古今医案按-卷二-温热病

       朱氏全生集曰。自霜降后至春分前。天令严寒。水冰地冻。其杀属之气。人触犯之。即时病者。为正伤寒。若虽冬月而天令温暖。感之则为冬温。如至春分节后。天令温暖。感之而病者。为温病。若虽至春分而天令尚寒。人有感寒而病者。亦伤寒也。若夏至后。天道壮热。人感邪而病。其脉洪大。为热病。若四五六七八月之间。天道忽有暴寒。人感之而为病者。乃时行寒疫也。若四时天令不正。感而为病。长幼相似。复能传染者。此名时气。即时疫也。非伤寒比也。又云。冬时感受寒邪而不即病。伏于身中。至春变为温病。至夏变为热病。夫温热二病。乃冬月伏寒之所变。既变之后。不得复言寒矣。此外又有风温、湿温。一皆发热。状类伤寒。故医家通以伤寒称之。其通称伤寒者。因发热传变。皆相类也。至于用药。则不同矣。此数种乃仲景所未论。又在痉湿 三项之外。必须辨之。
       王肯堂治一孕妇。春夏之交患温病。头痛发热。不恶寒而渴。未及疗治。胎堕。去血无算。昏眩欲绝。王令以麦门冬斤许。入淡竹叶、香豉煎。频饮之。汗出而愈。盖用劳复法治张路玉治徐君育。素禀阴虚多火。且有脾约便血证。十月间患冬温。发热咽痛。里医用麻黄、杏仁、半夏、枳橘之属。遂喘逆。倚息不得卧。声飒加哑。头面赤热。手足逆冷。右手寸关虚大微数。此热伤手太阴气分也。与葳蕤、甘草等药不应。为制猪肤汤一瓯。令隔汤顿热。不时挑服。三日声清。终剂而痛如失。
       又治郑墨林室。素有便红。怀妊七月。正肺气养胎时。而患冬温。咳嗽咽痛如刺。下血如崩。脉较平时反觉小弱而数。此热伤手太阴血分也。与黄连阿胶汤二剂。血止后。去黄连加葳蕤、桔梗、人中黄。四剂而安。
       又治黄以宽。风温十余日。壮热神昏。语言难出。自利溏黑。舌胎黑燥。唇焦鼻煤。先前误用发散消导药数剂。烦渴弥甚。张石顽曰。此本伏气郁发。更遇于风。遂成风温。风温脉气本浮。以热邪久伏少阴。从火化。发出太阳。即是两感。变患最速。今幸年壮质强。已逾三日六日之期。证虽危殆。良由风药性升。鼓激周身元气。皆化为火。伤耗真阴。少阴之脉。不能内藏。所以反浮。考诸南阳先师。元无治法。而少阴例中。则有救热存阴。承气下之一证。可借此以迅扫久伏之邪。审其鼻息不鼾。知肾水之上源未绝。无虑其直视失溲也。时歙医胡晨敷在坐。同议凉膈散加人中黄、生地黄。服后下溏粪三次。舌胎未润。烦渴不减此杯水不能救车薪之火也。更与大剂凉膈。大黄加至二两。兼黄连、犀角。三下方能热除于是专用生津止渴。多服而愈。
       又治陆中行室。年二十余。腊月中旬。患咳嗽。挨过半月。病热少减。新正五日。复咳倍前。自汗体倦。咽喉干痛。至元夕。忽微恶寒发热。明日转为腹痛自利。手足逆冷。咽痛异常。又三日则咳唾脓血。张诊其脉。轻取微数。寻之则仍不数。寸口似动而软。尺部略重则无。审其脉证。寒热难分。颇似仲景厥阴例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温。所伤原不为重故咳至半月渐减。乃勉力支持岁事。过于劳役。伤其脾肺之气。故咳复甚于前。至望夜忽憎寒发热。来日遂自利厥逆者。当是病中体疏。复感寒邪之故。热邪既伤于内。寒邪复加于外。寒闭热邪。不得外散。势必内奔而为自利。致邪传少阴厥阴。而为咽喉不利。唾脓血也虽伤寒大下后。与伤热后自利不同。而寒热错杂则一。遂与麻黄升麻汤。一剂。肢体微汗手足温暖。自利即止。明日诊之。脉亦向和。嗣后与异功生脉合服。数剂而安。
       许学士云。故人王彦龙。作毗陵仓官。季夏时。病胸项多汗。两足逆冷。谵语。医者不晓。杂进药。已经旬日。予诊之。其脉关前濡。关后数。予曰。当作湿温治之。盖先受暑后受湿也。难经曰。湿温之脉。阳濡而弱。阴小而急。濡弱见于阳部。湿气搏暑也。小急见于阴部。暑气蒸湿也。暑湿相搏。是名湿温。先以白虎加人参汤。次白虎加苍术汤。头痛渐退足渐温。汗渐止。三日愈。此证属贼邪。误用药。有死之理。有人难曰。何名贼邪。予曰难经云五邪。有实邪、虚邪、正邪、微邪、贼邪。从后来者为虚邪。从前来者为实邪。从所不胜来者为贼邪。从所胜来者为微邪。自病者为正邪。又曰。假令心病。中暑得之为正邪中湿得之为贼邪。今心先受暑而湿邪乘之。水克火。从所不胜。斯谓之贼邪。五邪中之最张路玉治范振麟。大暑中。患厥冷自利。六脉弦细芤迟。按之欲绝。舌色淡白。中心黑润无胎。口鼻气息微冷。阳缩入腹。而精滑如冰。问其所起之由。因卧地昼寝受寒。是夜连走精二度。忽觉颅胀如山。坐起晕倒。便四肢厥逆。腹痛自利。胸中兀兀欲吐。口中喃喃妄言。与湿温之证不殊。医者误为停食感冒。与发散消导药。服后胸前头项汗出如漉。背上愈加畏寒。而下体如冰。一日昏愦数次。此阴寒挟暑。入中手足少阴之候。缘肾中真阳虚极。所以不能发热。遂拟四逆加人参汤。用人参一两。熟附三钱。炮姜二钱。炙甘草二钱。昼夜兼进。三日中进六剂。决定第四日寅刻回阳。是日悉屏姜、附。改用保丸。人参五钱。黄三钱。炙甘草二钱。加麦门冬二钱。五味子一钱。清肃膈上之虚阳。四剂食进。改用生料六味加麦冬、五味。每服用熟地八钱。以救下焦将竭之水。使阴平阳秘。精神乃治。
       喻嘉言治黄起潜春月病温。头面甚红。谓曰。望八老翁。下元虚惫。阳浮于上。与在表邪相合。所谓戴阳之证也。阳已戴于头面。不知者更行表散。则孤阳飞越。危殆立至矣。此证只有陶节庵立法甚妙。以人参、附子等药。收拾阳气归于下元。而加葱白透表以散外邪。如法用之即愈。万不宜迟。渠骇为偏僻之说。更医投以表药。顷刻阳气升腾。肌肤粟起。又顷刻寒颤切牙。浑身冻裂而逝。
       喻嘉言治金鉴春温已二旬外。壮热不退。谵语无伦。皮肤枯燥。胸膛板结。舌卷唇焦。身蜷足冷。二便略通。半渴不渴。面上一团黑滞。从前汗下和温之法。历试不效。喻曰。此证与两感伤寒无异。内经原谓六日死。因春温证不传经。故虽邪气留连不退。犹可多延几日待元气竭绝乃死。观其阴证阳证两下混在一区。治阳则碍阴。治阴则碍阳。与两感病情符合。仲景原无治法。惟论序有发表攻里。本自不同之说。即师其意。以麻黄附子细辛两解在表阴阳之邪。果然皮间透汗而热全清。再以附子泻心汤两解在里阴阳之邪。果然胸前柔活。人事明了。诸证俱退。次日即索粥。以后竟不需药。只此二剂而起一生于九死。快哉。
       震按此条立法甚巧。惜不载脉象若何。然读嘉言春温论。自述收功反掌。并笑人见热烦枯燥之证而不敢用附子者之愚。则脉不必论耶。又云。冬不藏精之春温。初发时未必脉微数惟不用麻附细辛、麻附甘草二方。驯至脉微且数。而汗下温皆不能救。见解独辟。又周禹载曰。温疫大法。以证为则。毋专以脉为据。亦必有所见而云然也。
       一人夏月远行劳倦。归感热证。下痢脓血。身如燔炙。舌黑而燥。夜多谵语。林北海视之曰。此阳明病也。不当作痢治。但脉已散乱。忽有忽无。状类虾游。殆不可治。其家固请用药。林曰。阳明热甚。当速解其毒。在古人亦必急下之以存真阴之气。然是证之源。由于劳倦。阳邪内灼。脉已无阴。若骤下之。则毒留而阴绝。死不治矣。勉与养阴。以冀万一。用熟地一两。生地、麦冬、归、芍、甘草、枸杞佐之。戒其家曰。汗至乃活。服后热不减。而谵语益狂悖。但血痢不下。身有微汗。略出即止。林诊之。则脉已接续分明。洪数鼓指。喜曰。今生矣。仍用前方。去生地加萸肉、丹皮、山药、枣仁。连服六帖。谵妄昏热不减。其家欲求更方。林执不可。又二日。诊其脉始敛而圆。乃用四顺清凉饮子加熟地一两。大黄五钱。下黑矢而诸证顿愈。越二日。忽复狂谵发热。喘急口渴。举家惶惑。谓今必死矣。林笑曰。岂忘吾言乎。得汗即活矣。此缘下后阴气已至。而无以鼓动之。则营卫不洽。汗无从生。不汗则虚邪不得外达。故内沸而复也。病从阳入。必从阳解。遂投白术一两。干姜三钱甘草一钱。归、芍各三钱。尽剂。汗如注。酣卧至晓。病良已。
       震按此证疑难在于初末。初期脉类虾游。若援张景岳证实脉虚之说而用参、术、姜、附则必死。末后狂热复发。若引吴又可余邪注胃之说而用白虎承气亦必危。此案见解用药俱佳然其得生处。在于养阴而血痢顿止。脉即应指耳。中间连服六帖。谵妄昏热不减。幸不见手足厥冷。尤幸不至声喑不语。绝谷不食也。则以脉之敛而圆故也。但白术一两干姜三钱以治狂热喘渴。殊难轻试。
       徽人江仲琏。冒寒发热。两项臃肿如升大。臂膊磊块无数。不食不便。狂躁发渴。诊其脉浮数无序。医作伤寒发毒治。高鼓峰曰。误矣。此燥逐风生也。用大剂疏肝益肾汤。熟地加至二两许。五剂而肿退便解。十剂而热除食进。再用补中益气汤加麦冬、五味。调理而愈
       震按今之所谓伤寒者。大概皆温热病耳。仲景云。太阳病发热而渴不恶寒者为温病。在太阳已现热象。则麻桂二汤必不可用。与伤寒迥别。内经云。热病者皆伤寒之类也。是指诸凡骤热之病。皆当从伤寒例观。二说似乎不同。因审其义。盖不同者在太阳。其余则无不同也。温热病只究三焦。不讲六经。此是妄言。仲景之六经。百病不出其范围。岂以伤寒之类反与伤寒截然两途乎。叶案云。温邪吸自口鼻。此亦未确。仲景明云。伏气之发。李明之王安道俱言冬伤于寒。伏邪自内而发。奈何以吴又可温疫论牵混耶。惟伤寒则足经为主。温热则手经病多。如风温之咳嗽息鼾。热病之神昏谵语。或溏泻粘垢。皆手太阴肺手厥阴心胞络手阳明大肠现证。甚者喉肿肢掣。昏蒙如醉。躁扰不宁。齿焦舌燥。发斑发颐等证。其邪分布充斥。无复六经可考。故不以六经法治耳。就予生平所验。初时兼挟表邪者最多。仍宜发散。如防、葛、豉、薄、牛蒡、杏仁、滑石、连翘等。以得汗为病轻。无汗为病重。如有斑。则参入蝉蜕、桔梗、芦根、西河柳之类。如有痰。则参入土贝、天虫、栝蒌、橘红之类。如现阳明证。则白虎承气。少阳证则小柴胡去参、半。加花粉、知母。少阴证则黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤。俱宗仲景六经成法有效。但温热病之三阴证多死。不比伤寒。盖冬不藏精者。东垣所谓肾水内竭。孰为滋养也。惟大剂养阴。佐以清热。或可救之。养阴如二地、二冬、阿胶、丹皮、元参、人乳、蔗浆、梨汁。清热如三黄、石膏、犀角、大青、知母芦根、茅根、金汁、雪水、西瓜、银花露、丝瓜汁。随其对证者选用。若三阴经之温药。与温热病非宜。亦间有用真武理中者。百中之一二而已。大抵温热病。最怕发热不退。及痉厥昏蒙。更有无端而发晕。及神清而忽间以狂言者。往往变生不测。遇此等证。最能惑人。不比阳证阴脉。阳缩舌卷撮空见鬼者。易烛其危也。要诀在辨明虚实。辨得真方可下手。然必非刘河间吴又可之法所能救。平素精研仲景伤寒论者。庶有妙旨。至如叶案之论温热。有邪传心胞。震动君主。神明欲迷。弥漫之邪。攻之不解。清窍既蒙。络内亦痹。豁痰降火无效者。用局方至宝丹。或紫雪。或牛黄丸。宗喻氏芳香逐秽宜窍之说。真足超越前贤。且不蹈用重药者。一匙偶误。覆水难收之弊也。此翁聪明诚不可及。今所选之案虽少。而诸法毕备。亦足为学人导夫先路矣。