古今医案按-卷七-腹痛

       丹溪治一人。六月投渊取鱼。至秋深雨凉。半夜小腹痛甚。大汗。脉沉弦细实。重取如循刀责责然。与大承气汤加桂二服。微利痛止。仍连日于申酉时复痛。坚硬不可近。每与前药。得微利。痛暂止。于前药加桃仁泥。下紫黑血升余。痛亦止。脉虽稍减。而责责然犹在又以前药加川附子。下大便五行。有紫黑血如破絮者二升有余。又伤食。于酉时复痛在脐腹间。脉和。与小建中汤。一服而愈。
       震按小腹痛甚。大汗。脉如循刀责责。昧者必认为真脏脉矣。否则认其病因是寒。惟用桂、附耳。丹溪连以温药下之。殊不可及。最难者痛止复作。不改前方。陡加桃仁。迨瘀下痛止。仍不改前方。又加附子。至愈后伤食复痛。忽变前方而用建中。总由指下认得真。故攻补毫无疑惑也。下条虞案受寒为重。又误于寒下。故先投温补及艾灸。而后进温下之药。与前案稍别。然皆确切不移。彼此难换。若认脉不清。必至两误。
       虞天民治一人。壮年寒月。入水网鱼。饥食冷粥。腹大痛。二昼夜不止。医用大黄丸、大承气。下粪水而痛愈甚。诊其六脉沉伏而实。面青黑色。虞曰。此大寒证。及下焦有燥矢作痛。先与丁附治中汤一帖。又灸气海穴二十一壮。痛减半。继以巴豆、沉香、木香作丸如绿豆大。生姜汁送下五粒。下五七次而愈。
       又一妇年五十余。小腹有块。作痛二月余。一医作死血治。与四物加桃仁等药。不效。
       又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服。又不效。其六脉沉伏。两尺脉绝无虞曰。乃结粪在下焦作痛耳。非死血也。用金城稻 。烧灰淋浓汁一盏服之。过一时许。与枳实导滞丸一百粒催之。下黑粪如梅核者碗许。痛遂止。后以生血润肠之药十数帖。调理平安。
       震按尺脉沉实。则为下焦结粪。今两尺绝无而断结粪。又见取脉之巧。非出一途。若死血则脉必涩。前已历载多案矣。
       汪石山治一人。年五十余。瘦黑理疏。忽腹痛。午后愈甚。医治以快气之药。痛益加。乃曰。午后血行于阴分。加痛者。血滞于阴也。四物加乳、没服之。亦不减。汪诊之。脉浮细而结。或五七至一止。或十四五至一止。经论止。脉渐退者生。渐进者死。今止脉频则反轻。疏则反重。与脉经实相矛盾。汪熟思少顷。曰。得之矣。止脉疏而痛甚者。以热动而脉速。频而反轻者。以热退而脉迟故耳。病属阴虚火动无疑。且察其病起于劳欲。劳则伤心而火动。欲则伤肾而水亏。以参、芍补脾为君。熟地、归身滋肾为臣。黄柏、知母、麦冬清心为佐。山楂、陈皮行滞为使。人乳、童便出入加减。惟人参加至四五钱。遇痛进之则愈。或问诸痛。与瘦黑人。及阴虚火动。参、 在所当禁。今用之顾效。何取。汪曰。诸痛禁用参者。以暴病形实者言耳。若年高气血衰弱。不用补法。气何由行。痛何由止。经曰。壮者气行则愈是也。
       震按汪公之察病情。讲病因。精细无比。故参、 、归、地、麦冬、知、柏、乳、溺并非腹痛门所列之方。而竟能奏效。愚者遇某病。即于某病门捡方以治。一望迷津。何尝得济况诸书所载方法。此有彼无。彼详此略。将恃何种为宝筏耶。
       一妇人年近五十。病腹痛。初从右手指冷起。渐上至头。头如冷水浇灌而腹大痛。则遍身大热。热退则痛止。或过食。或不食。皆痛。每常或一年一发。近来二三日一发。远不过六七日。医用四物加柴胡、香附。不应。更医用四君、木香、槟榔。亦不应。又用二陈加紫苏、豆蔻。又用七气汤等剂。皆不应。汪诊脉皆微弱。似有似无。或一二至一止。或三五至一止。乃阳气大虚也。独参五钱。陈皮七分。煎服十数帖而愈。夫四肢者诸阳之末。头者诸阳之会。经曰。阳虚则恶寒。又曰。一胜则一负。阳虚阴往乘之则恶寒。阴虚阳往乘之则发热。今指稍逆冷。上至于头。则阴胜阳负可知矣。阳负则不能健运而痛大作。痛作而复热者物极则反也。及其阴阳气衰。两不相争。则热歇痛亦息矣。仲景曰。血虚气弱。以人参补之。故用独参汤而数年之痛顿愈。
       震按此条脉象。较上条为易认。然用参不用附。岂以其大冷后发大热。宜补不宜温耶。学人亦当体会之。
       一人面色苍白。年四十六。素好酒色犬肉。三月间。因酒兼有房事。遂病腹左痛甚。后延腹右。续延小腹。以及满腹皆痛。日夜叫号。足不能伸。卧不能仰。汗出食阻。自用备急丸。利二三行而随止。痛仍不减。汪诊其脉皆细快。右脉颇大于左。独脾脉弦而且滑。扶起诊之。右脉亦皆细数。恐伤酒肉。用二陈加芩、楂、曲 进之。不效。再用小承气汤。仍不利。蜜煎导之。仍不利。乃以大承气汤。利二三行。痛减未除。令其住药。只煎山楂汤饮之次日烦躁呕恶。渴饮凉水。则觉恶止爽快。诘朝诊脉。皆隐而不见。四肢逆冷。烦躁不宁时复汗出。举家惊愕。疑是房后阴证。拟进附子理中汤。汪曰。此治内寒逆冷也。活人书云。四逆无脉。当察证之寒热。今观所患。多属于热。况昨日脉皆细数。面色近赤。又兼酒后而病。六脉虽绝。盖由壮火食气也。四肢者。诸阳之末。气被壮火所食。不能营于四肢。故脉绝而逆冷也。此类伤暑之证。正合仲景所谓热厥者多。寒厥者少。急用大承气汤下之之例。向虽下以大承气。其热尚未尽。难以四逆汤证与比。今用附子热药。宁不助火添病耶。如不得已。可用通脉四逆汤。尚庶几焉。以其内有童便猪胆汁监制附毒。不得以肆其虐也。连进二服。脉仍不应。逆冷不回。渴饮烦躁。小便不通。粪溏反频。腹或时痛。更进人参白虎汤二帖。躁渴如旧。更用参、术各三钱。茯苓、麦冬、车前各一钱。五味、当归各五分。煎一帖。脉渐见如蛛丝。汪曰。有生意矣。仲景论脉绝。服药微续者生。脉暴出者死是也。左手足亦略近和。不致冰人。右足手逆冷如旧。但口尚渴。便尚溏。一日夜约十余度。小便不通汪曰。渴而小便不利者。当利其小便。遂以天水散冷水调服。三四剂不应。再以四苓散加车前、山栀。煎服二帖。小便颇通。但去大便而小便亦去。不得独利。汪曰。小便未利。烦渴未除。尽由内热耗其津液也。大便尚溏者。亦由内热损其阳气。阳气不固而然也。遂用参术各三钱。茯苓一钱五分。白芍、车前、门冬各一钱。山栀七分。五味五分。连进数服。至第九日。逆冷回。脉复见。诸证稍减。渐向安。
       震按此证反复甚多。所用之方。又皆重剂。然寒热互用。而卒能以补收功者。因其身不热。神不昏。与伤寒温疫有别。故可从容挽救也。大抵腹痛由于停食。而房后元气必虚。连下之则虚极。故逆冷脉绝。通脉四逆汤非误。白虎汤殊误。赖有人参。设不用人参。此证早难活也。
       王中阳治一燕人。久患冷气满腹。上攻下注。大痛不堪。痛阵拥上。即吐冷涎而止。一日一作。饮食不进。遂成骨立。屡用温补不效。王诊之。六脉弦长劲急。两畔别有细脉。沸然而作。状如烂绵。曰。此必胸膈有臭痰在内。病者曰然。众医皆作冷气。因补治下元。日久无效。自觉胸中痞闷。今闻此说。令我大快。遂投滚痰丸。临睡服之。夜半。吐黑绿冷涎败水无数。再服七十丸。其病如脱。以六君子调理而愈。
       震按王隐君治病。不曰痰。即曰火。可作戴人之法嗣。但腹痛因痰诚有之。此种脉象。更要留心。
       薛立斋治太守朱阳山。因怒。腹痛作泻。或两胁作胀。或胸乳作痛。或寒热往来。或小便不利。饮食不入。呕吐痰涎。神思不清。此肝木乘脾土。用小柴胡加山栀、炮姜、茯苓、陈皮。合左金。一剂即愈。
       震按立斋治腹痛。凡兼胸胁作胀。呕吐不食。或吞酸嗳腐。或手足厥冷。皆谓肝木乘脾多用补中益气及六君子。间有吞左金丸者。或香砂六君子加木香、炮姜、吴茱。其载脉皆曰弦紧。弦长。或弦洪。弦数。何均用参、术。不可易辙耶。
       孙东宿治吴勉斋。年近五十。有腹痛疾。或作或止。性极急。多躁多怒。今痛在当脐。不间昼夜。市里医者为下之。已五日。大便虽泻。痛则尤甚。饮食不进。手足清冷。形神俱倦。脉仅四至。重按则伏而有力。此由攻克太过。寒凉伤脾。脾虚则中气不运。积反凝滞。以故大便虽泻。而积不行。痛终不减也。治当创建中气为主。中气一回。痛当立止。先与王海藏五神丸二钱。滚水送下。以止其痛。此丸补接元气。安和五脏。升降阴阳。极有神应。故名五神。再用小建中汤。调肝养脾。盖脐下乃肝经部位。惟此汤乃对证剂也。但以桂心换桂枝。加香附。服后痛止。次日进粥太频。且食鸭汁。撼动余积。腹又作痛。且加胀满。面有浮气。里急后重。与四平丸而渐定。外以二陈加香附、砂仁、苍术、山楂。腹中始觉宽快三日无恙。又纵恣口腹。大啖过饱。腹中大痛。欲吐之则食已下鬲。欲泻之则食未入肠。自喊叫云。可取木香槟榔丸、大承气汤。急与我下之。虽死无撼。孙曰。据痛虽甚。腹则不坚。顾今日适届冬节。礼曰。先王于至日闭关。安静以养微阳。安敢以大寒峻剂而汨天和乎设不得已。只须 树东行根上白皮。长流水煎饮之。果泻三五行。痛减大半。再与小建中汤和之。痛又旋减。惟脐下尚不脱然。常常以热手重熨之。大便欲行。及至厕则又不解。知其血少而气不调。用熟地三钱。白芍一钱。杏仁二钱。乌药一钱。木香五分。煎服。下黑粪甚多。十年腹痛沉 。从此再不复萌。
       东宿曰。一染匠妇。腹痛两月矣。或以为寒为热。为气为虚。为食积为虫。愈医愈痛。一医与大膏药一个。满腹贴之。痛益剧。乃揭去膏药。即粘牢不可起。火熨油调。百计不能脱分寸。如生在肉上相类。无可奈何。买舟就诊。及抵岸而尽力搀扶。不能动一步。予往视之。见其面色苍黑。手上皮肤燥若老松树皮。六脉皆洪数。叩其不能举步之由。妇曰。非力弱不能行。乃左脚不可动。动即痛应于心。是以一步不能举也。予思色脉皆非死候。胡治而益剧。此必肠痈。左脚莫能举。是其征也。与营卫返魂汤。加金银花为君。酒水各半煎。一帖痛稍减。二帖下黑臭脓半桶。腹上膏药自脱。由热去而膏脱也。痛遂全减。调理而安。
       震按前案用药巧。此案审病巧。俱可启迪后学。
       缪仲淳曰。包海亭夫人。患腹痛。连少腹上支心。日夜靡间。百药不效。予诊其脉。两寸关俱伏。独两尺实大。按之愈甚。询知其起自暴怒。风木郁于地中。投以川芎、(上)柴胡(中)升麻。(下)下咽。嗳气数十声。痛立已。已而作喘。予知升之太骤也。以四磨饮与之。遂平。
       震按风木郁于地中。宜用逍遥散。去白术。加香附、郁金。为正治。或参入川楝、半夏橘红、牡蛎等药。兹因两尺实大。按之愈甚。故用三样升提药。然已升之太骤而作喘。四磨饮降得恰好。
       喻嘉言治叶茂卿男。出痘未大成浆。其壳甚薄。两月后。尚有着肉不脱者。一夕腹痛。大叫而绝。喻取梨汁入温汤灌之。少苏。顷复痛绝。灌之又苏。遂以黄芩二两煎汤。和梨汁与服。痛止。令制膏子药频服。不听。其后忽腹大无伦。一夕痛叫。小肠突出脐外五寸。交纽各二寸半。如竹节壶顶状。阳物绞折。长八九寸。明亮如灯笼。奇怪可畏。喻以黄芩、阿胶二味。日进十余剂。三日后。始得小水。五日后。水道通利。脐收阳缩而愈。门人因询其义。答曰。夫人一身之气。全关于肺。肺清则气行。肺浊则气壅。肺主皮毛。痘不成浆。肺热而津不行也。壳着于肉。名曰甲错。甲错者多生肺痈。痈者壅也。岂非肺气壅而然欤。腹痛叫绝者。壅之甚也。壅甚则并水道亦闭。是以其气横行于脐中。而小肠且为突出。至于外肾弛长。尤其剩事矣。吾以黄芩、阿胶清肺之热。润肺之燥。治其源也。气行而壅自通。源清斯流清矣。缘病已极中之极。惟单味多用。可以下行取效。故药止二味。而奏功甚捷耳。试观禽畜之类有肺者有水。无肺者无尿。故水道不利而成肿满。以清肺为急。即此义通之。后人以五苓五皮八正等方治水者。总之未悟此旨。至于车水放塘。种种劫夺膀胱之剂。则杀人之事矣。尚可用欤。
       周慎斋曰。一人年二十余。房事不节。因食酒店饮食。遂火挟脐起。上入胸膈。腹内痛外皮抽进。如有物闭住胸中。用消导者有之。用温补者有之。服药愈多而病愈凶。自分以为必死。予诊之。思相火自下冲上。直至于头面。今火起于脐。至胸而止。乃因色欲过度。真阳不足。丹田有寒也。作痛者脾虚有寒。土无火生也。用乌药二钱。以制附子一枚。每用附子三分。水煎服。盖附子扶阳。乌药破滞。只此一味煎汤极清。清则下行甚速。故五日见效。服附子百枚而痛自愈。
       震按喻公以黄芩阿胶。日进十余剂。周公以乌药制附子。每次用三分。皆五日见效。可称绝对。然服附子至百枚。以每次用三分计之。功程毋乃太远乎。