基于国医大师张震疏调气机理论探讨放射性肺炎证治体会

放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)是由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应，病理检查可见血管壁增厚、内皮细胞肿胀、肺泡间隔水肿等[1]。该病的发生率大约为5%～50%,严重肺炎(3级及以上)的发生率为10%～20%,病死率高达50%,由放射性肺炎造成的肺部损伤是患者死亡的重要原因[2]。临床表现为刺激性干咳，可伴有气急、胸闷胸痛、心悸等症状。目前，现代西医临床治疗以激素治疗为主，但是激素治疗只能缓解症状，但是长期应用会引起较多并发症。中医古籍中没有关于放射性肺炎的记载，现代医家依据其症状特征将其归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺痿”等疾病范畴。《医学源流》记载：“肺为娇脏，寒热皆所不宜”。因此有肺为娇脏之称，也指出肺有不耐寒热之性。中医学认为放射线属于火毒之邪，直入营血，从而造成肺阴损伤及瘀血内阻。笔者试从国医大师张震的疏调气机理论论治放射性肺炎，以期为放射性肺炎的治疗提供更广阔思路。

1 国医大师张震疏调气机理论的内涵

国医大师张震系我国第五批国医大师、全国名老中医，云南省中医药研究院创始人，中西医结合研究专家，云南中医药大学名誉教授，是我国中医证候学系统研究先驱者之一。张老先生从事医、教、研活动六十余年，医术精湛，治学严谨，长期从事气机理论学说研究，首创疏调气机理论，自拟疏调气机汤调畅气机，并将疏调气机作为中医治疗大法之一，对中医药事业的发展做出巨大贡献。

中医学认为人的生命活动是由气的运动变化决定的，一旦气的升降出入运动停息，那么也就意味生命的终结[3]。如《素问·六微旨大论》说：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者，生化之宇，器散则分之，生化息矣”。气机变化伴随着我们的整个生命活动过程，机体的各种生理功能的正常运行，都是气的升降出入变化的具体呈现形式。《素问·六微旨大论》说：“故无不出入，无不升降。化有大小，期有远近，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣”。从一定层面反映出气的升降出入运动对局部有所侧重，但从总体角度来说是相互协调统一的[4]。

国医大师张震系统学习经典理论，善于总结临床疾病特点，全面而深刻地阐释了气的生理功能和发病特点，逐步形成了以气机失调为核心，疏调气机为主要治法，疏调气机汤为主方的一套行之有效的治疗体系[5]。疏调气机汤由国医大师张震首创，以疏调气机为本，以四逆散为组方核心，疏肝解郁，调气和血，并辅以健脾行气之法，一体两翼，组方合理，制方严谨，其中药物组成：柴胡、炒白芍、炒枳实、制香附、郁金、白术、川芎、丹参、茯苓、仙灵脾、薄荷、甘草。诸药合用标本兼顾，攻补得宜，对病证症三方面各有侧重[6,7]。

2 气化功能是机体健康的重要保障

张老认为人体气机升降有 3 组主要矛盾：心与肾为升降之根本、脾与胃为升降之中轴、肝与肺为升降之外轮。脏腑气机的升降犹如一架生命之车，使人体生命活动正常运转不息[6]。《素问·举痛论》曰：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”气乱则血乱，患者患有恶性肿瘤之后，突闻惊骇，常常担惊受怕，心神无主，心气乱不能推动血液的正常运行，则可形成瘀血。《素问·举痛论》又言：“恐则气下，恐则伤肾。”《脉因证治·七情证》中有：“恐伤肾，为气不行。”肾乃一身元气的根本，肾气伤则诸脏气不足，统摄血液也运行无力。故张老认为心与肾为升降之根本，人体的五脏六腑、四肢百骸都赖以脾胃所化生的气血濡养。《医碥》中言：“脾脏居中，为上下升降之枢纽。”指出正是由于脾胃的气机升降功能正常，人体各脏腑组织在气机的升降运动中完成各自的生理活动，而且各脏腑密切配合、相互联系共同参与。因此，张老把“脾与胃为升降之中轴”称作是人体气机升降三大矛盾的主要矛盾。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……上注肺。”可见肝肺两脏在经脉上有直接联系。《灵枢·营气》中有：“故气从太阴出注手阳明……上行至肝，从肝上注肺。”从营气的运行方面来讲，两者也有直接联系。《素问·刺禁论》中有：“肝生于左，肺藏于右。”肝左肺右是古人对肝肺气机升降特点的高度概括，肝的生发之气于左上升，肺的清肃之气以右下降。又有“龙虎回环”之说，肝木在左，象应青龙，肺金在右，取乎白虎，肝升肺降，一气周流，如环无端，基于此张老认为肝与肺为升降之外轮。

3 气机失调、木火刑金是发病的重要条件。

《黄帝内经》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉……若数谋不决，或情志不畅则肝气郁结，气枢不转。”肝为将军之官，体阴而用阳，一身之气的调达有赖于肝的疏泄功能，指出情志过激或者思虑过度都可能引起肝气郁结，血行不畅，同时气郁化火又可进一步暗耗阴血[8]。因肝主疏泄，是调畅全身气机，推动血和津液运行的一个重要环节。肺者相傅之官，司呼吸而主一身之气的宣发与肃降，二者相互影响，所以当肝气不疏、气机失调时会影响人体的各种气的升降出入运动而产生病理变化。肝气、肝火、肝风三者同出而异名，共同特点是伤及肺阴，导致肺阴亏虚。当肝气未化火时，上逆犯肺可见咳嗽，气郁可致津停成痰，化火也可灼津成痰，火势渐亢又可灼伤肺络而致咳血，肝火生风，又可导致痉挛性咳嗽。中医将放射性肺炎的病机理解为热毒之邪，易伤人之阴精，肺乃娇脏，喜润恶燥，热邪肺气易受损，致肺气上逆；同时因患者患有恶性肿瘤常导致肝气不疏、气机失调，影响肺气的宣发肃降功能而发生上述症状[9]。《素问·咳论篇》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,指出导致咳嗽的不仅仅是肺部功能受损，也有可能是其他脏腑感受外邪所致。若机体处于病理状态，脏腑功能紊乱气机失常，在临床上遣方用药是常常会选择升降相反的药物使气机升降恢复正常，升降有度，以使得气机调畅，生命活动正常[10]。

4 典型病案

基于上述理论笔者在临床中运用国医大师张震“疏调气机理论”为指导在化裁使用疏调气机汤治疗放射性肺炎取得良好的效果。现将验案记录如下：患者雷某，男，56岁，2020年5月20日到本院就诊。1月余前因食管癌放疗后出现放射性肺炎，表现为咳嗽、咳痰、气紧，胸痛，发热，常测及体温38.0℃以上，一直输注抗生素及口服强的松治疗上述症状无明显缓解。望诊：面色晦暗，紧张焦虑明显，舌淡黯苔白腻。问诊：咳嗽、咳痰、气紧，胸痛，发热，体温37.5℃～38.0℃以上，纳呆，疲乏无力，小便正常，大便溏。闻诊：无异常。切诊：脉弦滑数。诊断：放射性肺炎，食道癌放疗后。辨证：肝气郁滞，痰瘀阻肺。治法：疏肝理气，宣肺清热，祛痰化瘀。具体方药：疏调气机汤加减。具体方药如下：柴胡10 g, 炒白芍15 g, 连翘15 g, 郁金15 g, 白术20 g, 川芎10 g, 人参5 g, 茯苓15 g, 桔梗10 g, 桃仁15 g, 杏仁15 g, 陈皮15 g, 桑白皮15 g, 麻黄5 g, 石膏30 g, 甘草5 g。上方水煎服，1日1剂，连服7剂后患者无发热，咳嗽、咳痰、气紧，胸痛明显缓解。心情较前舒畅，紧张焦虑明显缓解。二诊时去连翘，加薏苡仁15 g, 余不变，继续服药14剂后患者偶有咳嗽，纳可，疲乏无力明显缓解，无咳痰气紧，无胸痛，心情舒畅。三诊时考虑效不更方继续予上述处方服用7剂后上述症状缓解。

按：患者患食管癌不能正常饮食已经紧张，又因放疗导致放射性肺炎而热不退1月余，使用激素和抗生素无效已经非常焦虑，后才求助中医治疗。考虑患者为肝气不疏、气机失调，影响肺气的宣发肃降功能而发生咳嗽、咳痰、气紧，发热；又久居湿地平素嗜食肥甘厚味而伤脾胃生痰湿，久病多瘀血，综合辨证为肝郁气滞，痰瘀阻肺。方中柴胡、炒白芍、郁金疏肝理气解郁，白术、人参、茯苓、法半夏、陈皮健脾除湿化痰，桃仁、川芎宣肺活血理气，麻黄、桔梗、杏仁宣降肺气止咳，柴胡、连翘、石膏、桑白皮清热解毒退热。诸药合用达疏肝理气、宣肺泄热、祛痰化瘀之功效。

5 小结

综上所述，放射性肺炎以热毒蓄积、气机失调为主要特点，在临证过程中要抓住其病理特点，灵活辨证，随症加减，以祛痰化瘀、疏调气机为主，做到扶正而祛邪，以达到标本兼治的目的。《金匮要略》中记载到：“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也。”提示射线极易灼伤肺阴，在临床过程中要兼顾养肺阴。由于放疗多因热毒灼伤而阴亏，同时还需注意，在使用理气药的过程中做到“理气而不伤阴。”