得心集医案-卷二-痿证门

       肺热叶焦
       黄守基，年二十岁，客汉阳，当秋寒热咳嗽，足跗浮肿。延疡科医治，误用敷药，足大指溃烂沥沥，又误用燥血药，煎熬津液，勉强收功。渐至足不能移，肌肤益削，已成瘫痪，历医不瘳，皆以不痛为不治。次年六月，买舟归里，求治于余。两人抬出诊视，余视其形羸发脱，脉象细数，腿股大肉已尽，脚垂纵缓废弛。因思经云：大筋软短，小筋弛长为痿。又曰：阳明虚则宗筋失润，不能束骨而利机关，法当端取阳明。且起自秋间，寒热咳嗽，肺失清肃，误进燥药，津液枯焦，此燥气焚金，当以肺热叶焦则生痿躄论治。盖痿者枯萎之象，非滋血液，何以得生？惟胃为生血之源，又为金之母，故曰治痿独取阳明也。况寒暑交迁，又值燥金用事，宜清金润燥，佐以甘淡益胃之药。于是以二地、二冬、石斛、薏苡、梨汁、蔗汁之属，日进大剂，按治十日，饮食稍加，改进虎潜丸，加黄芪，白术、薏苡、桑枝、茅根，补助阳明。自秋至腊，按日不歇，仅得肌肉稍充，筋骨稍束，尚未能开步，次年继进前药百日，至夏乃愈，计治一载，始获全功。
       虎潜丸
       黄柏 知母 地黄 虎胫 龟板 锁阳 当归 牛膝 白芍 陈皮 羊肉
       火烁金伤
       何国开乃媳，得足痛病，医谓为血虚生风，凡疏风养血之药，自春至夏，任服无间。迨至七月燥金用事，足不能移，形体羸瘦，又加痰饮呕逆不已，此火烁金伤，兼之阳明失节，以致机关不利。与丹溪大补阴丸及虎潜合法，重加石斛桑叶汁，三十剂全愈。
       大补阴丸
       黄柏 知母 地黄 龟板 猪脊髓 蜜丸
       风火内淫
       傅妪四肢疼痛，不能运动，医进驱风燥湿、清火补血之剂，烦热大作，汗出淋漓，耳聋口燥，胸紧气促，四体不知痛痒。前医仍认为筋骨之病，投附子、草乌、秦艽、独活、牛膝、木瓜等药，愈治愈笃。延予商治，乃翁问曰：服药两月，愈见沉重，果是何症？余曰：此症原由形体肥盛，素多痰火，痰火盛于内，而召风以入，风入空窍，痰火随之，共入经络，初犹不觉，迨至机关不利，而痰火与风，聚结一家矣。书曰：肺主周身之气，虽痰火风杂并为病，无不关乎肺脏，正《内经》所谓肺热叶焦，则生痿躄是也。夫风药多燥，岂非助热而加其痿躄乎？《内经》云：风淫于内，治以甘寒。夫甘寒清火，人所共知，而熄风谁能深信？不知风走空窍，原由火召，非甘寒厚味，监督其间，不能填塞其隙。开方服二剂，潮热减半，汗止，大便艰，却无痞满，尚属枯焦，未敢议下。更方又服二剂，潮热蠲除，人事始清，但时言痛楚，非病进也，盖经脉流通之佳兆耳。复立第三方，服至五剂，手足运动，再服五剂，形骸如常。人皆渭奇，实非奇也。后七月余访友至高姓，治一妇，悉同此症，但初起多服芪术龙眼等药，筋加短缩，与以前第三方，每剂加倍，半月而愈。可知医贵洞悉病情，运巧思以制方，毋按图以索骥，斯得之耳。
       初方歌
       风淫于内，痰火倒颠，肺叶热焦，发为痿偏。医用辛燥，病益迍邅，古哲立法，泽枯为先。药与病埒，庶几其痊，毋具滞腻，休使油煎。香蔬茶饭，苦茗相兼，从兹调摄，永保天年。
       第一方 桂枝 白芍 槟榔 薄荷 黄芩 石膏 麦冬 芥子 甘遂 竹沥 寒水石
       第二方 生地 丹皮 白芍 薄荷 枇杷叶 矾石 牙皂 石膏 芒硝 薏苡仁 胆南星 竹沥
       第三方 生地 石斛 萎蕤 麦冬 薏苡仁 天冬 石膏 地骨皮 黑芝麻 竹沥 蔗汁
       表里风热
       江妪下元素虚，今秋四肢十指肿痛，手足不能运动，有时右边肿甚，即右边痛加，似恶寒，或微热，舌苔灰白，二便略通，面色枯黑，口不作渴。有以血虚为治者，有以风湿为治者，有以痰饮为治者，竟无一效。卧床贴席，转侧维艰。其兄光裕，来寓请诊，脉得弦紧而数，时劲于指，认定为表里风热之症。踌躇良久，乃得其方。病者蹙额问曰：贱躯可活否？曰：三日之内即安。与防风通圣散，每日连进二剂，一剂而大便通，肿消肢软，二剂连泄黑粪两次，遍体得汗，痛止身轻。次早下榻向家人云：昨服药后，懵懂一日，至晚汗出始清，今晨周身轻快，但许久未经盥面。方取水间，乍闻余至，即出房诊脉。惟步履尚艰，犹须扶持，舌苔变黄，颇思饮茶。仍令原方再进一剂，复泄二次，下午速求止泄之药，余于原方中除硝黄，加葛根，服之泄止渴住，安睡进食，其病如失。病者急求补养之药，令买白皮梨，每日啜四五枚，十日外，更取熟早米煮稀粥，调养两旬，诸症悉痊。后其兄光裕来寓问曰：舍妹之病，几致废弛，先生一视，预限三日成功，果符所言，必有奥秘，可得闻乎？余曰：令妹之症，必先有饮食之热，后受外入之风，因其体虚不先伤卫，所以不病身热拘急，而直入于营，发为筋挛肿痛，与身中向有之热凝聚经络。夫风无定所，走注疼痛，或左或右，流注关节，风入既久，郁而成热，未经解散，久之必入于胃。夫阳明胃者，主束骨而利机关，阳明既病，机关不利，手足岂能运动？恶寒发热者，表邪之征也。舌苔灰白者，伏热之验也。合推此症，是上中下三焦表里俱实，有非轻剂所能疗者。又风邪散漫，非仅苦寒可以直劫。兼之下元素虚，即用重剂，又恐其放逸，更当以固护驾驭其间。由是观之，发表攻里之外，尤当寓一补字于中。然余自幼从不肯用错杂之方，追思古人表里门中成方，而得防风通圣散，此盖刘氏河间所制，虽非为此症而设，然与用旨默合，是以借之取效。方中麻黄荆防等药，能逐在表之风热，从皮毛而出；石膏硝黄等药，能驱在里之风热，从二便而出；风热深入于营，有归芎引表之药而入于营；风热淫聚于中，有术芍引里之药而入于中；而芎归术芍，又赖以扶持正气，使上中下表里之邪，悉从上中下表里而出。虽经络空隙之所，尽皆驱逐，何致久羁迁延！兼之汗不伤表，下不伤里，非比世俗补泻杂投之治，余是以知效，可计日而获耳。至病人药后而大便得通者，人皆知其攻里之验。其自云：药后懵懂一日，汗后始清者，人尚不得其解。夫懵懂者，冒闷之谓，乃身中作汗使然。譬之天欲雨，必地气蒸上为云，云升于天，雨施于地，而天地清矣。所以冒闷发汗者，发表之验也。至泄多而方仍不变，全不虑其虚者，此时补剂难投，只于原方除硝黄，以防身中在表之气，因咸寒而坠下，而加葛根升提，使身中清气上升，自然泄止渴住矣。以后不再制方者，以病虽至重，而表里未伤，只身中风热既久，津液必然受灼，故但以梨汁粥饮灌溉之，饮食消息之。此余自始至终，毫不紊乱如此。夫秘理深奥，化裁生心，本难言喻，今因吾兄愿闻奥秘一言，特一一剖之。光裕曰：医理真玄，治法果奥，请为立案。因详记之。后双某之子，亦患是疾，未费深思，按法而愈。此与前治傅妪一案大同，但病变稍异，故治法略殊，学者当合观之。
       防风通圣散河间
       防风 荆芥 连翘 麻黄 薄荷 川芎 当归 白芍 白术 山栀 大黄 芒硝 黄芩 石膏 桔梗 甘草 滑石 姜 枣
       阳强足痿（二条）
       吴新祺冲年困于酒色，阳道强而不痿，股胫痿而不坚，呻吟床褥，百治不效。籍居崇邑，就治于余。余谓此症，始则阳胜阴伤，金被火炼，今则矫阳独升，真阴欲尽。所进苦寒固谬，而温补尤非所宜。记古降心火益肾水法，惟三才封髓丹，于此最合，按方大剂令服。喜胃气尚强，每日纳药二碗，服至六十剂，两症始痊。因忆向治龚生，初起便血，渐至两足痿弱，不能稍移，服归芪参术，其血愈下，其足愈软，买舟由抚来湾，就治于余。两脉细劲，面黑耳聋，余曰：肝血大伤，肾水浆竭也。然从来补阴之药，难期速效，疏与虎潜作汤，令服百剂，许以病根可拔。殊伊服至五十剂，脚可趋步，便血已除，吝费停药。逾年肠红复来，乃将前方再服，稍愈又停，以致便血不息，竟至不起。惜哉，世之剖腹藏珠者，可以为鉴。
       虎潜丸 方见前本门肺叶热焦。
       三才封髓丹《拔萃》
       天冬 地黄 人参 黄柏 砂仁 甘草颠沛三载，百治不效。盖未悉《内经》有筋膜干则筋急而挛，发为筋痿之例。余诊脉，左数右涩，知为肝气太过，脾阴不及，直以加味逍
       逍遥散《局方》 柴胡 当归 白芍 茯苓 甘草 薄荷 煨姜或加丹皮、山栀
       六味地黄丸
       地黄 山药 丹皮 泽泻 山茱萸 茯苓
       阳缩不伸（二条）
       陈春初，乃郎将婚，服补养丸剂半月，反致两足无力，阳痿不举。医谓当用大补，加附子、鹿茸，服之无算，渐至两足难移，玉茎尽缩。诊得肾脉独大，右尺尤甚，与滋肾丸一斤，服至一半，阳事已举，药毕，步履如旧，此孤阳不生之义也。
       滋肾丸
       黄柏 知母 肉桂 蜜丸
       黄钦三，病发时，浑身洒淅麻痹，腹痛，囊胀，茎缩。一时灯火姜附乱投，得少安，其后屡发，更医数手，无非前法。盖医者总以阴症为治，而病者刻以缩阳为虑，紧持玉茎，诚恐缩完。诊得弦紧异常，目红唇燥，余知其误，以宽言慰之，令急服左金丸，合温胆汤，数剂顿安。后以一派养血济阴、镇心潜阳之药，调理而健。同道不解其故，余曰：吾人身中，惟色胆最大。肾家之强，均由胆家之旺，请鉴诸好色之流，有逾垣乘隙、高深不畏之胆，夤夜私奔、神鬼无惧之胆，而后能遂其欲。是凡潜踪入房，其胆家之火必先燃，而肾家之火乃盛。当其欲火初起，但制之以恐惧，其阳必顷刻而痿，岂非肾强由胆旺之验乎？故肝为阴脏，缘胆藏于中，相火内寄，其体虽柔，其用实刚。其性也，主动主升，其气也，彻上彻下，脏腑表里，为寒为热，身中内外，或现或隐，高自顶巅，深至血海，变幻莫测，病害最多。至其脉络阴器，尤喜疏泄。兹诊钦兄脉盛筋强，目红唇燥，乃肝胆俱旺，血燥不荣，且常有遗泄一病，明明肝火激动精关，诸医不察其遗泄之故，只想汇聚涩精补阳之药，岂非炽火涸血之弊乎？夫火愈炽，血必愈涸，血愈涸，火必愈炽，由是筋脉失滋，遂成结束，乃筋疝之象，非真缩也。加以惊恐，不缩亦缩矣。吾以宽言慰之，释其惊恐之缩，继以苦药清之。解其筋脉之结。补之以气，补肝即是补胆，养之以润，养肾便可养肝。吾临斯症，实非偶然，法参乙癸同乡之义。推观好色之原，丝毫不爽，所以获效。较诸阴症缩阳面青脉静，肢冷息微者，不大相径庭乎？
       左金丸
       黄连（六两） 吴萸（一两） 水丸温胆汤 方见卷一伤寒门误治传经。
       答门人问足弛治法
       门人问曰：曾视一症，病后足膝痿弱，其机关骨节，俱如平人，惟软不能举，难以行立，所进皆气血两补，加疏风之药，本古人治风先治血，血行风自灭之旨。然调治一载，绝无效验，意疑药力不及，更进十全大补加鹿茸，服数十剂，病亦如故，岂药犹未及乎？抑尚有说乎？答曰：焉得无说！夫血非气不行，气非血不化，凡血中无气，则为纵缓废弛，气中无血，则不能静，不能静，则不能舒矣。故筋缓者，当责其无气，筋急者，当责其无血，今子所论，乃软弱不举之症，是为纵缓废弛之疾，与血无与，但当偏益其气。所进十全大补，乃气血平补之药，犹是气不胜血，所以不能取效。法当四君子加黄芪附桂，可收全功。如法治之果愈。