三十年临证经验集-述作类-大小肠脉诊部位辨

       脉诊五脏六腑皆有定位：左寸心；左关肝胆；左尺肾与膀胱；右寸肺；右关脾胃；右尺肾与命门，自叔和倡导以还，历代医家成宗之从之，已成千古定论。虽偶有一二异议，终不能易电。惟大肠与小肠两腑，在寸在尺，诸说不一，而见仁见智，各有至理焉。
       陆定圃《冷庐医活》曰：“大肠脉候左寸，小肠脉候右寸，此《脉诀》之言也。自滑伯仁候大小肠于两尺，李士材称为千古只眼，后人遂皆信之。”然大小肠究当候之于寸抑候之于尺?依旧扑朔迷离，令人莫衷一是。
       小肠脉候于左寸，大肠脉候于右寸，诸书辩论颇多，姑不赘述。而大小肠察于两尺，前人早起疑窦。如《古今医案按》载虞天民“治一妇人年五十余，小腹有块作痛二月余。一医作死血治，与四物加桃仁：等药，不效。又以五灵脂、延胡索、乳香、没药、三棱、莪术等丸服，又不效。其六脉沉伏，两尺脉绝无。虞曰：‘此乃结粪在下焦作痛耳，非死血也。’依法治之，下黑粪如梅核者碗许而愈。”俞震按：“尺脉沉实，则为下结粪。今两尺绝无而断结粪，又见取脉之巧非出一途。”余谓此非取脉之巧拙，乃为大小肠本不该侯于两尺部之明证。
       清季龙柏氏著《脉药联珠》一书，于大小肠之脉诊部位，标新立异，自成一说。其书曰：“古脉诀皆以大肠附肺，小肠附心，包络附命门，以为火附火，而金附金也。独不知心肺乃清净之腑，居之最高。而大肠为传导之官，行之最下，岂得与之同部?况经云：“上附上，右外以侯肺，内以侯胸中；左外以侯心，内以侯膻中。并未及于大小肠，足见不附两寸可知也。夫胸中者，腔之内，肺之外空处电；膻中者，肺之下，包络之外空处也。夫既候膻中，非包络而何?包络之居左寸无疑，岂得置于右尺?况于肝木厥阴同位，其附左寸更无疑矣。又口：左寸之下，关之上，曰人迎之表，正应小肠太阳经也：右寸之下，关之上，曰气口之里，正应大肠阳明经也。余于斯道究心有年，切脉应症未尝差失，故更以易。非敢臆度也。”
       按前说“左寸之下，关之上，曰人迎之表。”“右寸之下，关之上，曰气口之里。”非谓人迎气口位于两寸关之中间，而谓人迎位于左关，气口位于右关。故“关之上”一语中之“上”字，不当解为“在关部之上方”，而应解作“正在关之部位上。”李士材《诊家正眼》曰：“按古称关前一分，人命之主，左为人迎。以察外因；右为气口，以察内因。”“夫寸关尺三部，各占三分，共成寸口。故知关前一分，正在关之前一分也。”以是可见人迎、气口实在左右两关之前端，并不在寸关两部之中间。直捷而论，则人迎属在左关，气口属在右关。龙氏谓小肠经候于人迎，实即候于左关之前端。大肠经候于气口，实即候于右关之前端。若以腑论之，则其部位当在关部之中下端，故其在《脉药联珠》“入手认脉脏腑部位脉诀”一节中，直抉心源：“左尺属水，膀胱与肾；小肠肝胆，左关细认；心君包络，膻中左寸；右尺三焦，相火曰命；右关脾胃，大肠附盛；胸中肺金，右寸部定；左寸关间。人迎表症；右寸关间，气口里应。”
       高阳生《脉诀》虽将大小肠之脉诊部位定于两寸，而于“芤脉”条下却曰“寸芤积血在胸中，关内逢芤肠里痈”，又将肠痈之诊断，明确定于关部。余意此非前后矛盾而然，可能前者从《脉经》承袭而来，后者为作者临证实践所得。无独有偶，宋代王明清《挥尘录》卷二“余话”中记载名医杨吉老之婿凭关部芤脉治肠痈一例，恰为《脉诀》作佐证。
       “杨吉老者，泗州人，以医术闻四方。有儒生李氏子，弃业，愿娶其女，以受其学，执了婿礼甚恭。吉老尽以精微告之。一日，有灵璧县富家妇有疾，遣人邀李生以往。李初视脉云：‘肠胃间有所苦耶?’妇曰：‘肠中痛不可忍，而大便从小便中出。医者皆以为无此证，不可治，故欲屈君子。’李曰：‘试为筹之，若姑服我之药，三日当有瘥。不然，非某所知。’下小元子数十粒，煎黄芪汤下之。富家依其言。下脓血数升而愈。富家大喜，赠钱五十万，置酒以问之。曰：‘始切脉时，觉芤脉现于肠部。王叔和《脉诀》云：‘寸口积血在胸中，关内逢芤肠里痈，’此痈生肠内所以致。然所服者，乃云母膏为丸耳。切脉至此，可以言医矣。李后以医科乃第，至博士。”
       余谓大肠诊于右关，小肠诊于左关，较之诊于两寸或两尺，不仅更符临床之实际，且深契于脏腑之排列。倘以现代医学中“系统”二字将中医脏象作一归纳，则一目了然：左寸诊循环系统；右寸诊呼吸系统；左尺诊泌尿系统；右尺诊生殖系统；左右两关则共诊消化系统。由是观之，界划井然，紊丝不乱。
       再观古典医籍，脾胃与肠，每每混杂不分。古云“大腹属脾”，而大腹中所藏者正是大肠与小肠。仲景《伤寒论》谓“阳明之为病，胃家实是也。”主证为燥屎内结，法用攻下。据证据法，皆是肠病肠治，而非胃病胃治也。书中明言“有燥屎在胃中”，实为“有燥屎在肠中”，此属常识，已不须辨之矣。
       综上所述，大肠诊在右关，小肠定于左关，自无疑义也。