得心集医案-卷三-肿胀门

       肺气壅遏
       陈景阶内人，初冬忽然遍身浮肿，小溲不利，医以利水消导之药，胀满日甚，气急不能着枕。视其形色苍赤，脉象浮大，独肺部沉数，舌苔灰黄，以苏叶、杏仁、防风、姜皮四味，连进二剂，气急消减，再与人参败毒散加入生黄芪与服，小水通，肿胀遂消。缘此症时当秋尽，肺气消索，天气暴寒，衣被单薄，风邪内入，腠理闭遏，营卫不通，肺气愈塞，致失清肃之令，又无转输之权，水邪泛溢，充斥三焦，故启其皮毛，疏其肺窍，合《内经》开鬼门之法。盖腠理疏通，天气下降，而水气自行也。
       人参败毒散 方见卷一伤寒门湿热内伏。
       阳气不升
       龚甥可象，时值秋尽，偶患咳嗽气急，微有寒热，已服参苏败毒之类如故，改与泻白散一剂，小水短涩，渐次遍身肿满，略与导湿利水之药，更加腹胀气促。窃思治病不过表里虚实，然散之表不除，清之里反逆，固非尽属实邪，又脉来弦数鼓指，唇皱红，舌灰白，此岂尽属于虚，其中错杂有非一途可尽。然既见寒热，咳嗽，气急，尿短，腹胀，无不关乎肺脏。肺气受病，既不服散，更不容清，其挟虚也审矣。况时值秋尽，燥金之气已虚，天令下降已极，人身莫不应之。今肺气已虚，便衰其护卫，失其治节。护卫衰，风寒得以外郁，治节失，湿热藉以内停。由是闭而不行，而肺家通调下输之道，其权已废，邪气正气清浊相混，一概窒塞于中，无由输泄，只得散越皮肤。再加泻肺利药，以致阳愈下陷，阴愈上冲，故见腹胀气急。诊其脉来数急者，乃阴火上冲之明征矣，法当疏其肺，益其气，举其阳，降其阴，为法中之法。设使疏肺而不益气，则肺气重虚矣，益气而不疏肺，则抑郁不开矣；举阳而不降阴，则阴火不服矣，降阴而不举阳，则阳愈下陷矣。是必法兼四备，无一可缺。初欲仿补中益气方，加入知柏之属，虽有举阳降阴益气之能，却少疏肺开郁之力；后悟李东垣先生原有升阳益胃一法，直取其方，加入黄柏一味，服之小水倍常，乃降阴洁净府之验，连服十剂，诸症悉痊。愈后遍身发疮痍，可见里蕴之热，久被表寒外束，乃至内外交郁成毒，缘得开鬼门之药，逼其外出，不致内陷之明征也。方中参术芪草，益气升阳也。柴陈羌独、防风，升阳疏肺也。芩泻连柏，降阴导湿也。白芍敛阴和血，散中有收，姜枣调和营卫，补中有散，一举而诸法兼备，可谓先得我心矣。夫人知利药可去湿，而不知风以胜湿：人知破气以消肿，而不知益气以收肿；又知发表以散邪，而不知升阳亦散邪也。外此以及通因通用，塞因塞用，寒因热用，热因寒用，上病下取，下病上取，阴病取阳，阳病取阴，医家诸法最当素谙。学者于此一案，倘能类推其余，则于诸症，皆可得法外之法矣。
       升阳益胃汤
       黄芪 人参 甘草 半夏 白芍 羌活 独活 防风 陈皮 茯苓 泽泻 柴胡 白术 黄连 姜 枣
       表实上壅
       吴应新乃郎，腋下肿痛，将欲作毒，疡医外用敷药已愈，随忽遍身微肿，其饮食二便如常，复延幼科，以消导利水之药，倏然头痛潮热，肿势甚急，肾囊肿大，状若水晶，饮食顿减，神气困倦。更医又议理脾利湿，医者病家，见症甚暴，疑而未决。余谓五行之速，莫如风火，盖因气血凝滞，始发痈毒，未经疏散，气血不宣，加以寒冷抑遏，致令邪气内攻，凡阳气被郁之症，必当疏通经络，启发皮毛，庶几肺气宣达，外则腠理舒畅，内则水道通调，原肺主一身之气化也。今肺气窒塞，与消导利水、理脾行湿何与？疏方以人参败毒散，加苏叶、防风、杏仁，助以热稀粥，令其皮肤津津，连服二剂而消。蒙称奇治，窃笑世医一见肿症，辄称肿症多湿，咸趋利水，见余发汗，便觉诧异，曷知《内经》治肿诸法，有开鬼门之例乎？
       人参败毒散 方见卷一伤寒门湿热内伏。
       表虚下陷
       余玉堂幼郎，因患疮敷药，疮愈发肿，饮食二便如常，延医数手，调治多日，不识为疮蛊之症，无非五苓平胃之药，渐至下肿尤甚，囊若水晶，形似鱼泡，呼吸不利，求治于余。余思邪气内陷，必当提出于表，又思病甚于下者，当从举之之义，乃与升阳益胃汤。按投二剂，寒热顿起，若有疟状，其家惊布。余曰：向者邪气内陷，今已提出，乃得表里交争，方有寒热相战，不致内结，正佳兆耳。仍令再进，共计十剂始消。噫！世人但知热退为病愈，抑知发热亦为病愈乎？
       按：二症邪俱在表不在里，故饮食二便无恙。一则表实上壅，一则表虚下陷，表实非发汗不解，
       表虚非提邪不达，故治自尔获效。非寝馈东垣者，曷克臻此？男澍谨识。人参败毒散 方见卷一伤寒门湿热内伏。升阳益胃汤 方见前本门阳气不升。
       湿邪内陷（二条）
       傅乃谦先感风寒，犹不自觉，继以饮食不节，遂至腹胀，面足俱浮，上半身时潮，下部足膝常冷，目黄尿闭。本属寒湿结聚，因重与柴苓汤加苏叶治之，连进数剂，小水便利，面部及两手略消，而下半身及腹愈加肿胀，气愈急促，水囊光亮，肿若鱼泡。因思明是风寒外郁，食饮内伤，理宜和解利湿，合乎开鬼门洁净府之意，何上消而下愈肿？沉思良久，恍然悟得，斯症虽属外郁内积，实由脾胃失健运之权，中焦无升发之机，药味渗泄过重，胃阳下降至极，必当升举其阳，合乎下者举之之义，方为至理。然理法虽合，而方药难定，曾记东垣书，有自病小便不通，谓寒湿之邪，自外入里而甚暴，若用淡渗以利之，病虽即已，是降之又降，复益其阴，而重竭其阳也，治以升阳风药，是为宜耳。斯症寒湿内聚，积结胃阳，下降不化，法当用其方，名曰升阳益胃汤。善哉，方之名也！不升阳，何以能益其胃乎？斯症药品方名符合，殆所谓有是病即有是药也。一剂即效，连剂而安。
       升阳益胃汤 方见前本门阳气不升。
       吴乐伦，时当盛暑，陆路归里，中途发疟，其疟每日夜发，寒少热多，汗出口渴，小水短赤，面目浮黄，舌苔堆积如粉，大腹阴囊及腿胫一带，悉皆浮肿。又发旧痔，每日零星去血，约在升余，凡凉血消肿治疟之方，俱历尝不效。按脉属虚，而症似湿热，窃疟肿便血三症，皆虚中挟热，正合《内经》气虚身热，得之伤暑之旨。盖病者原因途中暑热，渴而啜瓜，湿热蕴蓄于胃，三焦不化，四海闭塞，以致营卫失常，而成斯疾。必须先洁净府，以少杀其暑热之炽，顺趋水道，令膀胱气化先行，然后再提阳陷于阴之疟邪，从鬼门而出，则腠理自和。俾卫分有气化之机，营中无扰乱之苦，而便血不治可自止矣。于是以轻清微寒之味，解暑渗湿之品，方用西瓜、滑石、石韦、丹皮、通草。服至二剂，小便甚长，身肿消退，随以清暑益气汤除苍术，连服旬日，果然三症顿愈。所谓病变虽多，法归于一之验也。
       清暑益气汤 方见卷一伤寒门一得集。
       脾肾阳虚（二条）
       傅孔怡，病缠服药，十有余载，初起，腹痛时胀，得食身重，时愈时发，渐次而甚。旧冬足跗有浮气，至春通身浮肿，腹皮胀满，腹中鸣响，上气喘急，胸前塞紧，食饮不运，左肾睾丸吊痛，遍身之病，自难名状。三楚名剂，历尝不瘳，买舟归里待毙而已。邀余告曰：今请先生为我决一逝期耳。余曰：此为单腹胀证，古贤皆曰难治，病源本深，但今诊其脉，尤有和缓之意，可知胃气以及真阳尚有微存，是为先天禀赋之厚，急进大药，尚属可治。经曰：阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。今阳气所存无几，全是一团阴气混扰其中，所以腹中鸣响，哇哇之声，皆阴气漫弥也。阴气盛，则中州无光土，被浸润泥滑矣，所以饮食不运，胸紧腹鼓者，皆土病也。至于吊疝跗肿，乃命门火衰之征，而上气喘急，由乎肾阳为阴所迫，无根之气，端往上奔。为症如此，安之固之，尚且不暇，何医者见病治病，不明塞因塞用之法，希图目前之快，任行攻伐，使非先天禀赋之厚，真阳早已扑灭矣。吾今许以可治者，以崇土为先，而土赖火生，又当以治火为急，火旺则土自坚，土坚而万物生矣，火旺则阴自消，阴消而阳自长矣。方既立，何孔翁疑药之重，畏术之补。余曰：前被劫药之误，岂可犹陷前辙？今仅留残喘，岂能迁延时刻？比之黄河坝倒，岂担石培土所能竖立？而用燥药者，譬之贼兵鼓众，虽选强与敌，使非铳炮为之前，焉能直突营围？因亲验其药，面视其服，而犹药轻病重，三服始验。告余曰：服白术之拦阻，胸前反宽，腹中之气，竟走肛门而出。余曰：此正云开雾散，日将出也。以后服五十剂毫不改味，而腹胀足肿始消，七十剂遂奏全效。可见阳气存留，得于先天禀赋之厚者，终克有济也。
       附方
       白术 巴戟 附子 干姜 熟地炭 当归 骨脂 葫巴 澄茄 小茴香 肉桂 沉香
       余毓贤，堪舆为业，冒暑登山，因而疟痢交发。医者不究其劳，惟责其暑，凡胃苓香薷芩连之药，数手雷同，乃致疟痢未已，而气急肿胀日增。延余治时，败症百出，忙以补中益气、《金匮》肾气，日夜交斟，按治三日，疟邪不至，痢转滑泄，似乎大有起色。然细揣尚有三不治焉，盖水肿症脉宜洪大，今见沉细一也，且囊与茎俱肿二也，又滑泄而肿不消三也。以此告辞，求治不已，勉力处治。潜思火土伤败，非大剂破格，何能逆挽？用六味回阳饮，加白术、骨脂、肉蔻，兼进硫黄丸，日进三剂。按法不歇，五日之久，病全不减，扶至十日，附术各进两斤，硫黄丸已下九两，始觉气急略平，便转溏粪。再经旬日，进药不辍，方可着枕，便坚溺长，脉稍有力，皮肤始露绉纹，旋以归脾汤，吞八味丸，再经月余，始克起死而回生也。
       归脾汤 方见卷二虚寒门误表亡阳。
       八味丸 方见卷二虚寒门首案。
       六味回阳饮 方见卷二内伤门寒热如疟。
       脾虚肺壅
       汪廷选秋间患疟，发表后叠进附桂理中汤，已获小安，惟疟邪未曾全止，急求止截。余晓以养正邪自除之义，竟私取截疟膏药贴背，疟邪虽止，渐加浮肿腹胀，玉茎肿亮，状似鱼泡，咳嗽气促，呻吟不已。视形容面色舌苔脉象，俱属大虚，拟以火土伤败，与术附姜桂。按服数日，色脉如原，茎肿尤甚，改进五皮饮，重加苡仁、桑皮与服，俾得溺倍于常，茎肿乃消。此症原是脾肺两脏，气化不行，水壅经络，泛溢皮肤，徒然益火燠土，与皮肤无涉，故诸症自若，而茎囊原为聚水之地，故肿尤甚，水溢皮肤，以皮行皮之义，故肿乃消。可见医贵圆通，不可执一也。
       五皮饮
       五加皮 地骨皮 桑白皮 大腹皮 生姜皮
       肾虚水泛
       陈敬斋先生，年逾八十，身体坚强，声音洪亮，耄年尚御女不辍。旧冬曾举一子，其先天禀赋之厚可知，迩值春升，面足带浮，语言不利，惟眠食犹安。诸郎君，各延一医调治，咸称脾肾之虚，理中肾气诸方，叠投益甚，渐加气促不能着枕，遂谓高年重症，无药可治。停药数日而病益进，托友转请于余。余至扶诊，脉颇浮大，遍身肿，而面部尤甚，语言壅塞，涎唾自流。予想从来肿症，未闻有言謇流涎之例，言謇流涎，惟中风有之。奈何肿症亦有之乎？默思《内经》病机篇云：有病肾风者，面跗庞然，壅害于言，缘邪之所凑，其气必虚。大凡水病多有由于肾虚者，况高年禀赋虽厚，而下元已衰，或加房劳惊恐，俱伤肾气。值此春升，风木司令，下虚不纳，肾液奔腾升越于表，适逢风袭中于廉泉（舌根下两旁穴），故面跗庞然，而兼壅害于言也。处以归杞、附桂、白芍，抑风而制肾水，微加辛防、独活，用之流利经络，稍开鬼门以逐邪。一剂下咽，竟获熟睡，小水倍常；再剂肿消，语言清爽，流涎亦止。可见圣人之法，不可不熟而深求也。
       食停中焦
       聂锦章乃郎八岁，体素坚实，荤腻杂进，以至面浮，腹胀，脚肿，喘促，犹然恃其强盛，惜金勿药。迨至鼻血谵语，便艰溺短，付医施治，屡用连翘、茯苓、枳壳轻套之药，胸前愈紧，胀满愈加，四肢倦怠，奄奄一息，乃延余诊。知为停食中焦，转输未能，以至肺气壅塞。盖脾主运行，肺主治节，二脏俱病，势非轻渺，奈何医者病重药轻，全无相涉。今五实全具，非下不除，于是以小承气汤，推荡脏腑壅塞，加以疏肺泻热之药，数剂始消。后因误食索面，胀满复作，喘促仍加，与木香槟榔丸，数服即清，随以六君子汤加草果、枳壳，调理而愈。
       附方
       熟军 厚朴 枳实（三味名小承汤） 苏子 芥子 杏仁 黄芩 栀仁 莱菔子
       木香槟榔丸
       木香 槟榔 青皮 陈皮 枳壳 黄柏 黄连 莪术 山棱 大黄 丑牛 香附 芒硝