三十年临证经验集-述作类-痨瘵试析

       一、释名
       古医籍中，痨瘵亦作劳瘵。盖本病每以虚损劳伤为其病理基础，故昔贤常用“劳”字，余则以本病必有痨虫传染，且已形成独立病名，为与虚损、劳伤区别故，选用“痨”字为名。本病于古籍中名称特多，如飞尸、鬼注、传尸痨、尸注、复连、骨蒸、劳极、无辜等，要皆痨瘵之病。
       何谓痨瘵?即虚劳病中具有传染性者而言。《程杏轩医案续录》曰：“传尸乃虚劳中另自一种。虚劳无虫，传尸有虫；虚劳不传染，传尸传染。”痨瘵“有一种鬼注尸气，伏于人身，”“渐变而为怪异之虫，日蚀月蛀，”使“脏腑消溃”而病（《红炉点雪》传尸鬼疰篇）。《证治要诀》亦曰：“传尸痨，骨肉相传，乃至灭门。此其五脏中皆有痨虫，古名瘵疾。”古代之痨瘵范围较广，其中包括肺痨而非仅指肺痨，然究以肺痨为重点也。本病互相传染流行广泛，可包括现代医学之结核病在内。
       二、痨瘵基本证候
       痨瘵之证候，古医籍所载不尽一致，内容庞杂，症状繁多，常令人眼花缭乱，莫衷一是。后人不加深研，随趋简易，明季喻嘉言已有感慨，其于《医门法律》“虚劳论”中云：《巢氏病源》“谓有虚劳，有蒸病，有注病。劳有五劳六极七伤；蒸有五蒸二十四蒸；注有三十六种、九十九种，另各分门异治。后人以岐路之多，茫然莫知所适，且讳其名日痰火。”因而倘能深入研究痨瘵之理、法、方、药，掌握或熟悉其演变规律及治疗法则，必能更彻底有效地控制及治愈本病，而造福人类。
       然则痨瘵之基本证候若何?唐容川于《血证论》中提出咳血、痰嗽、遗精、泄泻、潮热、盗汗、瘦削、疲倦、梦与鬼交或梦亡先，喜见人过，常怀忿怨，平旦病减，午后病增，发热、心烦、口燥、鼻干、脸红、唇赤、骨蒸、肺痿、咽痛、失音等常见症状已达二十五种之多，尚未包括全部症状在内。清代莫枚士于《研经言》中高度概括极为庞杂之证候而阐述其研究结论：“乃知传尸劳者，（邹按：即指痨瘵）合尸、疰、疳、蒸四大症以名之也。初以体虚受邪，人感尸虫，于是沉沉默默无处不恶，而不能的言所苫，此时名之为尸可也；甚而发热、喘促、颧赤，名之为蒸可也；及其项间生块，唇口喉舌皆疮，名为疳可也；至差而复剧，死而传人，则为注矣。备此四症，故方法不一，各据见在为言也。”
       莫氏此论，虽寥寥数十言，已对痨瘵复杂纷繁之证候加以分类归纳，亦是对痨病理论研究之发展，颇具科学性与实践性。下文对尸、疰、疳、蒸四大证试作探讨。
       古籍中对尸、疰症有时合论，有时分论，因二者并无严格区别，且相因为病，故本文亦将两者合为一谈。
       关于尸病，《诸病源候论》卷二十三“诸尸候”曰“人身内自有三尸诸虫，与人俱生，而此虫忌血恶能，与鬼灵相通，常接引外邪为人患害。”由此可知，尸病由外邪侵入人体而发病。推而论之，瘵疾初起必有外邪（瘵虫，亦即所谓尸气、鬼气）侵袭为害。而疰病（一作注，两字通假）“诸注候”曰：“凡注之言住也，谓邪气居住人身内，故名为注。此由阴阳失守，经络空虚，风寒暑湿劳倦之所致也。”葛洪则于《肘后方》“治尸注鬼注方第七”中云：“累年积月，渐就顿滞，以致于死。死后复传之旁人，乃至灭门，觉知此候者，便宜急治之。”据此，则尸病乃病邪感染为害，虽葛氏分飞尸、遁尸、风尸、沉尸、尸注之“五尸”，要皆传易疾病之病邪，其中与瘵疾直接相关者则为“尸注”。而疰病则为病邪侵入人体后，留着不去，发为病变，甚至继续传染他人之病理过程。两者实为痨瘵疾病过程之二阶段：尸病见于早期，亦即传染期，疰则贯穿感邪以后之整个病程。
       尸、疰两症之证候，十分繁复。如葛洪《肘后备急方》云：“尸注、鬼注病者，……其病变动，乃有三十六种至九十九种。大略使人寒热、淋沥、沉沉默默、不得知其所苦，而无处不恶。累年积月，渐就顿滞以至于死。死后复传于旁人，乃至灭门。知此候者，便宜急治之。”至《巢氏病源》尸病十二候，注病有三十四论。然与本病关系最切者尸病中则为“尸注候”，而注病主要在于注易传染。其实，上述尸、疰所现证候乃属感邪之后所出现之全身症状，或虽属局部症状而为痨病患者易见之症。如“寒热”指全身发热。“淋沥”当指小便滴沥不尽、遗精、白浊、盗汗、妇人经漏不净等症。“沉沉默默，不得知其所苦”，为感受病邪后所出现之中毒症状与机体反应性。当包括疲劳乏力、沉默少言、纳差体瘦、全身不适而难可名状症等。无论病邪侵犯于人体何部，于局部症状之外，必兼以上证候，此等证候可贯穿瘵病之始终。
       上述诸症与现代西医学对于肺结核全身症状之描述极相类似。《实用内科学》曰：“全身不适、倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁、心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。”“发热亦是肺结核的早期症状之一。”“盗汗……患者并有衰竭感。”此段描述已几乎包括《肘后方》除“淋沥”以外对尸注证候叙述之全部内容。可见《肘后方》尸注之证候，实为痨瘵感受病邪后所现之全身症状，及痨瘵易见之肾脏病证，亦为古医家论断痨瘵之初步依据。
       至于蒸病已不作为一种独立病症，《巢氏病源》仅将其作为“虚劳”病中之一种症状而疳疾则多见于儿科著作，几乎已不见于成人医籍。殊不知久患痨瘵，多见疳证。
       所谓蒸病，实为痨瘵主证之一，以潮热、虚弱为特征，因其热自内向外蒸发而出故名曰蒸、《巢氏病源》有五蒸、二十三蒸之名，而痨症中以骨蒸为多见，骨蒸之病根在肾，肾主骨，瘵病真阴亏损，内热炽盛，患者自觉其热从骨髓中蒸发而出，暮热早凉，两颧发烧，五心烦热，喘促溺赤。并见纳差神疲，体倦乏力。
       蒸为虚劳病变，不为痨瘵所专有。虚劳病变为痨瘵之病理基础，故瘵疾必见蒸热。
       蒸与疳可相互转化，相因为病。如《巢氏病源》“虚劳骨蒸候”记载：“久蒸不除，多变成疳。”而“湿病诸候”中“疳疾”条又云：“五疳缓者则变成五蒸”。
       关于疳病，后世医籍仅见于儿科，其实当为痨病之一种中晚期症状。明代万全之《育婴秘诀》早已指出：“儿童十六岁以下其病为疳；十六岁以上其病为痨。疳痨即气血虚惫、脾胃受病之所致。”万氏将疳痨视为一病之两个不同阶段，以年龄加以划分。须知小儿疳病当属虚劳范畴，其中虽有痨瘵。但多属虚劳。属痨瘵者，疳症为痨病中一种证候，不作独立疾病。而于成年痨病患者中，疳症同样为痨病之一种重要证候。
       所谓疳，乃脾胃运化失常所致之慢性营养障碍性病证。虽有热疳，冷疳，疳痨、丁奚、哺露等数十名称，而其实质，不外因虚劳或痨瘵导致脾胃运化失职，饮食精微不能化生气血、滋养百骸，渐至气血俱虚而造成形体及五脏之病变。临床多见面黄肌瘦、毛发枯黄、纳谷不振、脘腹胀满、大便失调等证。严重者可兼见紫癜、浮肿、口唇喉舌生疮、肛门湿烂、淋巴结肿胀或久溃不敛等证。验之临证，此类症状确为痨瘵久病患者所常见。
       综合尸、疰、疳、蒸四大证所现证候，以全身者为多，局部证候较少，而肺部证候则更少。瘵疾中痨虫多犯肺脏，而后世医书所论瘵疾实际多指肺痨而言，何以尸、疰、疳、蒸四大证中，不见肺痨证候?盖尸注疳蒸所叙证候为全身症状，乃痨瘵诸证之总论，临床当据不同之发病部位，增加相应之局部证候。如肺痨现代中医将其主证概括为咳嗽、咳血、潮热、盗汗四证。而明代《医学入门》“痨瘵”篇中更加遗精、泄泻两证而为六证。其实无论四证抑或六证，部分症状已包括于尸、疰、疳、蒸诸病候之中。如遗精、盗汗已包括于“尸注”之“淋沥”证中；泄泻显属疳证；潮热为骨蒸病候，而咳嗽、咳血不见于尸、注、疳、蒸四大证中，因咳嗽、咳血虽为肺痨必见之症，但仅为肺脏之局部症状，故尸疰疳蒸诸证中不加叙述。后世医家所叙痨瘵已不如古人包罗万象，多仅以肺痨为言。而咳嗽、咳血、潮热、盗汗所谓肺痨之四大主汪，其实仍以尸注疳蒸诸证为基础，加上邪犯肺金所见之局部症状而成。
       三、痨瘵治疗大法
       至于痨瘵治法，本文不加讨论，仅略述其大法。《医学正传》倡“一则杀其虫以绝其根本，一则补其虚以复其真元”两大治疗原则。证之临床，似嫌不足。此病多属阴虚内热，且其热深痼，不易遽除，因而除热一法亦不可忽。故余以补虚、清热、杀虫为治疗痨瘵之三大关键，非独肺痨为然也。
       药治之外保养一法尤为重要。王节斋曰：“劳瘵最为难治，轻者用药数十服，重者期以岁年。然必须病人惜命，坚心定志，绝房室，息妄想，戒恼怒，节饮食，以自培其根，此谓内外交治，庶可保全”。