冠脉再狭窄形成的重要病机，将益气养阴、活血祛瘀通络作为治疗冠心病PCI冠脉支架术后的基本治法之一。

沈宝藩教授把养心通络汤作为治疗气阴两虚、血瘀痰阻型冠心病的主方。此方是由三部分组成，葛根、黄芪、生地等益气养阴，当归、红花、丹参、川芎等活血通络，瓜蒌、薤白等宣痹而化痰通络。处方中葛根、生地养阴，黄芪补气，丹参、川芎、红花、当归活血祛瘀，瓜蒌、薤白理气而宽胸通络。诸药同用，发挥益气养阴、活血化瘀的功效。现代药理学研究：葛根和生地能增强心肌的收缩力；红花、丹参、川芎等可扩张心脏冠状动脉，改善循环；瓜蒌、丹参能增加心脏的心肌血流量，提高心脏心肌对缺氧、缺血的耐受力；丹参可抗心律失常、活血通络，改善微循环；黄芪可降低心脏心肌耗氧及心脏心率。此方有扩张冠状动脉，增强心肌供氧，增加冠脉的血流量，提高每搏输出量，改善心肌缺血、缺氧和支架内冠状动脉的二次狭窄，发挥其治疗作用。PCI术后的病人，常常“术后必伤气”，“术后必留瘀”，又常见“痰瘀同病”，组方时选用标本兼治的处方原则，进而益气养血、祛瘀化痰通络，辨证施治，加减用药、对症治疗。在临床应用中，每每获得良效。此外，沈宝藩教授常常联用补气脉通片治疗气阴两虚、血瘀痰阻型冠心病支架术后的患者。补气脉通片主要含有当归、黄芪、川芎、红花、水蛭、半夏、地龙、茯苓等药物，具有益气强心，养血、健脾化痰通络之功效，且经研究证实可抗凝、预防血栓形成和保护血管内皮，从而预防冠脉支架术后的再狭窄。

2 沈师临证验案

验案一

杨某，男，74岁，2018年因急性心肌梗死，行冠脉造影术后植入支架两枚。术后时感胸闷心慌，气短，乏力，纳可，寐安，二便正常。查舌质暗淡，苔较腻，脉细。沈师处方：当归15g，丹参15g，红花15g，川芎13g，黄芪15g，葛根15g，菖蒲10g，远志10g，茯苓13g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金13g，陈皮10g，丝瓜络10g。7剂，水煎服，每日1剂。服用1周后，胸闷心慌减轻，无胸痛，活动后感气短，舌质暗淡，苔薄腻，脉细。上方黄芪改为20g加强益气，继续口服14剂。服用2周后，患者胸闷心慌症状明显减轻，气短等症状明显减轻，以此方为基础方继续调理3月。另嘱口服补气脉通片每日3次，每次5片，诸症皆改善。

按语：冠心病冠脉内支架植入后，常常血管损伤后内膜平滑肌细胞增生。有文献报道：冠脉PCI术后半年至一年再狭窄率高达15%～30%，部分患者仍有心绞痛症状频繁发生，且气血亏虚症状改善也不太明显。现代医学为预防再狭窄，对每个患者术后都联用了扩冠、抗凝、调脂固斑等药物治疗，但此类药物对患者原有或术后的气血亏虚证候的改善是无效的。PCI术后以气血为本、痰瘀互结为其标的病机，沈师创制了具有益气养血、祛瘀化痰通络之功效的养心通络汤。结合患者舌脉，患者痰湿之象更为明显，故原方中加入石菖蒲、远志、茯苓、丝瓜络、陈皮，加强宽胸理气和胃。经治疗患者胸闷心慌症状改善，但仍有气短，故黄芪予以加量为20g。服用14副药后，气短症状改善。这和冠心病PCI+支架植入术后出现“术后必伤气”一致。“气为血之帅”，气虚则摄血无力，PCI术的“破血”导致耗气伤血，益气养血通络是很有必要的。因此，冠脉支架术后患者及早采用中医药标本兼治，益气养血、祛瘀化痰通络，这对提高PCI+冠脉支架植入术的成功率、防治术后支架内再狭窄是十分必要的。

验案二

谢某，男，68岁，患者于十余年前劳累后出现胸闷心慌，前往昌吉人民医院就诊，诊断为急性心肌梗死，急诊行冠脉造影术后植入支架一枚。术后坚持口服西药治疗，病情时有反复，近1周时感胸闷，伴气短乏力，偶有心前区疼痛，纳可，寐欠安，小便正常，大便稍干，舌质暗淡，苔薄腻，脉细。沈师处方：当归15g，丹参15g，红花15g，川芎13g，瓜蒌15g，薤白10g，郁金13g，元胡13g，炒枣仁15g，柏子仁15g，厚朴10g，桔梗10g，茯苓13g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂。服用1周后，胸闷心慌减轻，无心前区疼痛，时感乏力、口干，汗出多，夜寐仍欠安，大便已正常，每日一行，舌质暗淡，苔薄腻，脉细。上方去厚朴，加太子参、葛根各15g，加强益气养阴。续服7剂。1周后，患者胸闷心慌症状明显减轻，乏力等症状明显减轻，前方去炙甘草，加入首乌藤13g，续服21剂。三诊：患者诸症皆平，以此方为基础方继续调理6月。另嘱口服补气脉通片每日3次，每次5片。患者于当地继续口服此方调理，病情平稳。

按语：冠脉支架术后中医当属“胸痹”范畴，患者术后出现胸闷症状，符合“术后必虚，术后必有瘀”之机理。患者年近七旬，年老体弱，术后痰瘀痹阻心阳，阻滞心脉，故而胸闷不适，乏力、口干、大便偏干等气阴耗伤的表现。因此，养心通络方中加入元胡、厚朴、郁金理气，正如沈师常言“治痰不行气非治也”。复诊时患者仍有口干乏力、脉细的表现，故加太子参、葛根加强补气养阴。加入茯苓健脾理气，枣仁、柏子仁、首乌藤养心安神通络。经治疗，患者诸症减轻，获得较好疗效。