沈宝藩治疗不寐病的临床经验总结

中医学上，不寐病又称“不得卧”“卧不安”，现代医学称其为“失眠”。不寐病的临床表现如入睡难、易醒、睡眠浅等，早在古医学中便有寐不酣之说，此外，渐渐有入寐难、夜不寐之说，对患者的日常生活、健康等造成极大影响[1]。有研究显示[2]，近年来，我国社会飞速发展，生活压力越来越大，导致不寐病发病人数越来越多，且不寐病作为多种现代疾病的并发症，进一步增加其发病率，引起了临床关注。中医对不寐病的证治分类较多，不同类别者兼有不同证候，心阴不足，脾不健运，心不在焉者常伴有心慌、食欲不振、记忆衰弱;肾虚者常伴有腰酸、背痛、腿软、耳鸣等;咳痰咽痛者常伴有头晕、复视、心烦等;肠胃不振、食物不消化者常伴有恶心呕吐、腹胀胸闷者[3]。因此，不寐病的病证，病位在心，但其具体证候取决于肝胆脾胃肾等诸脏腑功能的协调状态。沈宝藩教授是我国著名心脑血管疾病专家，沈教授认为不寐病的发病多因过度思虑劳倦，致心脾肾受损。沈教授认为，其根本为思虑劳倦过度并伤及心脾肾[4]，同时通过症状分为虚实两类，因此，其提出以补虚泻实、调整阴阳作为治疗原则的观点[5]。丁玲等[6]对新安王氏内科辨治不寐经验进行了探析。现总结沈教授按虚实两型辨治不寐病的经验，为临床提供指导。

1 虚症

案例1:患者，女性，36岁。自诉失眠已有两年余，严重时彻夜难眠，依赖安定药入眠，曾自服用安神补脑液，但效果不佳。诉失眠症状近2个月加重，安眠药时效仅为2～3 h，与此同时，患者还表现为心烦意乱、口干、头晕、耳鸣、腰酸、膝酸等症，且其尤其提出自己经期血量明显减少，经期明显缩短，饮食尚可，舌红，脉细数。

辨证:心肾阴虚，心肾不交，虚热内扰，心神不安。

治法:滋养心肾，宁心安神。

处方:当归10 g，丹参13 g，丹皮10 g，首乌藤13 g，枣仁10 g，柏子仁13 g，五味子6 g，龙骨、牡蛎各30 g，知母10 g，黄柏10 g，生地、熟地各10 g，白芍13 g，山萸肉13 g,7剂，1剂/d，水煎分服。

二诊:所有药物服用后，感觉心烦意乱感减轻，恢复镇静轻松感，同时手足心退热，耳鸣、睡眠有所改善，去药后仍能睡眠4 h左右，但药物使用时伴有胃胀不适感，原方去丹皮，加茯苓13 g，陈皮6 g。

随访:服用上方20余剂后，患者去药后睡眠时间长达5～6 h，精神状况明显改善，且用药时胃胀不适感消失，月经也已正常。

案例2:患者，男性，30岁，因常年加班加之饮食不规律，失眠史达3年，长期依赖安眠药，仅能入睡4～5 h，醒后常伴有心悸、头晕、精神萎靡等，同时患者自觉记忆力衰退、注意力不集中，同时，患者平日食欲感明显下降，大小便不正常，舌淡，舌体胖大，脉细弱。

辨证:劳倦思虑日久，内伤心脾，营气亏虚，脾失健运，心神失养。

治法:补益心脾，宁心安神。

处方:当归10 g，丹参13 g，首乌藤13 g，枣仁10 g，川芎10 g，五味子6 g，龙牡各30 g，党参10 g，茯苓13 g，炒白术10 g，莲子肉15 g，砂仁6 g，山楂13 g。14剂，1剂/d，水煎分服。

二诊:上方药服用14 d后，进食增加，大便转稠，成形，1次/d，不需服用安眠药能睡眠4～5 h。嘱服用人参归脾丸调治。

随访:半月后患者精神佳，饮食好，睡眠正常。

2 实证

案例3，患者，男性，55岁。患者诉失眠病史8年余，其特点为睡眠不实、心烦、惊悸不安、头晕、头重，同时伴有胃中灼热，且胃胀可致夜晚失眠加重，睡眠质量更低，曾在外院查电子胃镜，诊断结果为“慢性胃炎”，自服养血安神中成药睡眠不见改善。近一周，无明显诱因自觉胃内灼热、大便干结、口黏、口苦、心烦心悸、睡眠极差、入睡困难、卧床2～3 h不得眠，舌质暗红、苔腻稍黄、脉弦。

辨证:痰热上扰，脾胃不和，神不守舍。

治法:取清化痰热，和中安神之法。

处方:枳实10 g，竹茹6 g，茯苓13 g，法半夏6 g，陈皮6 g，砂仁6 g，麦芽12 g，远志10 g，连翘1 3 g，代赭石15 g，海蛤壳15 g，龙齿30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，丝瓜络6 g。7剂，1剂/d，水煎分服。

二诊:服药后睡眠有改善，能入眠，但仍梦多，胃中灼热之症减轻，大便仍偏干燥，舌暗，苔较腻，脉弦。守法原方加莱菔子15 g，苏梗9 g,7剂，1剂/d，水煎分服。

随访:上方服药两周后，已能安眠5～6 h，胃胀不适等症均除，嘱再服7剂调治。

3讨论

《内经》中记载，不寐病称“不得卧”“目不瞑”，较好地阐述了不寐的临床表现[7]。关于不寐病的发病原因，临床中医学有着多种记载，且历史悠久，最早原因有胃肠失和之说，依据是《素问·逆调论》中“胃不和则卧不安”之载[8];后期，关于不寐病的病因还有气虚、阴虚、痰滞之说，依据是明·李中梓曾提出的“不寐之故，大约有五:一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”的观点[9,10]。

沈教授多年来累积了大量临床经验，鉴于此其还借鉴了前人医家的研究成果，从而得出自己独特的救治不寐病之道。他认为其根本原因为思虑劳倦过度，病机为心脾肾受累阴阳失衡，并基于此提出了补虚泻实，调整阴阳的治疗观点[11]。本研究所选取的3例患者，由于其证候有虚实之差，致其多表现为各自发病机制的不同，从而用于两种证候的治疗方案也不全相似，存在不同之处;通过对两种证候的病因分析，本研究总结出两证的治疗关键，即营气不足，心失所养导致的虚证宜养心安神，而实证的失眠虽然有肝郁化火、心火炽盛、胃气不和之因，但是不外痰和热引起，也就是多为痰热内扰，心神不宁，故治当涤痰清热、安神定志。同时，虚证中两例患者，由于其伴见证候不同，其治疗方案也有所不同。上述3个案例均具有较高代表性，虚证、实证类型分别应用了沈教授补虚泻实，调整脏腑阴阳的治疗思想。虚证治疗方中，沈教授自拟养心汤加减治之，方中主要药物为当归10 g，丹参13 g，首乌藤13 g，枣仁10 g，柏子仁13 g，五味子6 g，川芎10 g，茯苓10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炙甘草10 g等，并根据其兼症适当加减其他药物[12]。加减方法:阴血虚甚，症见心烦、失眠、入睡困难、盗汗、咽干、舌质红、少苔，脉细，加元参、龙眼肉、生地、太子参;心脾气虚，症见不易入睡或睡中多梦、易醒、醒后再难入睡，或心悸、神疲、乏力、口淡无味、不思饮食、面色萎黄、舌质淡、苔薄白，脉细弱，加党参、炒白术、炒山药、莲子肉、刺五加、木香、砂仁、山楂;阴虚热盛，症见心烦、失眠、入睡困难、手足心发热、盗汗、咽干、口渴，或口舌糜烂、舌质红、少苔、脉细数，加连翘、黄连、生地、白芍、阿胶;心肾不交，肾阴虚，症见心烦不寐、头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软、遗精早泄、月经不调、舌红、苔少、脉细数，加知母、黄柏、丹皮、熟地、天冬、山萸肉、女贞子;惊悸不寐，心悸不安较甚，选加珍珠母、龙齿、磁石、琥珀等[13]。

关于实证类型失眠的治疗，《三因极一病症方论》之温胆汤，可治脾胃不和、痰热内扰而致的心烦不眠、呕吐、呃逆、惊悸不宁等证，沈教授取该方适作加减治疗痰热内扰、心神不宁之失眠症[14]。温胆汤原方中生姜、大枣因痰热较重而弃用。该方具体药物组成:枳实10 g，竹茹10 g，茯苓13 g，法半夏10 g，远志10 g，陈皮6 g，郁金10 g，合欢花10 g，合欢皮10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g等[15]。以奏清痰热、安心神、和胃气之效[16]。加减方法:目赤、口苦、口渴、急躁易怒、舌红、脉弦数，选加龙胆草、黄芩、丹皮、夏枯草;心烦、尿赤、口舌生疮，加连翘、莲子心、竹叶、通草;胸闷、身困、脘腹闷胀、苔腻厚、脉弦滑、痰湿重者，加厚朴、菖蒲、远志、橘红，去陈皮;口苦、心烦、头晕胀、苔黄腻、舌质红、脉滑数、痰热盛者，加天竺黄、胆南星、瓜蒌、冬瓜仁;阵发胸闷痛、心悸、气短、舌质暗、脉涩，加丹参、桃仁、红花、川芎、元胡、厚朴;饮食所伤、脘腹胀满不得卧，加莱菔子、山楂、麦芽、内金、连翘;惊悸不安、失眠甚者，选加磁石、龙齿、珍珠母、琥珀[17]。

上述两例虚证案例患者均具有2～3年失眠史，故选用养心汤治疗;但两患者兼症不同，决定了其加减辨证中药物的不同。首先，本研究对第1例患者的发病机制、兼症进行分析，发现其特点为阴虚内热、肾水不足，发病机制为心火独亢，神扰失眠[18]。根据心属火，肾属水的特点，沈教授提出水升火降的观点，此法后可阴阳平衡，神安而能寐。同时，本研究学者查阅史料，发现古代早有“阴不足者阳必上亢而内燔，欲阳之降必滋其阴”之说，证明了本研究治疗观点[19]。故本例以滋肾阴、清虚热并用，标本兼顾之治则，取滋补肾阴、养心安神法，养心汤加用滋阴清热之生地、熟地、白芍、山萸肉、知母、黄柏、丹皮，因所取方药和病机相合而获满意疗效。第2例患者中，张景岳曰“劳倦思虑太过者，必致血液消之，神魂无主，所以不寐”[20]。该患者思虑劳倦，导致心脾两虚，脾不健运，气血生化不旺，心失所养而致失眠、健忘、思想不集中，治疗应重在益气健脾，促助生化气血。仅取养心汤养心血、安心神，则健脾运化力度不足，故同时配以益气健脾运脾之药，患者服药后饮食增加，大便正常，气血生化之源渐充，心神得以滋养，失眠等症消除。实证类型患者病例中，其伴见脾胃不和之证，故方中加用苏梗、砂仁、莱菔子、麦芽、海蛤壳、丝瓜络等理气和胃抑酸通络之品，并取用龙齿、远志、连翘等，加大安神清热之力度。沈教授对同一疾病的不同证型攻补兼施，随症加减，继承并发扬了传统中医理论，丰富了治疗手段，得到了较好的临床效果。

沈教授在治疗不寐病的过程中，补虚泻实，调整阴阳，标本兼顾，在上述3例案例中均取得了较好的效果，值得中西医临床借鉴。