古今医案按-卷七-心脾痛

       罗谦甫治江淮漕运使崔君长子。年二十五。体丰肥。奉养膏粱。时有热证。因食凉物。服寒药。至元庚辰秋。久疟不愈。医用砒霜截药。新汲水送下。禁食热物。疟不止。反加吐利。腹痛肠鸣。时复胃脘当心而痛。屡医罔效。延至次年四月。因劳役烦恼。前证大作。罗诊之。脉弦细而微。手足稍冷。面色青黄不泽。情思不乐。恶烦冗。食少。微饱则心下痞闷呕吐酸水。发作疼痛。冷汗时出。气促。闷乱不安。须人额相抵而坐。内经云。上气不足头为之苦倾。中气不足。溲便为之变。肠为之苦鸣。下气不足。则为痿厥心 。又曰。寒气客于肠胃之间。则卒然而痛。得炅乃已。炅者。热也。非甘辛大热之剂则不能愈。为制扶阳助胃汤。炮干姜一钱五分。人参、草豆蔻、炙草、官桂、白芍各一钱。陈皮、白术、吴茱、益智各五分。炮熟附子二钱。姜、枣煎。服三帖。大势皆去。痛减过半。至秋先灸中脘三七壮。以助胃气。次灸气海百余壮。生发元气。滋荣百脉。以还少丸服之。则善饮食。添肌肉。明年春。灸三里二七壮。乃胃之合穴也。亦助胃气。又引气下行。春以芳香助脾。育气汤加白檀香。戒以惩忿窒欲。慎言节食。一年而平复。
       滑伯仁治一妇人。盛暑洞泄。厥逆恶寒。胃脘当心而痛。自腹引胁。转为滞下。呕哕不食。医以中暑霍乱疗之。益剧。脉三部俱微短沉弱。不应呼吸。曰。此阴寒极矣。不亟温之则无生理。内经虽曰用热远热。又曰。有假其气。则无禁也。于是以姜、附温药。服之七日。诸证悉去。再以丸药除其滞下。而安。
       丹溪治一人。以酒饮牛乳。患心疼年久。饮食无碍。虽盛暑饮食身无汗。医多以丁、附治之。羸弱食减。每痛以物拄之。脉迟弱弦而涩。大便或秘结或泄。又苦吞酸。时七月。以二陈汤加芩、连、白术、桃仁、郁李仁、泽泻。每旦服之。屡涌出黑水。若烂木耳者。服之二百余帖。脉涩渐退。至数渐添。纯弦而渐充满。时冬暖。意其欲汗。而血气未充。以参、、归、芍、陈皮、半夏、甘草。服之痛缓。每旦夕一二作。乃与麻黄、苍术、芎、归、甘草等药。才下咽。忽晕厥。须臾而苏。大汗。痛止。
       一妇春末。心脾疼。自言腹胀满。手足寒过肘膝。须绵裹火烘。胸畏热。喜掀露风凉。脉沉细涩。稍重则绝。轻似弦而短。渴喜热饮。不食。以草豆蔻丸。三倍加黄连、滑石。神曲为丸。白术为君。茯苓为佐。陈皮为使。作汤下百丸。服至二斤而愈。
       震按二条脉象。俱似虚寒。而丹溪以湿热治者。上条屡服热药不效。且年久饮食无碍。大便或秘或泄。知其为停饮也。此条以胸前畏热喜凉。及脉沉细涩为据。所为稍重则绝者。以细涩故也。与阔大而软之为虚寒不同矣。故加黄连、滑石。遍观丹溪案。凡脉弦细涩者。俱不用温药。想其阅历多而认得真也。又一妇心与头互换作痛。用清空膏而愈。亦云瘦弱脉涩。以四物加桃仁、酒芩、陈皮、甘草调理。
       虞天民治一妇。四月间多食青梅得病。日间胸膈中大痛如刀锥。至晚胸中痛止而膝KT 大痛。盖痰饮随气升降故也。医作胃寒治。与姜、桂、丁、沉、荜茇、乌、附之类。病反剧。加口渴。小水淋漓。虞诊其六脉洪数而滑。知为痰病。令熬竹沥。服三日。口不渴。小水亦不淋沥。但胸中与膝互痛如旧。用萝卜子研汁小半碗。吐痰半升。至夜痛尤甚而厥。此引动其猖狂之势也。再用吐法不效。一日清晨。以藜芦末一钱。麝香少许。酸浆水调服。始大吐其痛如脱。调理而安。
       震按此条与丹溪治许文懿公案仿佛。许因中脘有食积痰饮。续冒寒湿。抑遏经络。气血不行。津液不通。痰饮上升则为痹疼。下降则为胯痛。须涌泄之。乃以甘遂末一钱。入猪腰子内煨食之。连泄七行。次日胯痛止而足能步。复又大作呕吐。不食烦躁。气弱不语。朱谓多年郁结。一旦泄之。徒引动其猖狂之势。随连用吐剂大吐之。更以朴硝、滑石、黄芩、石膏、连翘等一斤。浓煎冷冻饮料。四日尽四斤。后又腹微满。二便闭。脉歇至于寅卯时。朱谓卯酉为手足阳明之应。此胃与大肠积滞未尽。二日内令服紫雪至五两。得稍安。又小溲闭痛。饮以萝卜子汁半盂。得吐立通。又小腹满痛不可扪摸。神思不佳。以大黄、牵牛作丸。连下之。得如烂鱼肠、 油条者。而神思渐安。脉乃不歇。自病半月。不食不语。惟脉皆平常弦大。次年行倒仓法。全愈。朱公此案。宛似戴人。较之花溪。更加险峻。故节录附此。又一童子久疟初愈。心脾疼。六脉伏。痛稍减时。气口紧盛。余皆弦实而细。意其宿食。以小胃丹十余粒。服十二次。药尤狠。恐难学。
       游以春治一嫠妇。年三十余。忽午后吐酸水碗许。至未时。心前作痛。至申时痛甚。晕去不省人事。至戌方苏。每日如此。屡治不效。游至。用二陈下气之剂。亦不效。熟思之。忽忆针经有云。未申时气行膀胱。想有瘀血滞于此经致然。遂用归尾、红花各三钱。干漆五钱煎服。吐止痛定。晕亦不举。次日复进一帖。第三日加大黄、桃仁饮之。小便去凝血三四碗而痊。
       震按先吐酸水然后心前作痛。医者必认胃病。而以痰气兼湿热治。否则兼寒湿治耳。乃从所发之时想到气行于小肠膀胱。果得小便去凝血而愈。内经所谓病在上求之下也。岂庸手所能办。
       孙东宿治查良川。怒后食鱼。骨哽喉中。即以馒头粽肉等压之。骨虽下。便觉胸膈不快又服消骨药两日。胸膈胀痛殊甚。饮食悉从背后而下。恶寒发热。六脉弦数。因思骨哽之后。用硬物压之。伤其胃脘。必有瘀血停蓄膈间。将食管逼在背后。故饮食觉从背后下也。今但消去瘀血。庶使食管复元。以五灵脂为君。山楂、延胡、桃仁、枳壳为臣。赤芍、丹皮香附、山栀仁、柴胡、石菖蒲为佐使。水煎。入韭菜汁一杯饮之。大便泻一次。即胸膈宽快。痛减大半。饮食乃从右边而下。右边喉胸稍痛。吞物甚艰苦。吐出痰皆血腥气。改以山栀、赤芍、归尾、桃仁、刘寄奴、五灵脂、丹皮、穿山甲煎。入韭菜汁服之。两帖全瘳。
       震按同一瘀血致痛。上条难辨。此条易认。因硬物吞压。启其思路耳。然想到食管逼在背后。思路巧极。
       歙溪吴入峰之室。胃脘作痛。两胁胀急。痛一阵。则汗出一番。两颧红。唇口亦红。饮食汤水。饮之立吐。不受者三日夜矣。孙东宿诊之。两寸脉洪大。两尺沉微。孙以井水半碗百滚汤半碗。名曰阴阳汤。用此调元明粉一钱五分。服之不惟不吐。痛减半矣。少顷。大便行三次。因食豆腐及粥太早而痛复作。唇脸皆红。此必有虫。故如是也。与桂枝、白芍、甘草、乌梅、川椒、五灵脂、杏仁。水煎。痛乃定其大半。再与苍术、浓朴、山楂、枳实、茯苓、延胡、香附。一帖全止。但心背皮肤外疼。不能着席而睡。以芎、归、苓、术、橘、半、浓朴、腹皮、香附、甘草。调养全愈。
       震按阴阳汤调元明粉。亦一医痛急着。续用三方。皆纯正可宗。给谏章鲁斋。暑月心中大痛。服香薷饮。痛势转增。李士材曰。寸口弦急。痰食交结也服香砂二陈汤两帖。痛虽略减。困苦烦闷。更以胃苓汤加半夏二钱。大黄三钱。下黑屎数枚。痛减三四。仍以前汤用大黄四钱。下胶痰十数碗。始安。
       章生公在南都应试。八月初五。心口痛甚。至不能饮食。李诊之。寸口涩而软。与大剂归脾汤。加人参三钱。官桂一钱。生公曰。痛而骤补。实所不敢。得无与场期碍乎。李曰。第能信而服之。可以无碍。恐反投破气之药。其碍也必矣。遂服之。不超时而痛减。更进一剂。并饮独参汤。两日而愈。场事获竣。
       王金 曰。予读中秘书时。馆师韩敬堂先生常患膈痛。诊其脉洪大而涩。予用山栀仁、赤曲、通草、麦芽、香附、芎、归煎汤。加姜汁、韭汁、童便、竹沥饮之而止。一日。劳倦忍饥。痛大发。亟邀予至卧房。问曰。晨起痛甚。不得待公。服家兄药。药下咽。如刀割。痛益甚不可忍。何也。予曰。得非二陈、平胃、乌药、紫苏之属乎。曰然。曰。是则何怪乎其增病也。夫劳饿而发。饱逸则止。知其虚也。饮以十全大补汤。一剂而痊。
       震按李公二案。一用峻下。一用大补。皆以脉为凭。王公一案。先用行血通气。后用十全大补。先凭于脉。后凭于因。乃知丹溪以脉因证治名书。扼其要而病无遁情也。
       李时珍治一人。素饮酒。因寒月哭母受冷。遂病寒中。食必佐以姜、蒜。至夏酷暑。又多饮水。兼怀怫郁。因病右腰一点胀痛。牵引右胁。上至胸口。则必欲卧。发则大便里急后重。频欲登圊。小便长而数。或吞酸。或吐水。或作泻。或阳痿。或厥逆。或得酒少止。得热少止。但受寒食寒。或劳役。或入房。或怒。或饥即发。止则诸证泯然。甚则日二三发。服温脾胜湿滋补消导药。皆微止随发。时珍思之。此乃饥饱劳逸。内伤元气。清阳陷遏不能上升所致。遂用升麻葛根汤合四君子加柴胡、苍术、黄 煎服。仍饮酒一二杯助之。其药入腹则觉清气上行。胸膈爽快。手足和暖。头目精明。诸证如扫。每发一服。即止。若减升麻葛根。或不饮酒。则效便迟。大抵人年五十以后。其气消者多。长者少。降者多。升者少秋冬之令多。春夏之令少。若禀受弱而有前诸证者。并宜此药活法治之。
       震按此种病近来颇多。每从右胁胀痛至中脘。或吞酸。或吐水。或作泻。肢冷不食。予每以二陈汤加香附、白芍、苍术、良姜、草蔻、胡卢巴等。服之颇效。但易于发。发久则渐重。欲其不发。殊苦无策。观此病饮酒少止。得热少止。似有间可寻矣。乃不用温药。而以升、柴、葛、二术、参、 升阳益胃。实得力于东垣。惜不载脉象为恨。然云每发一服即止则亦不能不发也。
       一妇人胃脘痛。勺水不入。寒热往来。或从火治。用芩、连、栀、柏。或从寒治。用姜桂、茱萸。展转月余。形体羸瘦。六脉弦数。几于毙矣。高鼓峰曰。此肝痛也。非胃脘也其病起于郁结生火。阴血受伤。肝肾枯干。燥迫成痛。医复投以苦寒辛热之剂。胃脘重伤其能瘳乎。急以滋肾生肝饮与之。一昼夜。尽三大剂。五鼓熟寐。次日痛定觉饿矣。再用加味归脾汤加麦冬、五味。十余剂而愈。
       震按江应宿治一男子。心脾痛。六脉弦数。曰。此火郁耳。投姜汁炒黄连、山栀泻火为君。川芎、香附开郁。陈皮、枳壳顺气为臣。反佐以炮姜。从治一服而愈。再与平胃散加姜炒黄连、山栀。神曲糊丸服。永不发。与此案脉同治异。可合参之。
       尝阅临证指南治脘痛。大半是肝邪犯胃。或挟痰。或挟瘀。或兼寒。或兼热。再辨胃之虚实。肝之寒热。而错综参伍以为治。即紫金丹、栝蒌薤半桂枝汤。泻心和枳实、姜汁。异功加归、芍。总皆古法。不立新方。其用石决明、桑寄生、阿胶、生地、杞、苓、石斛等。以养胃汁。即鼓峰滋肾生肝法也。其用苏木、人参、桃仁、归尾、郁金、栀仁、琥珀、茺蔚以红枣肉丸。即孙东宿治查良川法也。惟缓逐其瘀。用蜣螂、 虫、灵脂各一两。桃仁二两。桂枝尖生用五钱。蜀漆炒黑三钱。老韭白根捣汁丸。以虫豸入血搜逐。及诸配合之药为最巧。又阳微浊凝。用炒川椒一钱。泡干姜钱半。炮黑乌、附各三钱。大剂辛热驱寒。不加监制之药为最猛。惟此二方有大力量。然指南全部。亦仅数年之医案。岂足概先生之一生。自刊行以来。沾溉后学。被其惠者良多。而枵腹之辈。又藉此书易于剿袭。每遇一证。即抄其辞句之精华。及药方之纤巧而平稳者。录以应酬。竟可悬壶。无论大部医书。畏如望洋。即小部医书。亦束之高阁。惟奉指南乐其简便。而不知学之日益浅陋也。嗟乎。岂指南误人乎。抑人误指南乎。
       〔附〕薛生白先生治嘉善一人胃脘痛。胸膈痞塞。向作痰治气治。均不效。有前辈与控涎丹。服数日。大泻不止。上稍舒而体倦甚。遂进六君子汤。数帖后。精神复而痛胀如前矣薛用千金子煎汤。磨沉香、木香、檀香、降香、丁香。服一月而全愈。服时亦作泻。薛云无妨。故守其法而收功。
       杭州议叙部郎叶体醇少年时。脘痛不能食。身极羸瘦。上海杜良一先生。用纲目浓朴煎丸。每晨以人参二钱煎送丸药三钱。服一月而痛除根。食大进。身遂肥胖。浓朴煎丸 浓朴去皮锉用。生姜二斤连皮切片。以水五升同煮干。去姜焙朴。以干姜四两。甘草二两。再同浓朴。以水五升煮干。去草。焙姜朴为末。用枣肉、生姜同煮熟。去姜捣枣和丸梧子大。每服五十丸。