古今医案按-卷一-伤寒

       许学士治乡人邱生者。病伤寒发热。头痛烦渴。脉虽浮数而无力。尺以下迟而弱。许曰虽麻黄证。而尺迟弱。仲景曰。尺中迟者。营气不足。未可发汗。用建中汤加当归、黄翌日脉尚尔。其家索发汗药。言几不逊。许忍之。只用建中调营而已。至五日。尺部方应遂投麻黄汤二服。发狂须臾。稍定略睡。已得汗矣。信乎医者当察其表里虚实。待其时日若不循次第。取效临时。亏损五脏。以促寿限。何足贵也。
       〔附南史〕范云初为梁武帝属官。时武帝有九锡之命。云忽感伤寒。恐不得预庆事。召徐文伯诊视。问曰。可便得愈乎。文伯曰。便瘥甚易。正恐二年后不起耳。云曰。朝闻道。
       夕死可矣。况二年乎。文伯于是先以火 地。布桃叶。铺席。置云其上。顷刻汗出。以温粉扑之。翌日遂愈。云甚喜。文伯曰。不足喜也。后二年果卒。夫取汗先期。尚促寿限。况不顾表里。不待时日。欲速愈者耶。故书此为戒。
       一人病伤寒。大便不利。日晡潮热。两手撮空。直视喘急。更数医矣。许曰。此诚恶候见之者九死一生。仲景虽有证而无治法。况已经吐下。难于用药。勉强救之。若大便得通而脉弦。则可生。乃与小承气一服。大便利。诸疾渐退。脉且微弦。半月愈。或问曰。下之而脉弦者生。此何谓也。许曰。仲景云。循衣妄撮。怵惕不安。微喘直视。脉弦者生。涩者死。微者但发热谵语者。承气汤主之。予观钱氏直诀云。手循衣领及捻物者。肝热也。此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪。淫于胃经。故以承气汤泻之。且得弦脉。则肝平而胃不受克。所以有生之理也。
       〔附〕楼全善曰。尝治寻衣撮空。得愈者数人。皆用大补气血之剂。唯一人兼 振脉代遂于补剂中加桂二分。亦振止脉和而愈。
       一人病伤寒。初呕吐。俄为医下之。已八九日。而内外发热。许诊之。曰。当用白虎加人参汤。或曰。既吐复下。宜重虚矣。白虎可用乎。许曰。仲景云。若吐下后。七八日不解热结在里。表里俱热者。白虎加人参汤。盖始吐者。热在胃脘。今脉洪滑。口大渴。欲饮水。舌干燥而烦。非人参白虎不可也。
       一人病伤寒。心烦喜呕。往来寒热。医以小柴胡与之。不除。许曰。脉洪大而实。热结在里。小柴胡安能去之。仲景云。伤寒十余日。热结在里。复往来寒热者。与大柴胡汤。三服而病除。
       一人太阳症。因发汗不止。恶风。小便数。足挛急。屈而不伸。脉浮而大。许曰。此证在仲景方中有两条。大同小异。一则太阳病。发汗。遂漏不止。恶风。小便难。四肢微急。
       难以屈伸。一则伤寒脉浮。自汗出。小便数。心烦。微恶寒。脚挛急。一属漏风小便难。一属有汗小便数。不可混治。此当用桂枝加附子汤。三啜而汗止。佐以芍药甘草汤。足便得伸一舟子伤寒发黄。鼻内酸痛。身与目如金。小便赤而数。大便如常。或欲用茵陈五苓。
       许曰。非其治也。小便和。大便如常。则知病不在脏腑。今眼睛疼。鼻酸痛。是病在清道中若下大黄。必腹胀为逆。宜用瓜蒂散。先含水。次搐之。鼻中黄水尽。乃愈。
       一武官为寇执。置舟中 板。数日得脱。乘饥恣食。良久解衣扪虱。次日遂伤寒。自汗而鬲不利。一医作伤食而下之。一医作解衣中邪而汗之。杂治数日。渐觉昏困。上喘息高。
       许诊之。曰。太阳下之。表未解。微喘者。桂枝加浓朴杏仁汤。此仲景法也。命令医者治此药。一啜喘定。再啜热缓微汗。至晚身凉而脉已和矣。医曰。某平生未尝用仲景方。不知其一妇人患热入血室证。医者不识。用补血调气药。延滞数日。遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。许曰。小柴胡已迟。不可行也。惟刺期门穴。斯可矣。予不能针。请善针者治之。如言而愈。或问曰。热入血室。何为而成结胸也。许曰。邪气传入经络。与正气相搏。上下流行。遇经水适来适断。邪气乘虚而入血室。血为邪迫。上入肝经。肝受邪则谵语而见鬼。复入膻中。则血结于胸也。何以言之。妇人平居。血藏于肝。未受孕则下行为月水。既妊则中蓄以养胎。已产则上壅以为乳。皆此血也。今邪气蓄血。并归肝经。聚于膻中。结于乳下。
       故手触之则痛。非汤剂可及。故当刺期门也。
       震按仲景伤寒论。犹儒书之大学中庸也。文词古奥。理法精深。自晋迄今。善用其书者惟许学士叔微一人而已。所存医案数十条。皆有发明。可为后学楷模。惜限于卷帙。不能全录。留此数则。以窥一斑。
       项彦章治一人。病发热。恶风自汗。气奄奄勿属。医作伤寒治。发表退热而益剧。项诊其脉。阴阳俱沉细。且微数。以补中益气进之。医曰。表有邪而以参 补之。邪得补而愈甚必死此药矣。项曰。脉沉。里病也。微数者。五性之火内煽也。气不属者。中气虚也。是名内伤。经云。劳者温之。损者益之。饮以前药而验。
       震按名医类案有内伤一门。此条亦在其内。但予细观诸案所叙病证。皆与伤寒仿佛。则其病之为伤寒为内伤。惟在医者之能辨耳。非另有一种情形也。东垣内外伤辨。殊不足凭。
       诸案皆以脉为辨。大抵内伤之脉。皆虚大无力。或微数无力。其药不外补中益气汤甘温为主有风寒加入表药。有停滞加入消导。有火亦加一二味凉药。无他奇巧。故今采取数条。编入伤寒温暑各门。删去内伤。免滋眩惑。外感风寒者伤其形。故曰伤寒。劳役过度饮食失节者伤其气。故曰内伤。此言受病之原也。及其为病。一般发热头疼恶风恶寒。甚则痞闷谵妄岂可就其述病原而作凭据。医者见得真。乃能分晰之曰。彼是伤寒。此是内伤。亦如伤寒一门为虚为实。为热为寒。头绪纷纭。听人审辨。故区而别之。不若汇而参之之有所得也。
       李东垣治西台椽葛君瑞。二月中病伤寒发热。医以白虎汤投之。病者面黑如墨。本证遂不复见。脉沉细。小便不禁。东垣初不知也。及诊之。曰。此立夏前误用白虎之故。白虎大寒。非行经之药。不善用之。则伤寒本病。曲隐于经络之间。或更以大热之药求以去阴邪。
       则他证必起。非所以救白虎也。宜用温药之升阳行经者。或难曰。误用大寒。若非大热。何以救乎。李曰。本病隐于经络间。阳不升则经不行。经行而本证见矣。果如其言而愈。
       震按东垣所谓温药之升阳者。想即桂枝、干姜、细辛、川芎、羌、防、升、柴之类耳。
       误于寒药而不急救以热药。有此一法。
       冯内翰之侄栎。年十六。病伤寒。目赤而烦渴。脉七八至。医欲以承气下之。东垣诊之脉虽七八至。按之不鼓击。内经所谓脉至而从。按之不鼓。诸阳皆然。此阴盛格阳于外。
       非热也。与姜附之剂。汗出而愈。
       〔附〕刘宗浓曰。此与王海藏治狂言发斑。身热。脉沉细。阴症例同。东垣又有治脚膝痿弱。下尻臀皆冷。阴汗臊臭。精滑不固。脉沉数有力。为火郁于内。逼阴内外。名阳盛拒阴。用苦寒下之者。此水火征兆之微。脉证治例之妙也。
       王海藏治侯辅之病。脉极沉细。内寒外热。肩背胸胁斑出十数点。语言狂乱。或曰。发斑谵语。非热乎。王曰。非也。阳为阴逼。上入于肺。传之皮毛。故斑出。神不守舍。故错语如狂。非谵语也。肌表虽热。以手按执须臾。冷透如冰。与姜附等药二十余两。乃大汗而愈。后因再发。脉又沉迟。三四日不大便。与理中丸。三日内约半斤。其疾全愈。侯公之狂非阳狂之狂。乃失神之狂。即阴也。
       〔附〕准绳载一人。伤寒七八日。服凉药太过。遂变身凉。手足厥冷。通身黑斑。惟心头温暖。诊其六脉沉细。昏沉不知人事。亦不能语言。状似尸厥。遂用人参三白汤。加熟附子半枚。干姜二钱。服下一时许。斑色渐红。手足渐暖而苏醒。然黑斑有因余热不清者。又当以黄连解毒。竹叶石膏汤调之而愈。
       罗谦甫治南省参议官常德甫。至元甲戌三月间。赴大都。路感伤寒证。邀罗治之。两手脉皆沉数。外证却身凉。四肢厥逆。发斑微紫。见于皮肤。唇及齿龈破裂无色。咽干声哑。
       默默欲眠。目不能闭。反侧不安。大便闭结。此证乃热深厥亦深。变成狐惑。其证最急。询之从者。曰。自初病感冒至今。服发汗药。汗出极多。渐至于此。罗曰。平昔膏粱。积热于内。已燥津液。又兼发汗过多。津液重竭。因转属阳明。故大便难也。急以大承气下之。得更衣。再用黄连解毒汤。病减大半。复与黄连犀角汤。数日而愈。
       〔附〕准绳载一妇人。狐惑声哑。多眠。目不闭。恶闻食臭。不省人事。半月后。又手足拘强。脉数而微细。先与竹沥、姜汁一盏服之。忽胸中有汗。肠鸣。即目闭省人事。遂用参、术、归、陈。入竹沥、姜汁饮之。五六帖而愈。
       震按同是狐惑证。虚实不同如此。故并录以便参考。
       浙东宪使曲公病。召沧洲翁吕元膺往视。翁察色切脉。则面带阳气。寸口皆长而弦。盖伤寒三阳合病也。以方涉海。为风涛所惊。遂血菀而神慑。血为热所搏。吐血一升许。且胁痛烦渴谵语。适是年岁运。左尺当不应。其辅行京医。泣告其左右曰。监司脉病皆逆。不禄在旦夕。家人皆惶惑无措。翁曰。此天和脉。无忧也。为投小柴胡汤。减参加生地黄俟其胃实。以承气汤下之愈。
       震按许学士以尺脉迟弱为营气不足。吕沧洲以左尺不应为天和脉。二义亦皆古书所载。
       非二公新得。而引证恰当。各奏功效。由于诊候熟而心思灵也。
       赵氏子病伤寒十余日。身热而人静。六脉尽伏。俚医以为死人也。弗与药。吕元膺诊之三部举按皆无。其舌胎滑。而两颧赤如火。语言不乱。因告之曰。此子必大发赤斑。周身如锦纹。夫脉血之波澜也。今血为热邪所搏。淖而为斑。外见于皮肤。呼吸之气。无形可根据犹沟渎之水。虽有风。不能成波澜。斑消则脉出矣。及揭其衾。而赤斑烂然。即用白虎加人参汤化其斑。脉乃复常。继投承气下之愈。发斑无脉。长沙所未论。元膺盖以意消息耳。
       全本然伤寒旬日。邪入于阳明。俚医以津液外出。脉虚自汗。进真武汤实之。遂致神昏如熟睡。其家邀元膺问死期。切其脉。皆伏不见。而肌热灼指。告其家曰。此必荣热致斑而脉伏。非阳病见阴脉比也。见斑则应候。否则蓄血耳。乃视其隐处及小腹。果见赤斑。脐下石坚。且痛拒按。为进化斑汤。半剂即斑消脉出。复用韩氏生地黄汤逐其血。是夕下黑血。
       后三日。腹又痛。遂用桃仁承气以攻之。所下如前。乃愈。
       震阅二案而知发斑蓄血。有脉伏之一候。然窃思斑未出而脉伏。理或有之。斑既透矣。
       何以必待化斑脉始复耶。吴又可有脉厥之说。用承气微下则脉出。与此用白虎仿佛。但发斑脉伏。势亦可畏。上条妙在语言不乱。次条虽神昏如睡。由于误服真武。故皆证书以医之。
       翁云见斑则应候。思及蓄血。已勉强矣。
       发斑情形。种种不同。再附数条以备览。
       云间怀抱奇治一妇。夏月饮火酒。烦热面赤发斑。诊其脉绝无。怀曰。此火郁而热极。
       用栀豉汤加葛根、浓朴、黄连清之。斑大出而脉遂见。恰与此条大同小异。又一人伤寒过经不解。遍体黑斑。唇口焦枯。脉大便结。以三黄石膏汤饮之痊。此可与准绳所载黑斑一条合观之。又一妇热入血室后。发斑点。以小柴胡汤加生地、丹皮获愈。又一人身热发斑。胃有停滞。胀闷不堪。用枳、朴、消导药而斑出热退。因信朱奉议所谓凡见斑不可专以斑治。须察脉之浮沉。病之虚实。而分别用药。真至言也。忆昔年娄县小港叶念劬兄。身热发斑不透群用提斑药无效。予见其吐涎不止。手足软不能动。脉大无力。正合内伤发斑例。用补中益气汤而愈。故友孝廉张素安兄尊壶身热足冷。目肿溏泄。发斑不透。其脉沉细无力。正合阴症发斑例。用真武汤加人参而愈。此实效法海藏及准绳之治法也。然舌不燥。神不昏。故可用温补耳。若夏秋时行疫病。又多有以大黄黄连下之而斑出者。盖内邪之壅塞。得通而斑出。与虚寒之得温补以鼓舞而斑出。同一理也。又生平见蓝斑二人。一则脉细神昏。辞不治其蓝斑之大者如棋子。发烂而死。一女人蓝斑。色如翠羽。咯血齿衄。舌红不干。神不昏犹可扶行登圊。用犀角地黄汤。间以大黄微下之。后竟愈。又按龚云林治一人。夏月因劳倦。饮食不节。又伤冷冻饮料得疾。医以时证治之不愈。至十日。苦身体沉重。四肢逆冷。自利清谷。引衣自盖。气难布息。懒言语。此脾受寒湿。中气不足之病也。口干但欲水不欲咽。
       早晨身凉而生粟。午后烦躁。不欲去衣。昏昏睡而面赤。隐隐红斑见于皮肤。此表实里虚。
       故内虚则外证随时而变。遂用钱氏白术散加升麻。合本方之干葛、甘草以解其斑。少加白术茯苓以除湿而利小便。人参、藿香、木香以安脾胃。进饮食。两服而斑退身温利止。次服五味异功散、治中汤一二服。五日得平。此仿完颜小将军暑月内伤发斑治法也。
       副枢张息轩伤寒逾月。既下而内热不已。胁及小腹偏左满。肌肉色不变。俚医以为风所中。膏其手摩之。浃旬。其毒循宗筋流入于睾丸。赤肿若匏。刺溃之。而左胁肿痛如故。召吕诊。吕以关及尺中皆滑数而且芤。因告之曰。脉数不时。则生恶疮。关内逢芤则内痈作胁之肿。痈作脓也。下之勿晚。乃用保生膏作丸。衣之以乳香。而用硝黄作汤下之。下脓五升许。明日再圊下余脓。立痊。
       震按此条以伤寒而变肠痈。虽不多见。亦不可不知。观其所告之言。两句出仲景伤寒论两句出高阳生脉诀。因思自明以前。皆用此诀。何近贤之痛诋不堪耶。
       芮子玉病伤寒。乃阴隔阳证。面赤足蜷。躁扰不得眠而下利。论者有主寒主温之不一。
       愈不能决。吕元膺以紫雪匮理中丸进。徐以冰渍甘草干姜汤饮之愈。且告之曰。下利足蜷。
       四逆证也。苟用常法。则上焦之热弥甚。今以紫雪折之。徐引辛甘以温里。此热因寒用也。
       闻者皆叹服。
       震按此为阴盛隔阳。亦曰下寒上热。沧州翁以寒药裹热药。与热药冷服义同。其理精矣然阅各家医案。能识此证者亦不少。至如阴中伏阳。则惟有许学士一案。其治乡人李信道头疼身温烦躁。指末皆冷。胸中满。恶心。六脉沉伏不见。深按至骨则若有力。更两医矣。
       皆不识。止用调气药。许诊之。曰。此阴中伏阳也。仲景法中无此证。世人患此者多。若用药以助之。则为阴所隔绝。不能导引真阳。反生客热。用冷药则所伏真火愈见澌灭。非其治也。须用破散阴气导达真火之药。使水升火降。然后得汗而解矣。乃授破阴丹二百粒。作一服。冷盐汤下。不时烦躁狂热。手足躁扰。其家大惊。许曰。俗所谓换阳也。须臾稍定。略睡。身已得汗。自昏达旦方止。热退而病除矣。今考破阴丹方。乃硫黄、水银等分。熔结成砂。加陈皮、青皮分两减半。各为细末。面糊丸如桐子大。而用至二百丸。非许学士其谁能之。此与阴隔阳用参附者似是而非。从古无人论及。可不谓发仲景之所未发哉。
       孙兆治一人。伤寒五六日。头汗出。自颈以下无汗。手足冷。心下痞闷。大便秘。脉沉紧。或者以为阴结。孙曰。此即仲景所谓半在表。半在里。脉虽沉紧。不得为少阴病也。投以小柴胡汤而愈。盖四肢冷。脉沉紧。似乎少阴。然少阴多自利。不当大便硬。况头者三阳同聚。若三阴经则至胸而还。今有头汗出。似乎阳虚。故曰汗出为阳微。然少阴额上冷汗。
       同为阴毒矣。故曰阴不得有汗。今头汗出。知非少阴也。与小柴胡汤。设不了了者。得屎而解。仲景虽不立方。可知其为大柴胡汤矣。此亦阳症似阴之一种也。
       一道者患伤寒。发热。汗出多。惊悸目眩身战掉。众医有欲发汗者。有作风治者。有欲以冷药解者。延孙兆至。兆曰。太阳经病得汗而不解。若欲解。必复作汗。肾气不足。汗不来。所以心悸目眩身战。遂与真武汤。三服。微汗自出。即解。盖真武汤附子、白术和其肾气。肾气得行。故汗得来。仲景云。尺脉弱者。营气不足。不可发汗。以此知肾气怯则难汗
       震按此二条深得力于仲景。可与许学士媲美。
       滑伯仁治一人。病伤寒。已经汗下。病去而背独恶寒。脉细如线。汤熨不应。伯仁以理中汤加姜、桂、附子大作服。外以荜茇、良姜、吴茱、桂、椒诸品大辛热药为末。姜汁调敷满背。以纸覆之。稍干即易。如是半月。竟平复不寒矣。此治法之变者也。
       震按此以热药外敷。又开一法。
       一人七月内。病发热。多服小柴胡汤。恶寒甚。肉 筋惕。滑伯仁诊之。脉细欲绝。曰此升发太过。多汗亡阳。表虚极而恶寒甚也。肉 筋惕者。里虚极而阳不复也。以真武汤进七八服而愈。
       吴绶治一人。伤寒未经发汗。七八日。经脉动惕。潮热来尤甚。其肉不 。大便秘结不行。小便赤涩。以手按脐旁硬痛。此有燥屎也。用加味大柴胡汤下之而愈。
       又一人伤寒十余日。曾三四次发汗过多。遂变肉 身振摇。筋脉动惕。此汗多气血俱虚故也。用加味人参养营汤二剂而愈。
       又一人汗后。虚烦不得眠。筋惕肉 。内有热。用加味温胆汤而愈。可见虚实不同。岂容执一说以施治。
       震按肉 筋惕四条治法不同。首条载脉。三条不载脉。须看其病因病形之不同。分别得清。故用药恰当。
       朱丹溪治一人。素嗜酒。因暴风寒。衣薄。遂觉倦怠。不思饮食。至夜大发热。遍身疼痛如被杖。微恶寒。天明诊之。六脉浮大。按之豁然。左为甚。因作极虚受风寒治之。人参为君。黄 、白术、归身为臣。苍术、甘草、木通、干葛为佐。使大剂与之。至五帖后。通身汗如雨。凡三易被。得睡。觉来诸证悉除。
       卢兄年四十九岁。自来大便下血。脉沉迟涩。面黄神倦者。二年矣。九月间。因劳倦发热。自服参苏饮二帖。热退。早起小劳遇寒。两手背与面紫黑。昏仆。少时却醒。身大热。
       妄语口干。身痛至不可眠。丹溪脉之。三部不调。微带数。重取虚豁。左手大于右手。以人参二钱半。带节麻黄、黄 各一钱。白术二钱。当归五分。与三五帖。得睡。醒来大汗如雨即安。两日后。再发胁痛咳嗽。若睡时。嗽不作而妄语。且微恶寒。诊其脉似前。而左略带紧。丹溪曰。此体虚再感寒也。仍以前药加半夏、茯苓。至十余帖。再得大汗而安。后身倦不可久坐。不思饮食。用补中益气去凉药。加神曲、半夏、砂仁。五七十帖而安。
       一人五月内。大发热而谵语。肢体不能举。喜冷冻饮料。丹溪诊其脉洪大而数。用黄 、茯苓浓煎如膏。却用凉水调与之。三四服后。病者昏愦如死状。但颜色不改。气息如常。至次早方醒。诸证悉退而安。
       又治一老人。饥寒作劳。患头疼恶寒发热。骨节疼。无汗。妄语时作时止。自服参苏饮取汗。汗大出而热不退。至第四日。诊其脉洪数而左甚。朱曰。此内伤证因饥而胃虚。加以作劳。阳明虽受寒气。不可攻击。当大补其虚。俟胃气充实。必自汗而解。遂以参、 、归术、陈皮、甘草。加附子二片。一昼夜尽五帖。至三日。口稍干。言有次序。诸证虽解。
       热尚未退。乃去附加芍药。又两日。渐思食。颇清爽。间与肉羹。又三日。汗自出。热退。
       脉虽不散。洪数尚存。朱谓此脉洪。当作大论。年高而误汗。以后必有虚证见。又与前药。
       至次日。自言病以来。不更衣十三日矣。今谷道虚坐努责。迸痛如痢状不堪。自欲用大黄物。朱曰。大便非实闭。乃气因误汗而虚。不得充腹。无力可努。仍用前药。间以肉汁粥及苁蓉粥与之。翌日。浓煎椒葱汤浸下体。方大便。诊其脉。仍未敛。此气血仍未复。又与前药。两日小便不通。小腹满闷。但仰卧则点滴而出。朱曰。补药未至。与前方倍加参、 。
       两日小便方利。又服补药半月而安。
       震按此四案。向列于内伤门。以其皆作虚证治也。然外证与伤寒一般。且前二条原因受寒而起。自非明眼。岂敢用参 大补少加表药乎。盖所凭者在脉虚豁耳。后二条脉洪数不虚而亦用补者。一凭于肢体不能举。一凭于老年饥寒作劳致病。其审证精细。非粗人所能及而一用 苓煎膏。凉水调服。一用参、 、归、术佐附子。一周时进五帖。轻重缓急。各臻其妙。至谓脉洪当作大论。可见洪与大原有分别。非通用字义。
       丹溪治一人。年二十。于四月。病发热。脉浮沉皆有不足意。其间得洪数一种。随热进退不时。知非伤寒也。因问必是过饮。酒毒在内。今为房劳。气血虚乏而病作耶。曰。饮烧酒。吃犬肉。近一月矣。遂用补气血药。加干葛以解酒毒。服一帖。微汗。反懈怠。热如故因思是病气血皆虚。不禁葛根之散。乃换枳 子入前药内。一帖而愈。
       震按脉浮沉皆有不足意。大象是虚矣。间见洪数。随热进退不时。此非片刻所能得。故遇疑难证。必须久诊。及一日二三次诊之。斯病无遁情。下条又是问而知之。知其素有下疳疮。则脉之弦数为疮毒矣。诚哉四诊不可缺一也。
       一人素有下疳疮。忽头痛发热自汗。众作伤寒治。反剧。脉弦甚。七至。重取则涩。丹溪曰。此病在厥阴。而与证不对。以小柴胡加龙胆草、黄连。热服。四帖而安。
       陶节庵治一人。伤寒四五日。吐血不止。医以犀角地黄汤、茅花汤。治而反剧。陶切其脉。浮紧而数。曰。若不汗出。邪何由解。进麻黄汤一服。汗出而愈。或曰。仲景言衄家不可汗。亡血家不可汗。而此用麻黄。何也。曰。久衄之家。亡血已多。故不可汗。今缘当汗不汗。热毒蕴结而成吐血。当分其津液。乃愈。故仲景又曰。伤寒脉浮紧。不发汗。因致衄者。麻黄汤主之。盖发其汗。则热越而出。血自止也。
       震按吐血而用麻黄汤。复引经文以申明其故。节庵可为仲景之功臣矣。经文衄字向来只作鼻衄解。不知吐血为内衄。仲景原不凿定鼻衄也。自非节庵。活书都作死书读耳。但麻黄汤虽为太阳经正药。然非其时。非其经。非其人之质足以当之。鲜不为害。请勿轻试。怀抱奇述一医者。素自矜负。秋月感寒。自以麻黄汤二剂饮之。目赤唇焦。裸体罔顾。遂成坏证一药客感冒风寒。用麻黄五钱服之。吐血不止而毙。此二证亦进黄连解毒、犀角地黄汤解救之。终不挽回。大可骇也。
       〔附〕抱奇一友。积劳后感寒发热。医者好用古方。竟以麻黄汤进。目赤血衄。痰中带血。继以小柴胡汤。舌干乏津。怀诊之。脉来虚数无力。乃劳倦而兼阴虚候也。误投热药。
       能不动血而竭其液耶。连进地黄汤三剂。血止。神尚未清。用生脉散加当归、枣仁、茯神、远志。神虽安。舌仍不生津。乃曰。肾主五液。而肺为生化之源。滋阴益气。两不见效。何也。细思之。因悟麻黄性不内守。服之而竟无汗。徒伤其阴。口鼻虽见血。药性终未发泄。
       故津液不行。仍以生脉散加葛根、陈皮引之。遂得微汗。舌果津生。后以归脾汤、六味丸而
       震按天地人为三才。医者咸知讲究。天道幽微。而司天运气。逐岁变迁。人病应之。推测殊难。然夏宜于凉。冬宜于热。到处皆然。人亦共晓。惟地之水土不同。怀氏只就松江地方所见而言。推之嘉苏。亦复如是。若南京人患伤寒。用麻黄者十有二三。若江北人不用麻黄。全然无效。况直隶陕西乎。所以内经有散而寒之。收而温之。同病异治之论也。赵养葵曰。太阳之人。虽冬月身不须绵。口常饮水。色欲无度。大便数日一行。芩、连、栀、柏、硝、黄。恬不知怪。太阴之人。虽暑月不离复衣。饮食稍凉。便觉腹痛泄泻。参、术、姜、桂。时不绝口。此两等人者。各禀阴阳之一偏。又天令地气所不能拘。故立方用药。总贵变通。不独麻黄一味。令人推敲也。
       节庵治一壮年。夏间劳役后食冷物。夜卧遗精。遂发热痞闷。至晚。头额时痛。两足不温。医不知头痛为火热上乘。足冷为脾气不下。误认外感夹阴。而与五积散汗之。则烦躁口干。目赤便秘。明日。便与承气下之。但有黄水。身强如痉。烦躁转剧。腹胀喘急。舌胎黄黑。已六七日矣。诊其脉。六七至而弦劲。急以黄龙汤。下黑物甚多。下后腹胀顿宽。躁热顿减。但夜间仍热。舌胎未尽。更与解毒汤合生脉散加生地。二剂热除。平调月余而安。
       震按此案可使因遗精而认阴证者释其疑。火热上乘。脾气不下二语。亦辨疑证之金针。
       虞天民治一人。四月间。得伤寒证恶寒。发大热而渴。舌上白胎。三日前。身脊百节俱痛。至第四日。惟胁痛而呕。自利。至第六日。虞诊之。左右手皆弦长而沉实。俱数甚。虞曰。此本三阳合病。今太阳已罢。而少阳与阳明仍在。与小柴胡合黄连解毒。服三服。胁痛呕逆皆除。惟热犹甚。九日后。渐加气筑痰响。声如拽锯。出大汗。汗退后。身热愈甚。法当死。视其面上有红色。洁净而无贼邪之气。言语清亮。间有谵语而不甚含糊。虞故不辞而复与治。用凉膈散倍大黄。服二服。视其所下复如前。自利清水。其痰气亦不息。与大承气汤合黄连解毒汤。二服。其所下亦如前。此盖结热不开。而燥屎不来耳。复以二方相间。日三四服。至五帖。始得结屎十数块。痰气渐平。热渐减。至十五日。热退气和而愈。
       震按吴又可温疫论。以承气合白虎。于数日内连服连下。今人多有宗其法以救危病者。
       观花溪此案。先开其端。然愚者奉为快捷方式。卤莽灭裂。亦不少矣。试读仲景阳明少阴篇中。
       急下、可下、微和、更与等义。缓急轻重。法详且密。吴又可连下之法。亦不过仲景法中之一法耳。未可以一法废诸法也。即如许学士治一家而病两人。皆旬日矣。一则身热无汗。大便不通。小便短涩。神昏而睡。诊其脉长大而实。用承气下之而愈。一则阳明自汗。大便不通。小便利。津液少。口干燥。其脉大而虚。作蜜煎导之。下燥粪得溏利而解。其家曰。皆阳明不通。何以治之异。许曰。二证虽相似。然自汗小便利者。不可荡涤五脏。为无津液也。然则伤寒脉证大同小异之间。即宜分别斟酌。奈何以温疫论为快捷方式哉。
       一人年四十五。正月间。路途跋涉劳倦。发热。身体略痛而头不痛。自以为外感。而用九味羌活汤三帖。汗出热不退。前后又服小柴胡汤五六帖。热愈甚。经八日。延虞诊视。至卧榻前。见煎成汤饮一盏在案。问之。乃大承气汤。将欲饮。切其脉。右三部浮洪。略弦而无力。左三部略小。亦浮软不足。虞曰。汝几自杀。此内伤虚证。服此药大下。必死。伊芳曰我平生元气颇实。素无虚损证。明是外感无疑也。虞曰。将欲作阳明内实治而下之欤。脉既不沉实。又无舌干潮热谵语等证。将欲作太阳表实治而汗之欤。脉虽浮洪而且虚。又无头痛脊强等证。今经八日。非表非里。汝欲作何经治之乎。伊芳无以答。乃用补中益气汤加附子大剂与之。是夜连进二服。天明往诊。脉略平和。伊芳犹疑属前效。欲易外感退热之药。虞曰。前药再饮二服。不效当罪我。又如前二服。脉证俱减半。伊芳始曰。我几误矣。去附子。再煎二帖与之。热退气和而愈。但体犹困倦如前。服前药二十余帖。始得强健。
       震按此案与前案迥然不同。同一汗后热愈甚。同一凉解热不退。彼则连用寒下。此则连用温补。合观之自益人神智。而此案非表非里之论。尤足为辨证之准绳。
       郭雍治一人。盛年恃健不善养。过饮冷酒食肉。兼感冒。初病即身凉自利。手足厥逆。额上冷汗不止。遍身痛。呻吟不绝。偃卧不能转侧。却不昏愦。亦不恍惚。郭曰。病患甚静并不昏妄。其自汗自利。四肢逆冷。身重不能起。身痛如被杖。皆为阴证无疑。令服四逆汤。灸关元及三阴交。未应。加服丸炼金液丹。利厥汗皆少止。若药艾稍缓。则诸证复出。如此进退者凡三日夜。阳气虽复。证复如太阳病。未敢服药。静以待汗。二三日复大烦躁。饮水。次则谵语斑出。热甚。无可奈何。乃与调胃承气汤。得利。大汗而解。阴阳反复有如
       震按此案与前二案又复不同。阴阳反复如此。诚不可一途而取。
       薛院使已治一人。年七十九。仲冬将出行。少外家入房。致头痛发热。眩晕喘急。痰涎壅盛。小便烦数。口干引饮。遍舌生刺。缩敛如荔枝然。下唇黑裂。面目俱赤。烦躁不寝。或时喉间如烟火上冲。急饮凉茶少解。已滨于死。脉洪大而无伦。且有力。扪其身烙手。此肾经虚火游行于外。投以十全大补合六味地黄汤、生脉散。再加附子。服一剂。熟寝良久。脉证各减三四。再与八味丸服之。诸证悉退。后忌冷物而痊。
       震按少外家入房。病者之隐事。头痛发热。必自疑感冒外邪。观其口渴舌刺等证。及脉洪大有力。医者必以温疫论伤寒直格一致思矣。白虎泻心。死复何疑。此惟张景岳可与谈心。
       张景岳曰。余在燕都。治一王生。患阴虚伤寒。年出三旬。而舌黑之甚。其芒刺干裂。焦黑如炭。身热便结。大渴喜冷。而脉则无力。神则昏沉。群医谓阳证阴脉。必死无疑。余察其形气未脱。遂以甘温壮水等药。大剂进之以救其本。仍间用凉水以滋其标。盖水为天一之精。凉能解热。甘可助阴。非若苦寒伤气者之比。故于津液干燥。阴虚便结。而热渴火盛之证。亦所不忌。由是水药并进。前后凡用人参、熟地辈各一二斤。附子、肉桂各数两。冷水亦一二斗。然后诸证渐退。饮食渐进。神气俱复矣。但察其舌黑则分毫不减。余甚疑之。莫得其解。再后数日。忽舌上脱一黑壳。而内则新肉灿然。始知其肤腠焦枯。死而复活。使非大为滋补。安望再生。若此一证。特举其甚者纪之。此外凡舌黑用补而得以保全者。盖不可枚举矣。所以凡诊伤寒者。当以舌色辨表里。以舌色辨寒热。皆不可不知也。若以舌色辨虚实。则不能无误。盖实固能黑。以火盛而焦也。虚亦能黑。以水亏而枯也。若以舌黄舌黑悉认为实热。则阴虚之证。万无一生矣。
       杨乘六治吴长人。于三月初。身大热。口大渴。唇焦裂。目赤色。两颧娇红。语妄神昏手冷过肘。足冷过膝。其舌黑滑而胖。其脉洪大而空。一医欲用白虎。杨曰。身虽壮热如烙。而不离覆盖。口虽大渴引饮。而不耐寒凉。面色虽红却娇嫩。而游移不定。舌胎虽黑。却浮胖而滋润不枯。如果属白虎。则更未有四肢厥冷而上过乎肘下过乎膝。六脉洪大。而浮取无伦。沉取无根者也。此为格阳戴阳。若用白虎。必立毙矣。遂以大剂八味加人参。浓煎数碗。冷冻饮料。诸证乃退。继以理中加附子。六君加归、芍。各数剂调理而愈。
       又治归安医者张学海。疲于临证。微寒壮热。头痛昏沉。服发散药数剂。目直耳聋。口渴便闭。改用泻火解毒等剂。热势尤炽。油汗如珠。谵语撮空。恶候悉具。云峰观之。其脉洪大躁疾而空。其舌干燥焦黄而胖。杨曰。证有真假凭诸脉。脉有真假凭诸舌。果系实证。则脉必洪大躁疾而重按愈有力者也。果系实火。则舌必干燥焦黄而敛束且坚卓者也。岂有重按全无脉者。而尚得谓之实证。满舌俱胖壮者。而尚得谓之实火哉。用养营汤。参、附各三钱。服后得睡。热退。舌变红润而愈。
       震按杨氏谓阴亏而干燥。其舌必坚敛。火旺而焦黑。其舌必苍老。万无干燥焦黑。属阴虚火旺。而舌见胖嫩者。说亦奇矣。实未曾试。不敢轻信。
       李士材治韩茂远。伤寒九日以来。口不能言。目不能视。体不能动。四肢俱冷。皆曰阴证。士材诊之。六脉皆无。以手按腹。两手护之。眉皱作楚。按其趺阳。大而有力。乃知有燥屎也。与大承气汤。得燥屎六七枚。口能言。体能动矣。故按手不及足者。何以救此垂绝之证耶。
       震按六脉无而诊趺阳。鉴于仲景之自叙。读书诚有用也。
       王月怀伤寒至五日。下利不止。懊 腹胀。诸药不效。有以山药茯苓与之。虑其泻脱也士材诊之。六脉沉数。按其脐则痛。此协热自利。中有结粪。小承气倍大黄服之。果得结粪数枚。利遂止。懊 遂安。
       儒者吴君明。伤寒六日。谵语狂笑。头痛有汗。大便不通。小便自利。众议承气汤下之士材诊其脉浮而大。因思仲景曰。伤寒不大便六七日。头痛有热。小便清者。知不在里。仍在表也。方今仲冬。宜与桂枝汤。众皆咋舌。以谵狂为阳盛。桂枝入口必毙矣。李曰。汗多神昏。故发谵妄。虽不大便。腹无所苦。和其荣卫。必自愈耳。遂违众用之。及夜而笑语皆止。明日大便自通。故病变多端。不可胶执。向使狐疑而用下药。其可活乎。
       震按自利而用承气汤。谵语而用桂枝汤。仲景集中原有此法。只要认得真耳。
       卢子由治梁秀才。于三月间。作文受寒。服发散药十余帖。热盛汗多。蒸蒸如云雾。高一二尺。湿透衣被。日易十数番。十四日昏不识人。舌短眼瞀。脉浮大无伦。乃先以温粉身。使汗孔收敛。次用人参五钱。生附三钱。煎服。便能识人。惟言语谵妄。七日始苏。有客问曰。浮表脉也。热盛神昏。舌短眼瞀。邪盛也。何竟以温补收功。子由曰。凡治病先求其本。不可泥其形证。如寒水为邪。必然心火受病。此病原从思虑受寒。政为心火不及。而受水侮。是谓之本。况多行发散。重虚其心。心液既已散漫。精神便无主宰。故用黑附顺从水色。而横助火力。人参转回阳气。而保定精神。然非先固其外。则内无旋理。此予治法先后之旨也。
       震按思虑受寒。为心火不及而寒水侮之。议论颇新奇。治法却平正。至谓黑附形从水而性助火。说反陈腐矣。
       缪仲淳治铨部章衡阳。患热病。头痛壮热。渴甚且呕。鼻干燥不得眠。其脉洪大而实。一医曰。阳明症也。当用葛根汤。仲淳曰。阳明之药。表剂有二。一为葛根汤。一为白虎汤不呕吐而解表。用葛根汤。今吐甚。是阳明之气逆升也。葛根升散。用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲淳曰。虏荆非六十万人不可。李信二十万则奔还矣。别后进药。天明遂瘥。
       一仆受寒发热。头痛如裂。两目俱痛。浑身骨节痛。下部尤甚。状如刀割不可忍。口渴甚。大便日去一次。胸膈饱胀。不得眠。已待毙矣。仲淳曰。此太阳阳明病也。贫人素多作劳。故下体疼痛尤甚。以石膏一两五钱。麦冬八钱。知母三钱。干葛三钱。竹叶一百片。解阳明之热。羌活二钱五分。去太阳之邪。大栝蒌实半个。枳、桔各一钱。疏利胸膈之留邪。
       王肯堂治太史余云衢。向来形气充壮。饮啖兼人。忽于六月患热病。肢体不甚热。而间扬掷手足。如躁扰状。昏愦不知人事。时发一二语不可了。而非谵也。脉微细欲绝。有谓是阴证宜温者。有谓当下者。皆取决于王。王曰。若阳病见阴脉。在法为不治。然素禀如此。又值酷暑外烁。酒炙内炎。宜狂热如焚。脉洪数有力。而此何为者。岂热气怫郁不得伸而然耶。且不大便七日矣。姑以大柴胡汤下之。时大黄止用二钱。又熟煎。而太医王雷庵力争以为太少。金坛曰。如此脉证。岂宜峻下。待其不应。加重可也。及服药。大便即行。脉已出手足温矣。继以黄连解毒汤。数服而平。此即刘河间伤寒直格所谓蓄热内甚。而脉道不利反致脉沉细欲绝者。通宜解毒合承气下之。俗医不知。认为阴寒。多致危殆者是也。
       震按以上三条。治法渐与今人相近。盖世运风气使然。原不必过为好奇也。
       喻嘉言治徐国珍。伤寒六七日。身寒目赤。索水到前。复置不饮。异常大躁。门牖洞启身卧地上。展转不快。更求入井。一医急治承气将服。喻诊其脉。洪大无伦。重按无力。乃曰。是为阳虚欲脱。外显假热。内有真寒。观其得水不欲咽。而尚可咽大黄、芒硝乎。天气燠蒸。必有大雨。此证顷刻一身大汗。不可救矣。即以附子、干姜各五钱。人参三钱。甘草二钱。煎成冷服。服后寒战戛齿有声。以重绵和头覆之。缩手不肯与诊。阳微之状始着再与前药一剂。微汗。热退而安。
       震按此条脉大无伦。重按无力。与李士材治吴文哉案同。较之金坛之案何以别之。须看王案脉微细欲绝。喻李二案脉浮大沉小也。喻案有漱水不欲咽一证可据。王案则壮盛人病于暑月醉饱之后可疑也。若薛院使案脉大无伦且有力。舌刺唇黑。频饮凉茶。全似阳证阳脉。其可据者。高年御女。气喘溺频也。
       〔附〕葛可久治一士人。得伤寒病。不得汗。比葛往视。则发狂循河而走。葛就 置水中。良久乃出之。裹以重绵。得汗解。又类编载婺源程元章。夫妇皆嗜鳖。一婢奉命屠一大者。睹其伸缩颤悸。为之不忍。解缚纵入后池。池广且深。夫妇怒甚。杖婢数十。经二年。婢患热病。发狂奔躁。不纳粥饮。体倦昏愦。家人谓不可疗。舁置池上茅亭。半夜后。忽觉心下开豁。四肢清快。惟身上皆是湿泥草。复静伺之。见巨鳖自池出。衔水藻浮萍。遍覆其体。因得外凉内爽也。天明霍然。入室详述其事。程夫妇感动。不复食鳖。洪作霖梦弼言。热证之极。猝未可解者。汲新井水浸青布互熨之为妙。不谓水族细微。亦能知此。此放生之
       震按此二则全似小说。然亦可以增益见识。使知道理无穷。切勿执泥也。但 置水中。终属荒唐。设遇欲求入井之徐国珍。不竟杀之乎。
       喻嘉言治陆平叔。平素体虚气怯。面色痿黄。药宜温补。不宜寒凉。秋月偶患三疟。孟冬复受外寒。遂寒热频作。医者以为疟后虚邪。不知其为新受实邪也。投以参术补剂。转致奄奄一息。迁延两月。昏昏嘿嘿。家已治木。漫延西昌诊之。脉弦浮大而短气。鼻干不得汗嗜卧。一身及面目悉黄。与阳明中风条。过经二十余日不解。悉同此例。但未至于不尿腹满加哕耳。西昌以为脉未大坏。九分可治。但筋脉牵掣不停。只恐手足痿废。吾今用法。治则兼治。然仲景止有大柴胡汤。两解表里之法。而无治痿之法。因以防风通圣散成方。减白术。取荆、防、麻、薄、桔梗为表药。硝、黄、芩、翘、栀、膏、滑石为里药。原与大柴胡之制相仿。内有芎、归、芍药。正可领诸药深入血分而通经脉。减白术者。以前既用之贻误不可再误耳。当晚连服二剂。第一剂即觉相安。第二剂大便始通。少顷睡去。体间津津有汗。次早再诊。筋脉不为牵掣。但阳明胃脉。洪大反加。随用大剂白虎汤。加柴胡、花粉、芩、柏、连翘、栀子一派苦寒。连进十余剂。其舌始不向唇外吮咂。神识始渐清。粥饮始渐加。经半月。始起坐于床。经一月。始散步于地。略一过啖。即腹痛便泄。俨似虚证。西昌全不反顾。但于行滞药中。加用柴胡、桂枝升散余邪。不使下溜而变痢以取惫。然后改用萎蕤、二冬。略和胃气。间用人参。不过五分。缘此证所受外邪。不在太阳而在阳明。故不但不恶寒。且并无传经之壮热。有时略显潮热。又与内伤发热相仿。误用参术补之。邪无出路久久遂与元气混合为一。所以神识昏嘿。又阳明者十二经脉之长。能束筋骨而利机关。阳明不治。故筋脉失养而动惕不宁耳。外邪锢于阳明。则其土为火燔之焦土。灰砂之燥土矣。非藉北方之水。何以润泽枯槁。故初用苦寒。继用甘寒。正如灵雨 。方得复其稼穑之恒
       震按此案其审察病机。如武侯用兵。纶巾挥扇。其发明道理。如深公说法。顽石点头。真名医佳案也。原文甚长。僭为节录。
       〔附外感过汗禁食变证〕喻嘉言告门人曰。尝治一孕妇伤寒。表汗过后。忽唤婢作伸冤之声。知其扰动阳气。急迫无奈。令进参汤。不可捷得。遂以白术三两。熬浓汁一碗与服。实时安妥。况人参之力。百倍白术耶。
       崇明蒋中尊。病伤寒。临危。求肉汁淘饭半碗。食毕大叫一声而逝。人以问西昌。答曰向见其满面油光。知其神采外扬。非永寿之人也。且以比顽体虚。宵征海面。其病纯是内伤。而外感不过受雾露之气耳。雾露之邪。其中人也。但入气厘清道。原不传经。故非发表攻里所能驱。惟倍元气。浓谷气。则邪不驱而自出。设以其头晕发热。认为太阳证误表其汗则内伤转增。而危殆必至矣。且内伤之人。一饱一饥。早已生患。又误认伤寒而绝其食。
       已虚益虚。致腹中馁惫。求救于食。食入大叫一声者。肠断而死也。如饥民仆地即死。气从中断。不相续耳。设果邪重。外邪与正交争。当先昏惑不省矣。故临危索饭之时。不以饭进而以独参汤。尚可救之。
       震按今人一有寒热。辄吃山楂麦芽汤。甚至服内消丸。即备急丸也。攻伤其胃。外邪乘虚内入。致病变剧。不知食不为害。以邪为害。不解其邪。专消其食。谬矣。盲师治发热。不问外感内伤。一概禁绝饮食。尤为大谬。外感未传阳明。仍宜进食。如桂枝汤啜热稀粥以助汗是也。已传阳明。自不欲食。然少进热稀粥。亦无碍。若内伤证。始终不可禁食。禁食而又加克伐。无不殆矣。蒋中尊其前车之鉴欤。慎柔和尚治薛理还仆。远行忍饥。又相殴脱力。时五月初。遂发热谵语。服过补中益气及五苓数剂。不效。慎柔诊之。六脉俱无。乍有则甚细。其外证则面赤谵语口碎。一医曰。阳病见阴脉。证在死例。慎柔曰。当以阳虚从脉舍证治之。用附子理中汤。冷服二帖。脉稍见。四帖则脉有神而口碎愈矣。六帖则脉如常。但谵语未已。慎柔曰。脉气已完复而谵语不休者。胃有燥粪。以猪胆汁导之。果下燥结。谵语遂平。
       张路玉治范求先。患伤寒恶寒三日不止。已服过发散药二剂。至第七日躁扰不宁。六脉不至。手足厥逆。张诊之。独左寸厥厥动摇。知是欲作战汗之候。令勿服药。但与热姜汤助其作汗。若误服药。必热不止。果如其言而愈。
       震按慎柔案与海藏治侯辅之同一例。与金坛治余云衢大相反。必须细玩体贴。因忆准绳叙丹溪诸案而志之曰。卢兄汗后。再发热妄言。吕仲修汗后热不退。亦妄言。陶明节热退后不识人。言谬妄。皆用参、 、术、归、附子等补剂而愈。信哉。谵语属虚者十居八九。今观此案以温补得口碎愈。脉如常而谵语不休。仍责之胃有燥矢。与伤寒论中证象阳旦篇末云。以承气汤微溏则止其谵语大旨相同。是虚寒证之谵语。与不因虚寒而谵语。其辨诚难矣汇而计之。盖有三路焉。一系邪传阳明。热邪与燥矢抟结而谵语。三承气、承气合白虎之一路也。一系内是虚寒。外象实热而谵语。丹溪所治、金坛所述之一路也。一系病本虚寒。恰挟宿食。因身热 为燥矢而谵语。此案及阳旦证之一路也。医者孰有燃犀之照乎。投药一差。死生反掌。故伤寒及温热病。均为大病。有今日许以无害。明日忽然溘逝者。有操券断其必死。淹延竟得全生者。不比风痨臌膈。病虽危笃。尚可从容商其缓急。所以仲景自序云若能寻予所集。思过半矣。明示天下后世以伤寒难治。伤寒论难读也。苟非难读。何待寻乎。张案亦六脉不至。病情又别难乎。难乎可不寻乎。
       震按伤寒为大病。治法为最繁。言之不胜言也。必熟读仲景书。再遍读后贤诸书。临证方有把握。仲景书为叔和编次。或有差误。而聊摄注解。殊觉稳当。续注者张卿子、王三阳唐不严、沈亮宸、张兼善、张隐庵、林北海诸人。总不越其范围。自方程喻三家。各以己意布置。而仲景原文。从此遂无定局。三注互有短长。大约程不及方。方不及喻。然喻注太阳经分三大纲。以误汗误下结胸蓄血发黄等证分隶两门。似乎界限井然。谁知以之治病。全用不着。盖病初起时。必将营卫分别。过半月后。殊难追溯。何以指其此由中风传变。此由伤寒传变。此由风寒两伤传变哉。传变之证。虚实寒热。犹恐模糊。又要恰合三纲。此能言而不能行者也。魏柏乡、周禹载、沈自南等俱宗之。亦徒悦服于空言。而未尝以之试验耳。
       卢子由疏钞金 。不派三纲。添出气化、形层、标本、四大等说。愈觉支离。愈入迷网。其脏结诸案。几如牛鬼蛇神。柯韵伯将两家并讥。不亦宜乎。韵伯伤寒论翼。固属出奇高论。所谓读书具只眼。不蹈前人窠臼者。微嫌其论六经尽翻前案。欲立异以惊人。究属纸上谈兵也。从来注伤寒论者。俱是顺文注释。若遇不可通处。或敷衍混过。或穿凿文饰。既不明道理之是非。何以为临证之运用。惟程扶生经注。颇明白易晓。然亦不敢直指原文之差误。至柯氏来苏集。始放胆删改。虽觉僭妄。颇堪嘉惠后学。而以方名编次。又是一局。徐灵胎伤寒类方。实宗其式。简洁明净。以少许胜人多许。较之程郊倩之繁词。一可当百。沈尧封伤寒论。亦以少胜多者。用六气为提纲。将平脉辨脉。编入其中。别开生面。其论大青龙汤。发前人所未发。一洗风寒两伤营卫之陋说。左传云。拔戟自成一队。此书似之。而删改本文非其志也。予细绎柯氏删改处。万不及钦定医宗金鉴伤寒论之精当。先刊仲景原文。另立正误存疑二篇。应改者注小字于旁。可删者摘诸条于后。是非判然。智愚皆晓。真苦海之慈航。昏衢之巨烛也。江西舒诏伤寒集注。大半斥为伪撰。并取数方。痛加诋毁。别拟方以换之。此亦救世婆心。特未免于狂妄。以视汪琥将阴阳二候分为二编。各补后贤之方。其意均欲使初学人。不泥古方以害人。而汪犹拘谨。舒则放纵矣。此外注家尚多。如钱氏溯源集。陈明伯集注。尚有发明处。其余碌碌因人。殊不足道。兹举夫各立格局。各竖议论者。叙述于右。以便同志之诵习焉。要之读书与治病。时合时离。古法与今方。有因有革。善读书斯善治病。非读死书之谓也。用古法须用今方。非执板方之谓也。专读仲景书。不读后贤书。譬之井田封建。周礼周官。不可以治汉唐之天下也。仅读后贤书。不读仲景书。譬之五言七律。昆体宫词。不可以代三百之雅颂也。故吴绶蕴要。节庵六书。王宇泰伤寒准绳。张路玉伤寒绪论。俱有裨于后人。即有功于仲景。学人诚能以所引诸书。广为探索。则所选诸案。皆堪尚友矣。
       劳复、食复、女劳复、阴阳易
       许学士云。记有人伤寒得汗。病退数日。忽身热自汗。脉弦数。心不得宁。真劳复也。予诊之。曰。劳心之所致。神之所舍。未复其初。而又劳伤其神。营卫失度。当补脾以解其劳。庶几得愈。授以补脾汤合入小柴胡。或者难曰。虚则补其母。今补其子。何也。予曰。子不知虚劳之异乎。难经曰。虚则补其母。实则泻其子。此虚当补母。人所共知也。千金曰心劳甚者。补脾气以益之。脾王则感之于心矣。此劳则当补子。人所未闻也。盖母。生我者也。子。继我而助我者也。方治其虚。则补其生我者。与锦囊所谓本骸得气。遗体受荫同义。方治其劳。则补其助我者。与荀子言未有子富而父贫同义。此治虚与劳所以异也。
       滑伯仁治潘子庸。得感冒证已汗而愈。数日。复大发热恶寒。头痛眩晕。呕吐却食。烦满。咳而多汗。滑诊其脉。两手皆浮而紧。在仲景法。劳复证浮以汗解。沉以下解。为作麻黄葛根汤。三进。更汗。旋调理数日愈。其时众医以病后虚惫。且图温补。伯仁曰。法当如是。因违众用之。
       王海藏治李良佐子病太阳证。尺寸脉俱浮数。按之无力。谓其内阴虚。与神术加干姜汤愈后再病。海藏视之。见神不舒。垂头不欲语。疑其有房过。问之犯房过乎。必头重目暗曰然。因与大建中三四服。外阳内收。脉反沉小。始见阴候。又与已寒加芍药茴香等丸五六服。三日内。约服六七百丸。脉复生。又用大建中接之。大汗作而解。
       侯国华病伤寒四五日。身微斑。渴饮。海藏诊之。沉弦欲绝。厥阴脉也。服温药数日。不已。又以姜附等药。阳回脉生。因渴。私饮水一杯。脉复退。但头不举。目不开。问之则犯阴易。若只与烧 散。恐寒而不济。遂煎吴茱萸汤一大碗。调烧 散。连进二服。作大汗两昼夜而愈。
       张路玉治冯茂之。夏月阴阳易。而腰痛少腹急。烦躁谵妄。舌色青紫。而中有黄胎肿裂虽渴欲冷冻饮料。而舌却不甚干。心下按之硬痛。嗳而失气。此挟宿食也。所可虑者。六脉虚大。而两尺则弦。按之皆无根耳。遂以逍遥汤加大黄一剂。下黑秽甚多。下后诸证悉除。但少腹微冷作痛。又与烧 散一服。煎五苓散送下而安。
       〔附〕范汪方云。故督邮顾子献。得病已瘥未健。诣华 视脉。 曰。虽瘥。尚虚。未平复。阳气不足。勿为劳事也。诸劳尚可。女劳即死。当吐舌数寸。献妇闻其瘥。从百余里来省之。住数宿。因与交接。一二日死。巢氏病源论曰。妇人伤寒虽瘥。未满百日。气血骨髓未牢实。而合阴阳。当时虽未觉恶。经日则令百节解离。经络缓弱。气血虚。骨髓空。恍恍吸吸。起居仰人。饮食如故。是其证也。丈夫亦然。
       千金方云。妇人温病虽瘥。未平复。血脉未和。尚有热毒。而与之交接得病者。为阴阳易。医者张苗。说有婢得病瘥后数日。有六人奸之。皆死。
       震按学士撄宁二案。均为劳复而有虚实之不同。海藏二案皆女劳复。而次案云犯阴易则误。合观张路玉案亦有寒热之不同。夫阴阳易女劳复。因虽同而病则异易者。以不病之人易其人之病。不过余邪乘虚而入。故烧 散导其邪使从来路而去也。复者病方瘥。人尚虚。女劳则虚而益虚。病乃重发。故多死也。若现虚寒之象。犹可以大剂参附挽回之。若现实象热与虚热象。补阳则势不相合。养阴又迫不及待。奚自求生。至如巢氏所云。乃女劳伤。非女劳复也。势颇缓矣。张苗之婢。不死于奸之者。而奸之者皆死。是天道恶淫。又出于医理之