金匮要略浅注-卷三-血痹虚劳病脉证并治第六

       问曰。血痹之病。从何得之。师曰。夫尊荣（之）人。（形乐而志苦。志苦故）骨弱。（形乐故）肌肤盛。（然骨弱则不能耐劳。肌肤盛则气不固。若）重困疲劳（则）汗出。（汗后愈疲而嗜）卧（卧中）不时动摇。加被微风。遂得（而干）之。（风与血相搏。是为血痹。）但以（血痹人两手寸关尺六部）脉（本）自微涩。（一见脉微。则知其阳之不足。一见脉涩。则知其阴之多阻。而其邪入之处。）在（于）寸口。（以左寸之心主营。右寸之肺主卫也。今诊其）关上（之寸口）小紧。（紧为邪征。又合各部之微涩。可知阳伤。而邪因以阻其阴。必得气通。而血方可循其度。）宜针引阳气。令脉和紧去则愈。
       此言血痹之症。由于质虚劳倦。列于虚劳之上。与他痹须当分别也。
       血痹（症脉之通体）阴阳俱微。（前言微涩。今言微而不言涩。以涩即在微中也。）寸口（脉在）关上（者亦）微。尺中小紧。（前言紧在关上之寸口。今言紧在尺中。非前后矛盾也。邪自营卫而入。故紧止见于寸口。既入之后。邪搏于阴而不去。故紧又见于尺中也。）外证身体不仁。（虽）如风痹（之）状。（其实非风。以）黄 桂枝五物汤主之。（经云。阴阳形气俱不足者。勿刺以针。而调以甘药。兹方和营之滞。助卫之行。甘药中亦寓针引阳气之意也。）
       此节与上节合看。其义始备。其方即桂枝汤。妙在以 易草。倍用生姜也。
       黄 桂枝五物汤方
       黄 （三两） 芍药（三两） 桂枝（三两） 生姜（六两） 大枣（十二枚）
       上五味。以水六升。煮取二升。温服七合。日三服。
       （虚劳病。其机一见于脉。即当早治。）夫男子平人脉大（为七情色欲过度。内损肾精。势将）为劳。脉极虚（为饥饱劳役过度。内损脾气。）亦为劳。（病者须当治之于早也。）
       此以大虚二脉。提出虚劳之大纲。意者肾精损则真水不能配火。故脉大。脾气损则谷气不能内充。故脉虚。二脉俱曰为者。言其势之将成也。难经云、损其脾者。调其饮食。适其寒温。损其肾者。益其精。未雨绸缪。其在斯乎。
       （虚劳病。见于脉者。尚隐而难窥。而征之于色。则显而易见。）男子面色（无泽而浅）薄者。主（气不布精而口）渴及（失血过多而）亡血。卒（然之顷。或气不顺而）喘（心不宁而）悸。（更诊其脉。若）脉（之）浮（于外）者。（便知其）里（之）虚也。（甚则为真阴失守。孤阳无根。气散于外。精夺于内之急证。可不畏哉。）
       此言望色而得其虚。又当参之于脉。而定其真虚与否也。
       男子（劳而伤阳。阳气不足。其）脉虚沉弦。（不关外邪。其身）无寒热。（但病）短气里急。小便不利。面色白。（为阳伤之易见者。人可共知。而上虚则眩。当随）时（自见其）目瞑。（阳虚阴必走。有时）兼（见为鼻）衄。（丹田气海关元等穴。俱在少腹。元阳伤则）少腹满。此为劳（而伤阳）使之然。劳（而伤阴）之为病。（阴病而虚。虚阳愈炽。）其脉浮大。手足烦。春夏（木火炎盛之际。气浮于外。则里愈虚而）剧。秋冬（金水相生之候。气敛于内。则不外扰而）瘥。（阴虚而阳必荡。故）阴寒精自出。（精枯而骨渐痿。故） 削不能行。（此为劳而伤阴使之然。）男子（精气交亏。气亏而）脉浮弱（精亏）而（脉）涩。为（得天之禀不足。当）无子。（盖其人之）精气（定是）清冷。
       此三节首言劳而伤阳。是承第一节脉极虚为劳句来。次言劳而伤阴。是承第一节脉大为劳句来。三言精气俱亏。本于赋禀。是承第二节脉浮里虚也二句来。然阴阳有互根之理。天定胜人。人定亦可胜天。此中调燮补救之道。良医功同良相。若熟江湖。经走富贵门者。恃有八仙长寿丸六八味丸左右归丸人参养荣汤补中益气汤金水六君煎百花膏加味归脾汤加味逍遥散等之快捷方式。不必与言及此也。
       （以上各证。虽有阴阳之殊。而总不外乎一虚。于虚中求一真面目。当知有精气神三宝。于精气神中求一真救治。则惟有桂枝龙骨牡蛎汤一方。谓为失精家之主方。而以上阴阳互见之证。亦在其中。亦且精气神之为病。千变万化。无不总括其中。）夫（肾主闭藏。肝主疏泄。）失精家。（过于疏泄。故）少腹弦急。（前阴为宗筋之所聚。气随精而过泄。故）阴头（无气而自）寒。（肝开窍于目。黑水神光属肾。肝肾虚故）目眩。（肾之华在变。肝藏血。发者血之余。肝肾虚故）发落。（以上诸症。征之于脉）脉极虚芤迟。（迟）为清谷。（芤为）亡血。（虚为）失精。（然失精家脉复不一。苟）脉得诸芤。动微紧。男子（为阴虚不得阳之固摄而）失精。女子（为阴虚不得阳之刚正而）梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。（是汤也。伊芳圣阐阴阳造化之微。与小建中等方相表里。用得其法。则头头是道矣。）
       此为阴虚者出其方也。其方看似失精梦交之专方。而实为以上诸证之总方也。时医止知桂枝为表药。龙牡为涩药。妄测高深。皆不读神农本草经之过也。自夫失精家至桂枝加龙骨牡蛎汤止。隐承第一节脉大为劳意。言虚阳盛而真阴虚者。故以脉之浮大边为主。而间有沉弦微紧者。仍露出阳衰之象。盖以阴根于阳。阴病极则并伤其阳也。故其方以桂枝汤调阴阳。加龙骨牡蛎。以专滋其阴。可知阴虚中又有阴阳之分也。故小注中多以阴阳分析。又按短剧云、虚弱浮热汗出者。此方除桂枝。加白薇附子各三分。名曰二加龙骨汤。盖以桂性升发。非阴虚火亢者所宜。况此证之汗。因虚阳鼓之而外溢。必得白薇之苦寒泻火。即是养阴。附子之辛热导火。亦是养阴。功同肾气丸。但肾气丸金匮中五见。皆从利小便中而治各证。不若此方之泛应曲当也。究之偏于阴虚者宜此。否则原方及小建中等方。阴阳并理。面面周到。可谓入神。（唐王焘外台秘要。多用仲师短剧方。）
       桂枝龙骨牡蛎汤方
       桂枝 芍药 生姜（各三两） 甘草（二两炙） 龙骨 牡蛎（各三两） 大枣（十二枚）
       上七味。以水七升。煮取三升。分温三服。
       男（元犀）按、龙者。天地之神也。龙骨者。龙之所脱也。海者。水之所归也。牡蛎者。海气之所结也。古圣人用此二味。绝大议论。今人以固涩止脱四字尽之。何其浅也。
       天雄散方
       天雄（三两炮） 白术（八两） 桂枝（六两） 龙骨（三两）
       上四味。杵为散。酒服半钱匕。日三服。不知。稍增之。（按。天雄药铺无真。当以大附子代之。）
       尤在泾云、此疑亦后人所附。为补阳摄阴之用也。男（元犀）按、尤注未确。先君移于八味肾气丸方之后。而详注之。可谓发前人所未发。
       男子平人。脉虚弱细微者。（元阳不足也。阳不足则不能卫外而为固。且阳病而阴不能自长。阴亦不足。故不能自守。而）善盗汗也。人年五六十。（阳气就衰。脉不宜大。而）其病脉（反）大者。（非真阳之有余。乃虚阳之上亢。）痹挟（脊）背（之左右两）行。（为太阳之经道。太阳为诸阳主气。阳气虚则痹而不行也。）若（阳气以劳而外张。外张则寒动于中。而为）肠鸣。（火热以劳而上逆。上逆则与痰相搏。而生于腋下为）马刀。（生于颈旁为）侠瘿者。皆为劳得之。脉沉小迟。（三者相并。是阳气全虚。故）名脱气。（气脱则躯乃空壳。）其人疾行。则（气竭而）喘喝。（阳虚则寒。寒盛于外。则）手足逆寒。（寒盛于中。则为）腹满。甚则溏泄。食不消化也。脉（轻按）弦而（重按）大。弦则为（阳微而递）减。大则为（外盛而中）芤。减则（阳不自振）为（诸）寒。芤则（阴不守中）为（中）虚。虚寒相搏。此名为革。（革脉不易明。以弦减芤虚二脉形容之。则不易明者明矣。见此脉者。）妇人则（不能安胎而）半产（不能调经而）漏下。男子（不能统血。）则亡血（不能藏精。则）失精。
       自男子平人脉虚弱微细起。至亡血失精止。隐承第一节脉极虚亦为劳意。分四小节。言虚阴盛而真阳衰者。故以脉之沉紧弦细边为主。而间有芤大者。仍现出阴虚之象。盖以阳根于阴。阳病极则并伤其阴也。小注中以阴阳分疏。即此故也。下一节约其大要以出方。再下一节。从前方而推进一步。再下一节。以阴阳之总根在下。举一少腹。一小便。以示一隅之举也。
       （阳虚之证。前论颇详。兹再约其大要。而出其方治。）虚劳（病如元阳之气不能内充精血。则营枯而虚。为）里急（为）悸（为）衄。（为）腹中痛。（为）梦失精。（如元阳之气不能外充四肢口咽。则气虚而燥。为）四肢 疼。（为）手足烦热。为咽干口燥。（内经云。劳者温之。又云。调以甘味。以）小建中汤主之。
       此为阳虚者出其方也。然小建中汤调其阴阳。和其营卫。建其中气。其用甚广。附录尤注于后。
       尤在泾云、此和阴阳调营卫之法也。夫人生之道。曰阴曰阳。阴阳和平。百疾不生。若阳病不能与阴和。则阴以其寒独行。为里急。为腹中痛。而实非阴之盛也。阴病不能与阳和。则阳以其热独行。为手足烦热。为咽干口燥。而实非阳之炽也。昧者以寒攻热。以热攻寒。寒热内贼。其病益甚。惟以酸甘辛药。和合成剂。调之使和。则阳就于阴。而寒以温。阴就于阳。而热以和。医之所以贵识其大要也。岂徒云寒可治热。热可治寒而已哉。或问和阴阳调营卫是矣。而必以建中者何也。曰、中者脾胃也。营卫生成于水谷。而水谷转输于脾胃。故中气立。则营卫流行。而不失其和。又中者。四运之轴。而阴阳之机也。故中气立。则阴阳相循。如环无端。而不极于偏。是方甘与辛合而生阳。酸得甘助而生阴。阴阳相生。中气自立。是故求阴阳之和。必于中气。求中气之立者。必以建中也。徐忠可云、劳字从火。未有劳症而不发热者也。又劳字从力。以火能蚀气。未有劳症而力不疲者也。人身中不过阴阳血气四字。气热则阳盛。血热则阴盛。然非真盛也。真盛则为气血方刚。而壮健无病矣。
       惟阴不能与阳和。阳不能与阴和。故变生以上数节所列之证。阴阳中更有阴阳之分。寒热互见。医者当如堪舆家按罗经以定子午。则各向之宜忌。以及兼针之可否。无不可按法而行矣。至于亡血失精。阴虚阳虚皆有之者。阴极能生热也。故见脉在浮大边。即当知阴不能维阳。肾为阴之主务。交其心肾而精血自足。见脉在细小边。即当知阳不能胜阴。脾为阳之主。即补其中气。而三阳自泰。故仲景特拈此二大扇。以为后人治虚劳之准。至阴虚热极而燥。此虚劳之坏证也。朱奉议创出滋阴一法。授庸医以耽延时日根据阿附和之术。大失治虚劳正法。后人见滋阴亦有愈者。乃用参不用参。聚讼不已。岂知仲景以行阳固阴为主。而补中安肾。分别用之。不专恃参。不专滋阴。为恢恢游刃也哉。
       按阳虚阴虚。古人亦有是说。而朱紫之最混者。薛立斋倡之。张景岳和之。至于今止知多寒者可施 术姜附等为阳虚。多热者可施地冬归芍等为阴虚。而斯道扫地尽矣。
       余于前注。亦以阴虚阳虚分析。然而里急腹中痛。四肢 疼。手足烦热。脾虚也。悸。
       心虚也。衄。肝虚也。（男元犀按。血从清道出为鼻衄。从浊道出为吐血。下溢为便血。统属于冲任督之脉为病。以冲任督之脉。皆丽于肝也。）失精。肾虚也。咽干口燥。
       肺虚也。五脏皆属于阴。故谓为阴虚之病。然内经云、脾为阴中之至阴。又云、阴病治阳。故必先以温药建其脾土。而五脏皆循环而受益。谓为阳虚。盖以阴之失阳而虚也。（男元犀按。此注又从前注深一层立论。阴虚阳虚分解。犹是为中人以下说法。）
       小建中汤方
       桂枝（三两） 甘草（二两） 芍药（六两） 生姜（三两） 饴糖（一升）大枣（十二枚）
       上六味。以水七升。煮取三升。去滓。内胶饴。更上微火消解。温服一升。日三服。
       虚劳里（虚脉）急（以及眩悸喘渴失精亡血腹痛）诸（证之）不足。（相因而至。以）黄 建中汤主之。
       此一节即前节之证。前节之方。而推展言之也。
       尤在泾云、里急者。里虚脉急。腹中当引痛也。诸不足者。阴阳诸脉并俱不足。而眩悸喘渴失精亡血等症。相因而至也。急者。缓之必以甘。不足者。补之必以温。而充虚塞空。则黄 尤有专长也。
       黄 建中汤方
       即小建中汤内加黄 一两半。余根据上法。气短胸满者加生姜。腹满者去枣加茯苓一两半。及疗肺虚损不足。补气加半夏二两。（按气短何以不加人参。胸满何以不加橘皮。而俱加生姜乎。腹满加茯苓。以茯苓不根不苗。得气化而生。以气化者气化。犹为思议可及。而去枣者。恐枣之甘能壅满乎。何以饴糖甘草之大甘。而不去乎。又何以疗及肺虚损不足乎。补气加半夏。更为匪彝所思。今之医师。请各陈其所见。）
       虚劳腰痛。（为肾气虚而不行。）小腹拘急。小便不利者。（为膀胱之气。虚而不化。以）八味肾气丸主之。
       此补言下焦之证治也。八味肾气丸为温肾化气之良方。若小便多者。大为禁剂。自王太仆着元和经。极赞其功。然用者颇少。至薛立斋以之统治百病。赵养葵之医贯。奉为神丹。李士材张景岳因之。以治本一说。文其模糊两可之术。误人不少。又按、金匮于桂枝龙骨牡蛎汤后。突出天雄散一方。与前后文不相连贯。论中并无一言及之。以致各注家疑为后人所附。而不知此方绝大议论。方中白术为补脾圣药。最得土旺生金。水源不竭。纳谷者昌。精生于谷之义。且又得桂枝化太阳之水腑。天雄温少阴之水脏。水哉水哉。其体本静。而川流不息者。气之动。火之用也。更佐以龙骨者。盖以龙属阳。而宅于水。同气相求。可以敛纳散漫之火而归根。以成阴阳平秘之道。金匮于虚劳证。穷到阴阳之总根。而归之于肾。曰腰痛。曰小腹拘急。曰小便不利。略拈数证。以为一隅之举。恐八味肾气丸之力量不及。又立此方。诚为炼石补天手段。其证治方旨。俱未发明者。即内经禁方之意。重其道而不轻泄也欤。
       八味肾气丸方 （见妇人杂病）
       虚劳诸不足。风气百疾。薯蓣丸主之。
       此方虚劳内外。皆见不足。不止上节所谓里急诸不足也。不足者补之。前有建中黄建中等法。又合之桂枝加龙牡等法。似无剩义。然诸方补虚则有余。去风则不足。凡人初患伤风。往往不以为意。久则邪气渐微。亦或自愈。第恐既愈之后。余邪未净。与正气混为一家。或偶有发热。偶有盗汗。偶有咳嗽等证。妇人经产之后。尤易招风。凡此皆为虚劳之根蒂。治者不可着意补虚。又不可着意去风。若补散兼用。亦驳杂而滋弊。惟此丸探其气味化合所以然之妙。故取效如神。
       薯蓣丸方
       薯蓣（三十分） 人参（七分） 白术（六分） 茯苓（五分） 甘草（二十分）当归（十分） 芍药（六分） 白蔹（二分） 芎 （六分） 麦冬（六分） 阿胶（七分） 干姜（三分） 大枣（百枚为膏） 桔梗（五分） 杏仁（六分） 桂枝（十分） 防风（六分） 神曲（十分） 柴胡（五分） 豆黄卷（十分） 干地黄（十分）
       上二十一味。末之。炼蜜为丸。如弹子大。空腹酒服一丸。一百丸为剂。
       （又有一种心火炽盛。实由肝郁而成。木能生火。火盛则肝魂不安。此虚劳兼见之症。亦虚劳常有之症。故特为之分别曰。）虚劳。虚烦不得眠。（以）酸枣仁汤主之。
       此以挟火不得眠者。另作一节。上承风气。下起瘀血。如制义之小过渡法。行文之变换如此。
       酸枣仁汤方
       酸枣仁（二升） 甘草（一两） 知母 茯苓（各二两） 芎 （一两）
       上五味。以水八升。煮酸枣仁得六升。内诸药。煮取三升。分温三服。
       （气血肉骨筋劳伤。名为五劳。）五劳虚极。（一身）羸瘦。腹满。不能饮食。（伤在脾胃故也。原其受伤之因。或）食伤。忧伤。饮伤。房室伤。饥伤。劳伤。以致经络营卫气伤。（劳热煎熬。）内有干血。肌肤（不润。如鳞）甲（之交）错。（目得血而能视。血干则）两目黯黑。（凡里急由于干血者。以法）缓（其）中（虚羸由于干血者。以法）补（其）虚。（其法维何。）大黄 虫丸主之。
       尤在泾云、虚劳证。有挟外邪者。如上所谓风气百疾是也。有挟瘀郁者。则此所谓五劳诸伤。内有干血者是也。夫风气不去。则足以贼正气。而生长不荣。干血不去。则足以留新血。而渗灌不周。故去之不可不早也。此方润以濡其干。虫以动其瘀。通以去其闭。而仍以地黄芍药甘草和其虚。
       攻血而不专主于血。一如薯蓣丸之去风。而不着意于风也。喻氏曰、此世俗所称干血劳之良治也。血瘀于内。手足脉相失者宜之。兼入琼玉膏补润之剂。尤妙。
       大黄 虫丸方
       大黄（十分蒸） 黄芩（二两） 甘草（三两） 桃仁（一升） 杏仁（一升）芍药（四两） 干地黄（十两） 干漆（一两） 虻虫（一升） 水蛭（百枚） 蛴螬（百枚） 虫（半升）
       上十二味。末之。炼蜜和丸。小豆大。酒服五丸。日三服。（按 虫取其蠕动吸血。今药铺不备。阙之亦可。惟虻虫水蛭。必不可缺。医者必预蓄于平日。否则仓卒难觅矣。干漆宜炒至烟尽。或以川三七代之。）
       愚按、金匮治虚劳证。通篇分两截看。上半篇言病之自内而出。以阴阳二证为两扇。间有阴阳二证之互见者。为阴阳互根之道。论中用笔神妙。须当细心体会。村学师谈制义。谓为罗纹体。而汉文早已备其法耳。下半篇言病之自外而来。以风气百疾。劳伤血瘀二证。分为两扇。盖以风气不去。则正气日衰。瘀血不去。则新血不生。久则致成劳证。风气固自外而来。而血瘀证。虽在于内。而久视伤血。久卧伤气。久坐伤肉。久立伤骨。久行伤筋。名为五劳。大饱伤脾。大怒气逆伤肝。强力举重。坐湿地。伤肾。形寒饮冷伤肺。忧愁思虑伤心。风雨寒暑伤形。大怒。恐惧不节。伤志。名为七伤。金匮止云食伤忧伤饮伤房室伤饥饱伤劳伤六者。详略稍异。而大旨则同。盖以劳与伤。皆由外及内。以致内有干血。外形甲错等证。此上下截四扇。为劳证之大纲也。中间以虚烦不得眠证。另叙作一小顿。行文变换。非大作家不能领会。至于附方千金翼。补入先生炙甘草汤一方。为热极而燥者。指出救阴滋养之中。必用姜桂大辛以鼓其气。气之所至。水亦至焉。肘后方。补入先生獭肝散一方。为冷极成劳者。指出阴邪根据附之患。必得獭肝应月而增减。正阴得位。而阴邪化焉。
       此二证。时医一目为百日劳。一目为劳瘵病。万死中犹寻出一线生路。古圣贤济人无已之心。数千年来。无一人发挥得出。诚一大可恨事。
       附方千金翼炙甘草汤 治虚劳不足。汗出而闷。脉结悸。行动如常。不出百日。危急者。十一日死。
       甘草（四两炙） 桂枝 生姜（各三两） 麦冬（半升） 麻仁（半升） 人参阿胶（各二两） 大枣（三十枚） 生地黄（一斤）
       上九味。以酒七升。水八升。先煮八味取三升。去滓。内胶消尽。温服一升。日三服。
       肘后獭肝散 治冷劳。又主鬼疰一门相染。
       獭肝一具。炙干末之。水服方寸匕。日三服。（按獭肉性寒。肝独温。所以此治冷劳。）
       徐忠可云、劳无不热。而独言冷者。阴寒之气。与邪为类。故邪挟寒入肝。而搏其魂气。使少阳无权。生生气绝。故无不死。又邪气根据正气而为病。药力不易及。故难愈。獭者。阴兽也。其肝独应月而增减。是得太阴之正。肝与肝为类。故以此治冷劳。邪遇正而化也。獭肉皆寒。惟肝性独温。故尤宜冷劳。又主鬼疰一门相染。总属阴邪。须以正阳化之耳。