国务院发文：建五个监管机制，事关所有基层医生

据了解，距离文件发布前十余天，国务院总理主持召开国务院常务会议，审议通过该《意见》。

有业内人士认为，此次《意见》审议通过并出台，表明政府对于医疗保障基金使用的规范化、透明化管理的重视程度进一步提高。另外，对于整个医疗行业将产生积极的推动作用。

另外，今年5月1日施行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》明确，将由省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。从国家队主导到本省医保局直接牵头，检查频次和力度或将更多、更大，此次《意见》也再次明确各级医保局职责。

需要关注的是，《意见》在医保监管环节中，重点提到五个常态化监管项目、五个监管机制，明确成体系地推进基金监管工作。

五个监管项目，全部常态化

五个常态化监管包括：飞行检查常态化、专项整治常态化、日常监管常态化、智能监控常态化、社会监督常态化。

其中，除了“日常监管常态化”中提到要推进研究制定医保基金使用日常监管办法，出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南外，其余四项常态化均已陆续出台详细的相关文件。和此前文件相比，《意见》提出哪些新要求？

1.飞行检查常态化

《意见》提出，要建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。

实际上，去年国家医保局发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，这是国家医保局开展飞行检查近五年以来，第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求，包括飞检的检查对象、检查内容、人员组成、组织实施等，追溯过去两年半的两定医药机构医保基金使用违法违规行为，效果显著。

此次国务院正式发文，还强调要及时汇总建立飞行检查发现问题清单，为强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。至此，2023年医保飞检检查工作方案或将提上日程。

2. 专项整治常态化

今年4月底，国家医保局联合四部门印发了《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，针对打击骗保整治工作提出了多项举措，包括重点整治骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域；重点药品、耗材；虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

在此基础上，《意见》要求强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服务价格和医保支付政策并建立健全相关机制。

3. 日常监管常态化

关于日常监管，《意见》提出三个要求：

一是，出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。

二是，合理制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

三是，强化医保经办支付环节费用审核，落实日常核查全覆盖。

4. 智能监控常态化

目前，我国已经有成熟运用智能监控、大数据等现代信息技术的医保监管经验。据国家医疗保障局局长胡静林透露，2022年，我国通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。

对此，《意见》强调，还要创新监管方式，加快医保基金智能监控知识库、规则库建设和应用，加强动态维护升级，不断提升智能监控效能。实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析，通过大数据分析锁定医保基金使用违法违规行为，发现欺诈骗保行为规律，有针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

就在5月15日，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。“两库”解决了各地自建智能监控规则权威性和实用性不足的问题，促进智能审核和监控在医保基金监管工作中发挥作用。

5. 社会监督常态化

共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不仅仅关系到医保局、医疗机构，也是每一个公民的职责。

自2018年起，国家医保局会同财政部联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》开始，我国就建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。2022年11月，前述暂行办法的配套文件《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》发布，全面构建了包括社会监督在内的立体式基金监管体系。

为了进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，《意见》提出，要继续完善社会监督，健全医保基金举报投诉机制，落实举报奖励制度，持续开展典型案例曝光，强化警示震慑，调动全社会参与基金监管的积极性。

五个监管机制：建立抽查复查、倒查追责机制

由于医疗领域相对封闭、专业性强、利益诱惑较大，医保监管难度很大。据国家医保局、中纪委等官方曝光，医疗机构骗保主要集中体现在以下几方面：

一是各类欺诈骗保行为呈现出利益主体多、涉及范围广、骗保手法多等特性，而且不同行为主体实施的欺诈骗保行为方式不同，从而导致医保基金监管存在“发现难、认定难”等问题。

二是，骗保方式由显性转向隐性，骗保形式也在经历从个体到团伙，再到医患合谋、联合骗保的演变过程，并呈现出跨地区、电子化特点。

面对如今的现状，国家医保局相关负责人也表示，“要清醒地看到，当前医保基金监管的形势依然严峻，欺诈骗保仍然呈高发态势。”

为破解监管难题，必须要健全完善制度机制！对此，《意见》提出五项要求：

五个监管机制

1. 建立抽查复查、倒查追责工作制度，对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行为，依法从严从重查处，同时做好协议处理与行政处罚的有效衔接。

2. 加强多部门协同，对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

3. 推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

4. 各级医保行政部门要将异地就医作为飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

5. 对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，国家医保局可采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。