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文章导读:皇汉医学-阳明病篇-调胃承气汤之注释 |
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤以攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
本条前半,已述于芍药甘草汤条,兹就后半说明之。「若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤」三句,宜接续于「以复其阳」句之下可解。其意因误用桂枝汤而生变证,即四肢厥冷,烦躁吐逆,与甘草干姜汤,复于阳证后,若生内热,胃气不调和而谵语者,谓可与少量之本方也。
发汗后,恶寒者,虚故也。但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
和久田氏曰:「发汗后,表证解而恶寒者,因汗亡津液,精气虚而恶寒也。若消息移时,则不治而自愈矣(求真按:『仲景曰:“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草汤主之。”由此观之,则发汗后恶寒者,必非消息移时而自愈也』)。不恶寒,但发热者,为胃内实热之候也。凡发热恶寒者,表证也;往来寒热者,里证也(求真按:『里』字之上脱『半表半』三字)。今汗后有热,内实也(求真按:『此由太阳病直转入于阳明也』),然汗后津液外出,而有此内实之候者,因不可轻易攻也(求真按:『不可轻易攻者,不可轻易攻以大承气汤也』),用此方以润燥缓急,通利大便,调和胃中之气,即可愈矣。若不愈,真为内实证,可与大承气。因含以后治法,故曰与调胃承气汤也。」
太阳病未解,阴阳俱停(求真按「停」,恐「微」字为是。)必先振栗,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
汪氏曰:「『脉微』二字当活看,此非微弱之微,乃邪滞脉道,细伏之义也。邪滞于经(求真:『按经者,表也』),则表气不得条达,故阳脉微也。邪滞于府(求真按:『胃肠之谓也)』,则里气不能通畅,故阴脉微也。先汗出而解者,仲景无方,《千金》云宜桂枝汤。」
《伤寒类方》曰:「《脉经》无『停』字,疑是沉滞不起,即下『微』字之义。寸为阳,尺为阴,微字因上『停』字之意,与微弱不同,若系微弱,则不当复行汗下故也。」
求真按:「太阳病,当未解时,寸尺二脉俱微者,必恶寒战栗。虽有汗出而解之机,然惟寸脉微者,由发表剂先汗出而后解也。仅尺脉微者,由下剂先泻下而后汗出解也。若欲由此下剂解者,宜用调胃承气汤也。是以本条为辨汗下之不同,吃紧之要语,故不可不注意之。」
伤寒,十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》)
【注】
和久田氏曰:「谵语,为有内热之候。凡内热实者,法以汤药下之。若以丸药下之,仅去水气,而热气不退也。凡自下利者,脉当有微厥状,今脉调和而下利,知非自然之下利,是以丸药下之,非其治法,致胃气不和也。厥脉,按之初来大,渐渐小,更来渐大,是脉不调和也。脉不厥而下利,为脉证相反,故知非自然之下利,虽有此下利,仍为内热实也,法当以汤药下之。然今在错治后,故宜泻其实而兼调胃气,以调胃承气汤主之。若未下而谵语,大便硬者,为小承气汤证也。」
太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时,自极吐下者,可与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡证,以呕,故知极吐下也。(《伤寒论》)
求真按:「『以呕』,恐『以溏』之误,参照下记山田氏说。」
【注】
和久田氏曰:「太阳病,过经十余日,而致柴胡证之胸满,心下温温欲吐,而胸中痛,大便当硬者反溏,腹微满,郁郁微烦者,非病之自然也。先此自服他药,因极吐下,而气逆未调和,吐后药气未尽,温温欲吐,下后药气未尽而便溏,且柴胡之满,当胸满。今腹满微烦,明为吐下后胃气未调和,可与调胃承气汤也。是以此证可知为调胃承气之腹候矣。不极吐下者,非调胃承气证,因是此方可知名调胃之意矣。但欲呕,前之温温也。胸中痛微溏者,非柴胡证。以呕,故知极吐下也,此文为注文误入正文也。」
山田正珍曰:「温温,读『愠愠』。…以呕,当作『以溏』,应上文之反溏也。过经者,谓表解也,言太阳病,表证已罢十余日,心下愠愠欲吐,胸中痛,大便不溏者,此为邪传少阳,小柴胡汤证也。今其人大便当不溏而反溏,郁郁微烦者,知医先于此时极吐下。极吐下者,必用瓜蒂、巴豆之类,因而伤动肠胃而致下利也。然此下利,是毒药未解,非虚寒之下利也,又非太阳病外证未除而数下之,遂致虚寒之下利,故与调胃承气汤以和其胃则愈。若不尔者,谓非因极吐下而有此证时,虽有似于柴胡证虚寒之溏、虚寒之腹满、虚寒之烦,然非实热也,其脉当微弱代结,…不可与调胃承气汤,宜以理中、四逆辈温之。若但欲呕,胸中痛,大便微溏者,似于柴胡证而非柴胡汤证,以其大便溏,故知极吐下也,又知其非柴胡证矣。」
求真按:「此二说,虽不无少异,其实一也,宜相互参看,以解仲景意。」
阳明病,不吐,不下,心烦者,可与调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
和久田氏曰:「不吐者,用吐剂而不吐也。不下者,用下剂而不下也。而心烦者,不拘于前后(求真按:『不拘于前后者,不拘在前后两者之意也』),与调胃承气汤以和胃气,则可吐者自吐,可下者自能下利,而免急迫也。此心烦,由于急迫。…此方有甘草以缓急迫,故能治之。」
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。(《伤寒论》)
【注】
钱潢曰:「蒸蒸发热者,犹釜甑蒸物,热气蒸腾,自内达外,为气蒸湿润之状,非若翕翕发热之在皮肤也。」
程应旄曰:「此即大便已硬之征,故云属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法之内而从中治(求真按:『中治者,从大、小承气中间之治法也』),以其日未深也。」
和久田氏曰:「属胃者,及于内实也。然发汗不解,若未蒸蒸发热至于潮热者,不可谓胃实之正证(求真按:『胃实之正证,大承气汤证也』),故曰『属』。此亦因发汗后无余证,故以调胃承气为主治,而非误治也。」
求真按:「自发太阳病经过三日许,用发表剂发汗,病犹不解,蒸蒸发热者,因自太阳病而转属于阳明,即以本方为主治也。」
伤寒,吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
和久田氏曰:「吐后,腹满宜消,反胀满者,知胃气未和,与此方也。」
山田正珍曰:「伤寒行吐方后,诸证皆去,唯胃中不和,其腹胀满者,药毒遗害也,宜调胃承气汤解毒以和胃。」
大便不通,胃气不和者,宜调胃承气汤。(《伤寒论》)
【注】
大便不通,胃气不和,皆由于病毒之急迫,宜与本方除病毒缓急迫也。
调胃承气汤方
大黄6.4克,甘草、芒硝各3.2克。
煎法用法同大承气汤。
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