得心集医案-卷二-虚寒门

       寒毒中脏
       汤胜参傍山而居，其地甚小，以农为业，时值暑月，其家腹痛呕吐，老幼相似，已亡数口，病之传染，沿门合境，而邻族中死者病者，更复不少。其戚友以为天灾流行，不相探问，近地诸医，咸远迹不至。及胜参自病，医巫交错，身已将危，始托友求治于余。至其村，满目凄凉，览其病，舌红口渴，目泛神昏。因问初起若何？其家哭云：起先腹痛呕吐，身热肢厥。余曰：此阴毒也，服何药而至此？乃将前医之方递出，悉柴胡、香茹、芩连之属。余曰：是矣。不待诊脉，先取药至，疏以附子理中汤，随进附子理中丸。于是汤丸互进，昼夜不辍，次早复视，其浊阴驳劣之逆，赖以潜消。但微阳复返之象，尚属游移，遍身小泡攒发，肤腠溱溱自汗，濈濈发热，脉来浮大，舌赤无津，转方以八味地黄汤，加黄芪五味，大剂缓进。昼夜再周，方得起坐思食，肤泡渐退，遍身复发小硬疖，肤无空隙，乃阴浊之毒，内伏而外出也，仍与八味小剂频服。于是合村颠连之家，悉求治于余。初起者，多腹痛，呕恶，发热恶寒之候，给以藿香正气散，加附桂温中而通阳；有阴寒极甚，而格药不入者，与之白通汤，加猪胆汁，引导而通阳；有阴寒入于血脉，厥逆无汗者，投以当归四逆汤，加附子、吴萸，温经而通阳。种种治法，随症而施。匝月以来，虽皆安好，然愈而复发，病风尚炽，细揣必有其故。因忆临治以来，各家之茶，皆混浊不清，初意以为不洁，久而疑之，因令取冷水一碗，视之其色混浊，尝之其气冷劣，而味苦硬，因叹曰：此地毒也，岂天灾乎！即问水从何出，众曰：屋后山下有土井一孔，历有年矣。亲往视之，满井混浊，余曰：毒也。试问时值六月，本当清泉澄映，况一向酷暑未雨，若非地毒，此水安得混耶？众皆醒悟，咸谓从无混水，今若此，或者山上旧冬所葬新冢之碍乎？嗟嗟，乡愚，昔清今浊，显然不识，其斯地之数乎？盖六月天时，阴气在下，人身阴气在内，再逢山脉之变，阴毒侵脏，酿成种种寒症。急令他处掘地取水，并制管仲、甘草、雄黄、黄土，各用斤许，煎汤一斛，与之皆啜。更经半月，病风遂息。由此观之，凡为医者，水土不可不辨。其乡人议建祠立位以报，因捐资维艰，有志未逮焉。
       附：上案方成，有二三同道来寓索览，览毕，问曰：如斯治病，用心苦矣。但胜参之病，子视其舌红口渴，目泛神昏，人多认为阳毒，何能直指为阴毒，而又敢急进附子干姜乎？答曰：大凡治病，必当始终审察，看书尤宜上下留心。盖此症全因误治而致，非病势之自然也。余初望之际，亦尚骇疑，不得不以问字继之。据述初起腹痛呕吐，身热肢厥，则厥之来也，不为不暴矣。经曰：暴病非阳。其厥为阴厥，已无疑义，况前医既误认其症，肆进苦寒攻散，重竭其阳，逼其虚阳外越，故舌红口渴，目泛神昏，势将立竭，不得不以大剂姜附，急挽残阳而驱阴浊，舍此安从治哉？今诸君仅观俚案，明言显语，漫不加察，其何以得经文之妙意乎？又问曰：子辨症敏捷，足征渊源有自，肯与传欤？答曰：自古伤寒诸书，原有内外深浅伤中之别，岂无传乎？要知此症初起，原属内伤直中之例，故厥之来也暴；若外感伤寒传变之症，乃热深厥深，热微厥微，其厥之来也必渐。此阴厥阳厥，最紧关头，务在揣摩有素，庶危迫之顷，一问了然。余于斯道，虽上古经典疑关，达微通元之功，自知未足，而阴阳二义，以静而求，颇为得心。同道曰：适来观案，既得治病之要，复得辨症之诀，更知博古静求之功，请录之以质来者。
       记读《景岳全书》，有刮痧新按云：向予荆人，年及四句，于八月终，初寒之时，偶因暴而后，中阴寒沙毒之气，忽于二鼓时，上为呕恶，下为胸腹搅痛，势不可当。时值暮夜，药饵不及，因以盐汤探吐之，痛不为减，遂连吐数次，其气愈升，其痛愈剧，因而上塞咽喉，甚至声不能出，水药毫不可入，危在顷刻间矣。余忽忆幼时，曾得秘传刮痧法，乃择一光滑细磁碗，别用热汤一盅，入香油一二匙，却将碗口蘸油汤内，令其暖而且滑，乃两手覆执其碗，于病者背心，轻轻向下刮之，以渐加重。碗干而寒，则再浸再刮。良久，觉胸中胀滞渐有下行之意，稍见宽舒，始能出声。顷之，腹中大响，遂大泻如倾，其痛遂减，幸而得活。泻后得睡一饭顷，复通身瘙痒之极，随发出疙瘩风饼如钱大者不计其数，至四鼓而退。愈后，细穷其义，盖以五脏之系，咸附于背，故向下刮之，则邪气亦随而降。凡毒气上行则逆，下行则顺，改逆为顺，所以得愈。虽近有两臂刮痧之法，亦能治痛，然毒深病急者，非治背不可也。至若风饼疙瘩之由，正以寒毒之气充塞表里，经脏俱闭，故致危剧。令其脏毒既解，然后经气得行，而表里俱散也。可见寒邪外感之毒，凡脏气未调，则表亦不解，表邪未散，则脏必不和，此其表里相关，义自如此。故治分缓急，权衡在人矣。愚窃思寒毒中脏，脏为里，所以里气不达，外受之邪，表亦不散，非温经通脉，鲜克有济，足与是案互相发明，故特录出以公诸世。（男澍谨识）
       附子理中汤
       附子 干姜 人参 白术 甘草
       四逆汤
       附子 干姜 甘草（冷服）
       白通汤
       附子 干姜 葱白（或加人尿猪胆汁）
       当归四逆汤
       当归 桂枝 芍药 细辛 甘草 通草
       大枣或加吴萸生姜，以上皆仲景方
       藿香正气散（《局方》）
       藿香 白芷 茯苓 橘皮 厚朴 白术 紫苏 半夏 桔梗 大腹皮 甘草 姜枣
       八味地黄汤
       熟地 山药 茯苓 泽泻 山茱萸 丹皮 附子 肉桂
       内寒外热
       胡生考成，夜半潮热，头脑晕痛，脉来浮数，舌心带燥，似表有热邪。然其平时面色失华，声音不扬，知为中虚之体，不敢清散，姑以六君去术加金钗与之。是夜潮热愈炽，口出谵语，次早再诊，脉仍浮数，目赤舌刺，汗出透衣，开目谵语，昏不知人，小水赤色，大便不通，种种见症，颇似实热。但潮热虽重，尚可覆被，舌虽干刺，不喜冷水，与粥一杯，便如虎嗜，再啜发呕。参诸平时声色，而又发自半夜，知其表虽热，而里实寒，若果阳明实热，见此症候，便扬手掷足，安得覆被昏睡耶？又安得渴不消水，啜粥辄呕耶？昔喻嘉言，有谓热邪既盛，真阳复虚，此是真阳既虚，而热邪复盛耳。授以益元汤，原方中姜、附、参、草、艾叶、葱白，回阳补虚，合乎甘温能除大热之旨。浮火之泛，有黄连折之；阴气下竭，有知母滋之。且二味苦寒，更藉以制姜附之猛烈，庶于口干舌刺之症，服之坦然无碍。若夫大汗伤津，有麦冬、五味，生精敛液，仍以姜枣和谐营卫，更入童便冷服者，犹恐格阳之症，拒药不入，合乎热因寒用。其始则同，其终则异。统而言之，究归清补之药耳。一剂诸疑悉减，再剂热退身凉。但愈后难健，调理之药，大剂养荣汤，叠服数十剂，始获如原，盖由少年禀赋不足故耳。
       益元汤《活人》
       附子 艾叶 干姜 麦冬 五味 知母 黄连 人参 甘草 姜枣 童便 葱白（冷服）
       误表戴阳（二条）
       陈怡太年老体弱，辛苦劳力之人，得伤风小病，头身作痛，发热畏寒。医者不以劳力伤风之例施治，乃以败毒散二服，遂变大汗如雨，舌干如刺，满面赤色，神志昏惑。问其小便不利，大解不通，俨似极热之症，余固知为误治所致。老年阴气既衰，误汗愈涸，故舌刺口渴，而泉源既竭，二便必变，诊脉洪大，按之寂然，虽无急疾之象，然恐误表戴阳于面，元气随汗立散。意欲行真武坐镇之法，但津液内竭，难受辛温之亢味；将欲与生脉救阴之意，而甘酸之药，其何以回垂绝之元阳？继思独阳不生，盖阳无阴，则孤阳失所，而飞越戴出矣。必得扶阳之药，而兼济阴可也，处古益元汤，回阳生阴。药一下咽，果获熟睡，舌刺少减。再剂，热退身凉，汗收食进，与理阴煎，数服而康。
       理阴煎
       熟地 黑姜 当归 炙草
       许晴霁室人，患伤风咳嗽，诸医投以疏风清肺之药，渐至潮热口渴，尚不知误，更以柴葛、知母、花粉之属进之，遂变面红目赤，舌刺无津，渴汗齐来，谵语无次。余临其帷，视之骇布，固知其阳已戴于上也，而前医本所素信，忽忽复至，惘惘一视，尚谓传经热症，急取雪水服之。盖仅知其上热，而不知其下寒也；知其脉洪，而不知其大空也。因令煎龙眼汤斤许，遂疏八味丸合生脉散，是晚进药不辍，次早复视，俾无根飞越孤阳，才得退藏于穴，复追进附桂理阴煎，数十剂全愈。
       八味散 方见前本门首案。
       生脉散
       人参 麦冬 五味
       误表亡阳（二条）
       陈南圃先生，由京归里，舟泊许湾，忽觉浑身麻痹，自服灵宝如意丸，得稍安。日西，浑身大热，谵语无伦，昏夜邀视，见其面色如妆朱红，热势沸腾，脉虽鼓指，重按全无，上身躁扰，下半僵冷，知为肾气素虚，真阳浮越肌表。恐其战汗不止，藩篱洞开，势必飞越而亡，宜用表里先后救援之法，因处大剂真武汤与之，坐镇北方，以安肾气。饮毕，复预煎黄芪二两，附子二两，五味、龙骨、牡蛎各五钱，沉香、肉桂各一钱，此畜鱼置介之法，以救既散之阳。后药方煎，人事已清，亥刻果然浑身战栗，魄汗不止，叉手冒心。即将预煎之药，亟为啜尽，俾得战止汗收。盖未绝之阳，先已安堵，而既散之阳，复以驷追，千金之身，救援有数，诚非偶然，重服养荣汤而健。
       真武汤
       附子 白术 茯苓 白芍 生姜
       人参养荣汤
       人参 白术 黄芪 甘草 陈皮 桂心 地黄 五味 茯苓 远志 白芍 当归 姜 枣
       陈甫三内人，洒淅恶寒，倏忽潮热，时值夏初，疫症流行。余诊其脉，缓大而空，舌白苔滑。又询其素有肠风便血，经不及期，且外虽肥盛，内实不足。察脉审症，知中气大虚，病从饮食劳倦中来，乃外耗于卫，内夺于营之症。与东垣益气汤，托里散邪之法，畏不敢服。更医谓是疫邪初起，当服达原饮，服后大热谵语，又见大便不通，更与大柴胡汤，连进二剂，症变热炽躁扰，张目不眠，谵语发狂，且甚有力。医见其表里皆热，更疏白虎合承气一方。甫三素与余契，药虽煎成，疑未敢服，就正于余。余视其目红面赤，乱言无伦，及诊脉，下指洪大，按指索然，此五脏空虚，血气离守之验。是日午刻以人参养荣汤，武火急煎，药才下咽，时忽咬齿，两手撮空。余甚怵惕，盖昆仑飞焰，挽救弗及，旁怨莫解，但审症既真，自当极力处治。时方申刻，又将原方四倍，加入附子二两，入釜急煎，逾时服毕，谵语未息，而发狂少止，似寐非寐。与粥一杯，大呕稠痰，其色青碧，是又不得不先救胃阳。戌刻复煎附桂理中一剂，药未下咽，寒战咬牙，肉��筋惕，此假热一去，真寒便生之应也。只恐油汗一出，脉阳立越，幸药已备，亟与进服。亥刻果汗厥齐来，又与理中一剂，遂得安眠，片刻汗收肢温，复与粥饮不呕，差喜阴阳两交，胃气稍苏，余亦安睡。次早视之，阳已不戴，脉亦有根。然昏迷困惫，犹言见鬼，目尚赤，口尚干，此阴火未熄，虚阳未返，津液未生，神魂未敛，以归脾汤吞八味丸，数日喜获生全。但口苦少寐，与归脾汤，加山栀、丹皮，大便已闭十五日，至此始得一通。盖胃气素虚，仓廪空乏，经血不荣之故，更与十全大补汤，服半月方健。愈后，窃自笑昔吴又可先生治温疫热邪内盛，一日三变，急症急攻之条，数日之法，一日行之。余今治虚寒真阳外越，一日三变，有急症急补之验，亦数日之法，一日行之。症治不同，用意则一，学者当于读书之余，亟将阴阳真假之辨，逆从反正之法，殚力追寻，极穷其奥。日常闭目凝神，讨求至理，有如悬镜当空，妖魔悉显，庶几胸有定见，不为假症所惑，于以扶危拯溺，救世之慈航也。
       八味丸 方见前虚寒门（首案）。
       归脾汤
       人参 白术 茯神 枣仁 黄芪 当归 远志 木香 甘草 龙眼 姜 枣十全大补汤 方见卷一伤寒门同病异治。人参养荣汤 方见前本门误表亡阳。
       误表气脱（二条）
       陈祥光，老年劳力感寒，医者不究其内伤色脉，拘定潮热咳嗽，日与外感之药，极力疏散，乃至气急神昏，烦冤莫耐。与之以水，可饮一杯，与之以食，仅尝一口，问其头痛，则云头痛，问其胸紧，便云胸紧，此气脱神昏，与热盛神昏者迥然不同。余察其形羸色晦，粘涎满口，二便如常，按脉冲指，忽散如汤沸腾，知为虚阳上攻脱绝之候。急与大剂附桂理阴煎，吞黑锡丸数钱，得安卧，重服前药而健。
       附：后其乃媳小产后，感冒寒热咳嗽，余视其面白唇燥，脉来虚大，其热忽有忽无，此产后血虚感寒，与补中益气加熟地、姜炭。其家咸议恐补住寒邪瘀血，更医进发表一剂，即变气促大汗。复延余治，更见其面红目赤，耳聋谵语，脉来如汤沸腾，此阴虚阳越，势在险笃。疏与八味地黄，重附子加五味，嘱其急服，尚可挽回。岂知复疑不决，且嫌言过激烈，旋延一医相商，妄称热入血室，竞用四物柴胡一剂，大汗发痉而逝，岂非下井压石者耶？呜呼，病家固不识病，又不识医，医者产后药禁不明，兼症不考，两者俱昧，每致伤生，悲哉！
       附桂理阴煎
       附子 肉桂 地黄 干姜 当归 甘草
       黑锡丸
       附子 葫巴 沉香 固脂 小茴 木香 肉桂 黑铅 肉蔻霜 金铃子 阳起石 硫黄