金匮要略浅注-卷三-肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

       问曰。热在上焦者。（因热病咳。）因咳（而）为肺痿。肺痿之病。从何得之。师曰、或从汗出。或从呕吐。或从消渴。小便利数。或从便难。又被快药下利。重亡津液。（肺虚且热。）故得之。曰、寸口脉数。（数则为热。热宜口干。乃）其人咳。口中反有浊唾涎沫者何。师曰。（肺病则津液不能布化。停贮胸中。得热煎熬。变为涎沫。侵肺作咳。唾之不已。故干者自干。唾者自唾。愈唾愈干。所以成）为肺痿之病。若口中（不吐浊唾涎沫。而火热之毒上攻。但）辟辟（作空响而发）燥。咳（声上下触动其痈。）即胸中隐隐（作）痛。脉反滑数。此为肺痈。咳唾脓血。（肺痈之所以别乎肺痿如此。然二证皆属于热。故其脉皆数。须知）脉数（而）虚者为肺痿。（脉）数（而）实者为肺痈。（实即滑也。此肺痿肺痈之辨也。）
       此言肺痿肺痈。一出于热。但有虚实之分。痿者。萎也。如草木之萎而不荣。为津涸而肺焦也。痈者。壅也。如土之壅而不通。为热聚而肺溃也。 肺痿。口中反有浊唾涎沫。肺痈。则口中辟辟燥。二证似当以此分别。然此下肺痈条。亦云其人咳。咽燥不渴。多唾浊涎。则肺痿肺痈二证多同。惟胸中痛。脉数滑。唾脓血。则肺痈所独也。然又有可疑者。此言肺痈脉滑。滑者实也。下条又言脉微而数。何其相反乃尔乎。而不知滑数者。已成而邪盛。微数者。初起而火伏。二说相为表里也。
       问曰。（肺痈之）病（必）咳逆。（方其未见痈时而）脉之。何以知此为肺痈。当有脓血。（往往于既）吐之（后）则死。其脉何类。师曰。（肺痈既成则数滑。当其未成之初。第见）寸口脉微而数。（盖风脉多浮。而此为热伏于肺。风一入则留恋于内。其形不显。微者显之对也。故）微则为风。（热为病根。其）数（脉）则为（见出本来之）热。微（为风。风性散涣。）则汗出。数（为热。内热而外）则（反）恶寒。风中于卫。呼气不入。（气得风而浮。利出而难入也。）热过于营。吸而不出。（血得热而壅。气亦为之不伸也。是）风伤（卫尚属）皮毛。（从卫过营。则）热伤血脉。（夫皮毛者。肺之合也。）风（从卫入营。而）舍于肺。其人则咳。（肺热而壅。故）口干喘满。（热在血中。故）咽燥不渴。（热逼肺中之津液而上行。故）多唾浊沫。（热盛于里。而反格寒于外。故）时时振寒。（由是）热之所过。血为之凝滞。蓄结（肺叶之间。而为）痈脓。吐如米粥。始萌（尚亦）可救。（至浸淫不已。肺腐）脓成则死。
       此原肺痈之由。为风热蓄结不解也。
       （上气证。有正气夺与邪气实之不同。如）上气。面浮肿。（摇）肩（出）息。（气但升而无降矣。又按）其脉浮大。（是元阳之根已拔。）不治又加下利。（则阳脱于上。阴脱于下。阴阳离决。其证）尤甚。上气喘而躁者。（其喘为风之扇。躁为风之烦。）此为肺胀。（其逆上之涎沫。将）欲（乘风势而）作风水。（但令）发其汗（风从汗解。）则（水无风战。自然就下而）愈。
       此另提出上气。分二小节。因别虚实以定生死也。前人谓肺痈由风。风性上行而上气。其实不必拘泥。肺痿肺痈。咳嗽上气。师合为一篇。大有深意。合之可也。分之亦可也。
       肺（不用而）痿。（其饮食游溢之精气。不能散布诸经。而但上溢于口。则时）吐涎沫。（且邪气之来顺）而不咳者。（痿则冥顽而不灵也。）其人（以涎沫多。而）不（觉其）渴。（未溺时。）必（自）遗尿。（溺时）小便（短而频）数。所以然者。以上（焦气）虚不能制（约）下（焦之阴水）故也。此为肺中冷。（盖肺痿皆由于热。何以忽言其冷。然冷与寒迥别。谓得气则热。不得气则冷。实时俗冷淡冷落之说也。肺为气主。气虚不能自持于上。则头）必眩。（气虚不能统摄于中。则口）多涎唾。（宜）甘草干姜汤以温之。（经云。肺喜温而恶寒。又云。肺喜润而恶燥。可知温则润。寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳。大补肺气。气之所至。津亦至焉。若草木之得雨露。而痿者挺矣。）若服（此）汤（而反）渴者。属消渴。（又当按法而治之。不在此例也。）
       此申言肺痿证多由肺冷。而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒。故注解皆误。
       甘草干姜汤方
       甘草（四两炙） 干姜（二两炮）
       上 咀。以水三升。煮取一升五合。去滓。分温再服。
       （上气有咳与不咳之分。不咳者止是风邪上逆。咳者内有水气。外有风邪也。若）咳而上气。（水与气相触。声在）喉中（连连不绝。作）水鸡声。（以）射干麻黄汤主之。
       此言咳而上气。而出一散邪下水之方也。
       徐忠可云、凡咳之上气者。皆有邪也。其喉中水鸡声。乃痰为火所吸不得下。然火乃风所生。水从风战而作声耳。夫水为润下之物。何以逆上作声。余见近来拔火罐者。以火入瓶。罨人患处。立将内寒吸起甚力。始悟火性上行。火聚于上。气吸于下。势不容己。上气水声。亦是此理。此非泻肺邪。何以愈之。故治此以射干为上。白前次之。能开结下水也。
       射干麻黄汤方
       射干（三两） 麻黄 生姜（各四两） 细辛 紫菀 款冬花（各三两） 大枣（七枚） 半夏（半升） 五味子（半升）
       上九味。以水一斗二升。先煮麻黄两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。分温再服。
       咳逆上气。时时吐（痰而胶）浊。但坐不得眠。（视水鸡声而更甚。急宜开其壅闭。涤其污垢。以）皂荚丸主之。
       此承上节而言咳而吐浊。坐而不眠之剧证。而出一权宜暂用之方也。
       皂荚丸方
       皂荚（八两刮去皮酥炙）
       上一味末之。蜜丸梧子大。以枣膏和汤服三丸。日三。夜一服。
       （上气不咳。上既言之矣。咳而上气。亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气。病虽未甚。而在表在里。不可以不辨。若）咳而脉浮者。（为风寒病之在外也。风寒宜表散。以）浓朴麻黄汤主之。咳而脉沉者。（为痰饮病之里也。痰饮宜荡涤。以）泽漆汤主之。
       此言咳而不上气者。不详见证。但以脉之浮沉。而异其治也。
       徐忠可曰、咳而脉浮。则表邪居多。但此非在经之表。乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂芍草三味。而加浓朴以下气。石膏以清热。小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉。则里邪居多。但此非在腹之里。乃邪在肺家荣分之里也。故君泽漆降肺气。补肾气。以充腑气。且邪在荣。泽漆兼能调荣也。紫菀能保肺。白前能开结。桂枝能行阳散邪。故以为佐。若余药。即小柴胡去柴胡大枣。和解其上气而已。（按。泽漆壮肾阴充腑气。非用之破血行水也。）
       浓朴麻黄汤方
       浓朴（五两） 麻黄（四两） 石膏（如鸡子大） 杏仁（半升） 半夏（半升）干姜 细辛（各二两） 小麦（一升） 五味（半升）
       上九味。以水一斗二升。先煮小麦熟。去滓。纳诸药。煮取三升。温服一升。日三服。
       泽漆汤方
       半夏（半升） 紫参（一本作紫菀） 生姜 白前（各五两） 甘草 黄芩 人参桂枝（各三两） 泽漆（三升中以东流水五斗煮取一斗五升）
       上九味。 咀。内泽漆汤中。煮取五升。温服五合。至夜尽。
       （上气不咳。上言正为邪夺者不治。邪盛而正不虚者。宜发汗矣。然此特为外邪而言也。更有虚火烁金。与风邪挟饮而上逆者。绝不相类。当另分其名曰火逆。）火逆上气。（无咳逆吐痰水鸡声等证。但觉）咽喉（若有物相碍。而）不（爽）利。（法宜）止逆下气。（以）麦门冬汤主之。
       此言火逆证而出其方也。此证绝无外邪。亦无咳嗽。故用人参。否则人参必不可姑试也。
       麦门冬汤方
       麦门冬（七升） 半夏（一升） 人参 甘草（各二两） 粳米（三合） 大枣（十二枚）
       上六味。以水一斗二升。煮取六升。温服一升。日三。夜一服。
       肺痈。（在将成未成之初。邪气尽壅于肺。）喘不得卧。（以）葶苈大枣泻肺汤主之。
       此言肺痈始萌。病势渐进。当以此方、乘其未集而击之也。
       葶苈大枣泻肺汤方
       葶苈（熬令黄色捣丸如弹子大） 大枣（十二枚）
       上先以水三升。煮枣取二升。去枣。内葶苈。煮取一升。顿服。
       （肺痈已成。上已详言其证矣。今且撮举其要。而出其方。）咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。（此）为肺痈。（但肺痈未成脓。实邪也。故以葶苈之逐邪主之。今既成脓。则为虚邪。当以）桔梗汤（之解肺毒排痈脓）主之。
       尤在泾云、此条见证。具如前第二条所云。乃肺痈之的证也。此病为风热所壅。故以桔梗开之。热聚则成毒。故以甘草解之。而甘倍于苦。其力似乎太缓。意者痈脓已成。正伤毒溃之时。有非峻剂所可排击者。故药不嫌轻耳。
       桔梗汤方
       桔梗（一两） 甘草（二两）
       上以水三升。煮取一升。分温再服。则吐脓血也。
       （咳而上气。上既详其证矣。又有外邪内饮。填塞肺中而为胀者。自当另看）咳而上气。此（病何以知其）为肺胀。（盖以）其人（大）喘。目（突）如脱（之）状。（诊其）脉浮（则知其风邪。若浮而且）大者。（则知其风火挟水饮而乘于肺。以）越婢加半夏汤主之。
       此详肺胀证。而出其正治之方也。
       越婢加半夏汤方
       麻黄（六两） 石膏（半斤） 生姜（三两） 大枣（十二枚） 甘草（二两）半夏（半升）
       上六味。以水六升。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。分温三服。
       肺胀。咳而上气。烦躁而喘。脉浮者。心下有水。小青龙加石膏汤主之。
       心下有水。咳而上气。以小青龙汤为的剂。然烦躁则挟有热邪。故加石膏。参用大青龙之例。寒温并进。两不相碍。
       小青龙加石膏汤方
       麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜（各三两） 甘草（三两） 五味 半夏（各半升）石膏（二两，按。宜生用。研末加倍。用之方效。）
       上九味。以水一斗。先煮麻黄。去上沫。内诸药。煮取三升。强人服一升。羸者减之。日三服。小儿服四合。
       附方外台炙甘草汤 治肺痿涎唾多。心中温温液液者。（方见虚劳）
       千金甘草汤
       甘草一味。以水三升。煮减半。分温三服。
       千金生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止。咽燥而渴。
       生姜（五两） 人参（三两） 甘草（四两） 大枣（十五枚）
       上四味。以水七升。煮取三升。分温三服。
       千金桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。
       桂枝 生姜（各三两） 甘草（二两） 大枣（十二枚） 皂荚（一枚去皮子炙焦）
       上五味。以水七升。微火煮取三升。分温三服。
       尤在泾云、以上诸方。俱用辛甘温药。以肺既枯痿。非湿剂可滋者。必生气行气。以致其津。盖津生于气。气至则津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止。则非无津液也。乃有津液而不能收摄分布也。故非辛甘温药不可。加皂荚者。兼有浊痰也。
       外台桔梗白散 治咳而胸满。振寒。脉数咽干不渴。时出浊唾腥臭。久久吐脓如米粥者。为肺痈。
       桔梗 贝母（各三两） 巴豆（一分去皮熬研如脂）
       上三味为散。强人饮服半钱匕。羸者减之。病在膈上者吐脓。在膈下者泻出。若下多不止。饮冷水一杯则定。
       千金苇茎汤 治咳有微热烦满。胸中甲错。是为肺痈。
       苇茎（二升） 薏苡仁（半升） 桃仁（五十枚） 瓜瓣（半升）
       上四味。以水一斗。先煮苇茎得五升。去滓。内诸药。煮取二升。服一升。再服当吐如脓。
       尤在泾云、此方具下热散结通瘀之力。而重不伤峻。缓不伤懈。可以补桔梗汤桔梗白散二方之偏。亦良法也。
       葶苈大枣泻肺汤 治肺痈。胸满胀。一身面目浮肿。鼻塞清涕出。不闻香臭酸辛。咳逆上气。喘鸣迫塞。（方见上。三日一剂。可至三四剂。先服小青龙汤一剂。乃进。）
       尤在泾云、此方原治肺痈喘不得卧。此兼面目浮肿。鼻塞清涕。则肺有表邪宜散。故先服小青龙一剂乃进。 又云、肺痈诸方。其于治效。各有专长。如葶苈大枣。用治痈之始萌而未成者。所谓乘其未集而击之也。其苇茎汤。则因其乱而逐之者耳。桔梗汤。剿抚兼行。而意在于抚。洵为王者之师。桔梗白散。则捣坚之锐师也。比而观之。审而行之。庶几各当而无误矣。