沈宝藩基于气虚瘀阻论冠心病介入术后证治

2.3 注意精神养生,情志的调畅

情志的调和对维持脏腑气血的调节功能有十分重要的调节作用。少数患者常常对于手术焦虑不安,或术后还顾虑重重,现代医学研究表明患者过于悲伤时人体交感神经系统分泌大量的压力激素易导致血管痉挛,血液调节功能受损,心脏病加重,为此当注意对患者进行精神养生治疗的同时方药中也可适当配用疏肝解郁,理气养血通络之药调治。

2.4 取中西医之长,优势互补,综合治疗,提高疗效

介入治疗后患者在一年之内西医常取用具有抗血小板聚集,调脂稳定斑块功效的阿司匹林,氯吡格雷、阿托伐他汀等药物。这类药物防止再狭窄是具有一定疗效的,不能轻易停用。故我们对养心通络汤防治冠心病介入后再狭窄课题分作两组进行循证医学研究。对照组为上述单纯取用西药组,另一组为治疗组即应用上述西药另加用养心通络汤。若原有高血压病,糖尿病的患者,西药的降压药或降糖药也不能停用。当有条件时配用针灸推拿的治疗。

3 补气脉通片防治PCI术后再狭窄

补气脉通片主要由黄芪、当归、红花、川芎、水蛭、地龙、茯苓、半夏等药物组成,具有益气养血,健脾化痰通络之功效,原用来治疗气虚血瘀痰阻脉络之脑中风和冠心病心绞痛,多年来,我们也用于治疗PCI术后的患者,因为该片剂中的主要药物具有益气强心,活血通络之功效,并有研究证实其有抗凝,预防血栓形成和保护血管的内皮功能,从而能够有效地防止血管的再狭窄。

黄芪具有补气活血,托毒生肌之功效,《珍珠囊》载:“黄芪,温肾阳……排脓止痛,活血生血,内托阴疽,为疮家之圣药。”研究报告黄芪能够促进损伤动脉内膜的修复,改善血液动力学,黄芪多糖对自由基造成的损伤有良好的保护作用。

当归有补血活血、消肿止痛生肌之功效。《本草纲目》曰:“治头痛,心腹诸痛……排脓止痛,和血补血。”研究证实其有显著扩张冠脉增加冠脉流量,并能抗心肌缺血,抗心律失常,并可不同程度抑制血管内膜增生,抑制血栓形成和降低血小板粘附,消除氧自由基。

红花具有活血祛瘀止痛功效,治疗心腹瘀痛有效。《本草纲目》云:“活血,润燥,止痛,散肿,通经”,研究报告红花可增加冠脉流量和心肌营养性血流量作用,能抗心肌缺血,对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。

川芎本品温通辛散,既能温血又能行气,广泛用于血瘀气滞所致的胸胁腹诸痛证,《本草汇言》曰“上行头目,下调经水,中开郁结,血中气药……气善走窜,而无阴凝粘滞之态。”川芎嗪是川芎中含的一种生物碱。川芎嗪可扩张冠状动脉改善心肌的缺氧,抑制血管平滑肌细胞增殖,保护血管内皮细胞,改善血流动力学,抗凝,降低血小板聚集和粘附,抑制自由基生成的作用。

水蛭有破血逐瘀之功效,《神农本草经》“治恶血瘀血……利水道”,多年来文献多次报道,其破血逐瘀力强而不伤正,国外研究认为水蛭是迄今为止世界上最强的凝血酶特殊抑制剂,现研究证实水蛭素对损伤的血管内膜增生有明显的减轻作用,可以显著抑制动脉平滑肌细胞的增殖作用防止血管的再狭窄。

地龙取用其具有活血通络,利湿止痛之功效,现代研究也表明,地龙可显著地降低血小板聚集性、全血粘度、血浆粘度,增强红细胞膜的稳定性和红细胞变形性,从而改善血液循环。

茯苓、半夏两药具有健脾利湿或祛痰之功效,与活血化瘀药相配伍取得痰瘀同治之效,研究报告,茯苓又有一定抗衰老作用,半夏具有降低甘油三酯和低密度脂蛋白的功效。

4 病案举例

4.1 案一

范某某，男性，63岁，2010年12月6日初诊。

初诊:患者心前区闷痛反复发作5年余,平素血压、血糖正常,血脂、血粘度增高,于11月3日经冠脉造影术后放置支架两个,术后常规服用扩冠、降脂稳斑、抗血小板聚集等药物治疗已月余,现心前区偶有隐痛,伴胸闷,气短,畏寒肢冷,乏力,心悸,故前来就诊。舌质暗淡,舌体胖大,脉细弱,2010年11月3日冠脉造影报告:冠脉分布呈右脉优势,左冠脉、左主干未见明显狭窄,前降支近段40%局限性狭窄,中段未见明显狭窄,对角支未见明显狭窄,前降支前向血流TIMI(3)级,回旋支近段未见明显狭窄,远端闭塞,钝缘支(开口及近端弥漫性狭窄,最重90%),回旋支前向血流TIMI(0)级,右冠脉近段未见明显狭窄,中段30%局限性狭窄,远段未见明显狭窄,前向血流TIMI(3)级,LCX远段支架术后闭塞开通,钝缘支近段术后TIMI(3)级。西医诊断:冠心病,冠脉支架术后;中医诊断:胸痹,证属气阳虚、心脉瘀阻,宜益气温阳,宁心通络法治之,取自拟之“养心通络汤”加减治疗。

处方:黄芪 13g,桂枝 10g,炒白术 10g,瓜蒌 13g,薤白 10g,当归 10g,丹参 10g,红花 10g,川芎 15g,首乌腾 13g,枣仁 10g,炙甘草 10g。7剂,水煎早晚饭后温服,日一剂。

二诊:上方服后胸闷、气短明显减轻,心痛未作,苔薄,脉细弱,效勿更法,上方加鸡血藤13g,14剂。

三诊:患者已无明显畏寒肢冷,也无胸闷痛发作,苔脉同前,原方去桂枝,加党参13g、葛根15g陈皮6g,炒枳壳6g,14剂。

上方适作加减,较长时期调治,有时外出停用汤药改服具有益气养血、健脾化痰通络之功效的补气脉通片。经调治一年后,诸症悉平,血胆固醇降至5.6mmol/L,冠脉造影复查未见新的冠脉分支狭窄,原报告右冠脉中段的30%局限性狭窄已消失。

按:本案例患者证属气阳虚、心脉瘀阻,故取养心通络汤加桂枝、炒白术益气助阳健脾药,取首乌藤、枣仁、炙甘草养心通络,气阳虚为主阴虚不甚故去生地、葛根,后期已无阳虚之证去桂枝,加用党参、葛根增强益气养阴通络之力度;加陈皮、炒枳壳宽胸理气和胃,有时服汤药不便时改服补气脉通片调治,经治年余诸症悉平,冠脉造影报告显示:冠脉术后未见再狭窄及新的病灶,而原部分狭窄支复见通畅了。

4.2 案二

张某某，男性，73岁，2013年9月20日初诊。

初诊:患者有高血压病史10余年,频发冠心病心绞痛,于2004年经冠脉造影后行冠脉支架术。术后坚持服用降血压药、辛伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片等药物治疗,血压平稳,但心前区隐痛不适症状时有发作,1周前因骑车上坡劳累后出现胸闷、心前区隐痛,发作频繁,精神差,胸闷、气短,乏力,动则诸症加重,夜寐差,入睡困难,梦多,口渴,纳可,二便调,查:血压:130/70mmHg,心电图正常,舌质黯红,苔薄欠津,脉细弦。西医诊断:冠心病,冠脉支架术后,高血压病3级;极高危;中医诊断:胸痹,眩晕;证属:气阴两虚、心脉瘀阻,治以养心通络,取沈师的“养心通络方”加减;

处方:当归 10g,丹参 10g,红花 10g,川芎 10g,首乌藤 13g,元参 13g,生地 13g,太子参 13g,瓜蒌皮 13g,元胡 10g,郁金 10g,陈皮 6g,炒枳壳6g，络石藤10g。7剂，水煎早晚饭后温服，日一剂。

复诊，服药后诸症减，心前区隐痛未作，时有口渴，胸闷，舌暗红，苔薄腻，脉细弦，效勿更法，原方去络石藤，加葛根15g、沙参13g,14剂。

上法适作加减调治至今九月余，诸症悉平。

按:因本案例虚损之证是气阴两虚而阴虚为主，且兼有虚热之象，故养心通络方去黄芪、薤白，加用太子参、元参、首乌藤，又加用元胡、郁金、陈皮、炒枳壳及络石藤以助宽胸理气、活血通络之效(辛塔花为活血利水药，为当地民族药，当时缺货未予采用)。服药七剂见显效，复诊时仍按原方加葛根、沙参养阴通络，经较长时期巩固，诸虚悉平。

我院沈宝藩名医工作室成员，老年病科赵翠霞副主任医师等同志撰写“养心通络汤联合西药治疗冠心病冠脉术后心绞痛46例”一文在2013年“第三届全国中西医结合心血管病中青年论坛”会议上进行交流，报告该养心通络汤对冠心病冠脉术后心绞痛症状改善、治疗有效率达91.30%，而心电图改善占84.78%。

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